Передняя крестообразная связка ( ПКС ) — одна из пары крестообразных связок (вторая — задняя крестообразная связка ) в колене человека . Эти две связки также называют «крестообразными» связками, так как они расположены крестообразно. В коленном суставе четвероногих (аналог коленного) исходя из его анатомического положения его еще называют краниальной крестообразной связкой . [1] Термин «крестообразный» переводится как крест. Это название подходит, потому что ПКС пересекает заднюю крестообразную связку, образуя букву «Х». Он состоит из прочного волокнистого материала и помогает контролировать чрезмерные движения. Это осуществляется путем ограничения подвижности сустава. Передняя крестообразная связка — одна из четырех основных связок коленного сустава, обеспечивающая 85% удерживающей силы при смещении большеберцовой кости вперед при сгибании колена на 30 и 90°. [2] ПКС является наиболее травмируемой связкой из четырех, расположенных в колене.
ПКС начинается глубоко внутри вырезки дистального отдела бедренной кости . Его проксимальные волокна расходятся веером вдоль медиальной стенки латерального мыщелка бедренной кости . [3] Два пучка ПКС — переднемедиальный и заднелатеральный, названные в зависимости от того, где пучки вставляются в плато большеберцовой кости. [4] [5] Плато большеберцовой кости является критической областью нагрузки на верхнюю оконечность большеберцовой кости . ПКС прикрепляется перед межмыщелковым возвышением большеберцовой кости, где она сливается с передним рогом медиального мениска .
Цель ACL — противостоять движениям переднего перемещения большеберцовой кости и внутренней ротации большеберцовой кости; это важно для обеспечения вращательной устойчивости. [6] Эта функция предотвращает передний подвывих большеберцовой кости латеральных и медиальных большеберцово-бедренных суставов, что важно для феномена поворотного смещения . [6] ПКС имеет механорецепторы , которые обнаруживают изменения направления движения, положения коленного сустава, а также изменения ускорения, скорости и напряжения. [7] Ключевым фактором нестабильности после травм передней крестообразной связки является изменение нервно-мышечной функции, вторичное по отношению к уменьшению соматосенсорной информации. [7] У спортсменов, занимающихся видами спорта, включающими резку, прыжки и быстрое замедление, колено должно быть стабильным в конечном разгибании, что представляет собой механизм винтового замыкания . [7]
Разрыв передней крестообразной связки является одной из наиболее распространенных травм колена: в США ежегодно происходит более 100 000 разрывов. [8] Большинство разрывов передней крестообразной связки являются результатом бесконтактного механизма, например, внезапного изменения направления, вызывающего вращение колена внутрь. Когда колено вращается внутрь, на крестообразную связку оказывается дополнительная нагрузка, поскольку бедренная кость и большеберцовая кость, которые представляют собой две кости, сочленяющиеся вместе, образуя коленный сустав, движутся в противоположных направлениях, вызывая разрыв крестообразной связки. Большинству спортсменов требуется реконструктивная операция на передней крестообразной связки, при которой разорванная или разорванная крестообразная связка полностью удаляется и заменяется куском сухожилия или ткани связки пациента ( аутотрансплантат ) или донора ( аллотрансплантат ). [9] Консервативное лечение дает плохие результаты при повреждении ПКС, поскольку ПКС не способна образовывать фиброзный сгусток, поскольку получает большую часть питательных веществ из синовиальной жидкости; это смывает репаративные клетки, затрудняя образование фиброзной ткани. Двумя наиболее распространенными источниками ткани являются связка надколенника и сухожилие подколенных сухожилий. [10] Часто используется связка надколенника, поскольку на каждом конце трансплантата извлекаются костные пробки, что помогает интегрировать трансплантат в костные туннели во время реконструкции. [11] Операция является артроскопической, то есть через небольшой хирургический разрез вводится крошечная камера. [9] Камера отправляет видео на большой монитор, чтобы хирург мог видеть любые повреждения связок. В случае аутотрансплантата хирург делает разрез большего размера, чтобы получить необходимую ткань. В случае аллотрансплантата, при котором используется донорский материал, в этом нет необходимости, поскольку никакая ткань не берется непосредственно из собственного тела пациента. [12] Хирург просверливает отверстие, образующее туннели большеберцовой кости и туннели бедренной кости, позволяя провести новый трансплантат передней крестообразной связки пациента. [12] После того, как трансплантат протянут через костные туннели, в туннели большеберцовой и бедренной костей вводятся два винта. [12] Время восстановления обычно составляет от одного до двух лет, но иногда и дольше, в зависимости от того, выбрал ли пациент аутотрансплантат или аллотрансплантат. Примерно через неделю после получения травмы спортсмен обычно обманывается тем фактом, что он ходит нормально и не чувствует сильной боли. [12] Это опасно, поскольку некоторые спортсмены начинают возобновлять некоторые виды своей деятельности, например, бег трусцой, неправильное движение или поворот которого может привести к повреждению костей, поскольку трансплантат не полностью интегрируется в костные туннели. Травмированные спортсмены должны понимать важность каждого этапа травмы передней крестообразной связки, чтобы избежать осложнений и обеспечить правильное восстановление.
Реконструкция ПКС является наиболее распространенным методом лечения разрыва ПКС, но это не единственный метод лечения, доступный для отдельных лиц. Некоторые могут счесть более полезным пройти программу консервативной реабилитации. Лица, которые собираются продолжать физическую активность, включающую в себя резку и повороты, а также лица, которые больше не участвуют в этих конкретных действиях, являются кандидатами на неоперативный путь. [13] При сравнении оперативных и неоперативных подходов к разрыву передней крестообразной связки было отмечено мало различий между хирургическими и нехирургическими группами, при этом пациенты не сообщили о существенных различиях в отношении функции коленного сустава или мышечной силы. [ нужна цитата ]
Основные цели, которых следует достичь во время реабилитации (реабилитации) разрыва передней крестообразной связки, — это восстановить достаточную функциональную стабильность, максимизировать полную мышечную силу и снизить риск повторного повреждения. [ нужна цитация ] Обычно консервативное лечение включает три фазы: острая фаза, фаза нервно-мышечной тренировки и фаза возвращения к спорту. Во время острой фазы реабилитация фокусируется на острых симптомах, которые возникают сразу после травмы и вызывают ухудшение состояния. Использование лечебных упражнений и соответствующих терапевтических методов имеет решающее значение на этом этапе, чтобы помочь в восстановлении нарушений, вызванных травмой. Фаза нервно-мышечной тренировки используется, чтобы сосредоточиться на том, чтобы пациент полностью восстановил силу как в нижних конечностях, так и в основных мышцах. Эта фаза начинается, когда пациент восстанавливает полный диапазон движений, отсутствие выпота и достаточную силу нижних конечностей. На этом этапе пациент завершает расширенные балансовые, проприоцептивные , сердечно-сосудистые и нервно-мышечные вмешательства. [13] На заключительной фазе возвращения к спорту пациент сосредотачивается на спортивных занятиях и ловкости. На этом этапе рекомендуется использовать функциональный корсет, чтобы обеспечить устойчивость во время поворотов и резания. [13]
Операция на передней крестообразной связке – сложная операция, требующая опыта в области ортопедической и спортивной медицины . При обсуждении операции следует учитывать множество факторов, в том числе уровень соревнований спортсмена, возраст, предыдущую травму колена, другие полученные травмы, положение ног и выбор трансплантата. Обычно возможны четыре типа трансплантата: костно-сухожильно-надколенник-костный трансплантат, сухожилия полусухожильной мышцы и тонкой мышцы (сухожилие четвероного подколенного сухожилия), сухожилие четырехглавой мышцы бедра и аллотрансплантат. [14] Хотя были проведены обширные исследования того, какие трансплантаты являются лучшими, хирург обычно выбирает тот тип трансплантата, который ему или ей наиболее удобен. Если реабилитировать правильно, реконструкция должна продлиться долго. Фактически, 92,9% пациентов довольны выбором трансплантата. [14]
Предварительная реабилитация стала неотъемлемой частью процесса реконструкции ПКС. Это означает, что перед операцией пациент выполняет упражнения, чтобы сохранить такие факторы, как диапазон движений и сила. На основании теста с прыжком на одной ноге и самооценки, предварительный этап улучшил функциональность; эти эффекты сохранялись в течение 12 недель после операции. [15]
Послеоперационная реабилитация имеет важное значение для восстановления после реконструкции. Обычно пациенту требуется от 6 до 12 месяцев, чтобы вернуться к жизни, какой она была до травмы. [16] Реабилитацию можно разделить на защиту трансплантата, улучшение диапазона движений, уменьшение отека и восстановление мышечного контроля. [16] На каждом этапе предусмотрены различные упражнения в зависимости от потребностей пациентов. Например, пока заживает связка, сустав пациента не следует использовать для полной нагрузки, но пациенту следует укрепить квадрицепсы и подколенные сухожилия, выполняя квадрицепсы и упражнения на перенос веса. Второй этап потребует полной нагрузки и коррекции модели походки, поэтому такие упражнения, как укрепление корпуса и упражнения на баланс, будут уместны. На третьем этапе пациент начинает бегать и может заниматься водными тренировками, чтобы снизить нагрузку на суставы и кардиореспираторную выносливость. Четвертая фаза включает в себя многоплоскостные движения, что позволяет улучшить беговую программу и начать упражнения на ловкость и плиометрику . Наконец, пятая фаза фокусируется на движениях, связанных со спортом или жизнью, в зависимости от пациента. [16]
В обзоре двух медицинских исследований, опубликованном Los Angeles Times в 2010 году , обсуждалась целесообразность реконструкции передней крестообразной связки. Одно исследование показало, что дети до 14 лет, перенесшие реконструкцию передней крестообразной связки, чувствовали себя лучше после ранней операции, чем те, кто перенес отсроченную операцию. Однако у взрослых в возрасте от 18 до 35 лет у пациентов, перенесших раннюю операцию с последующей реабилитацией, дела обстояли не лучше, чем у тех, кто прошел реабилитационную терапию и более позднюю операцию. [17]
Первый отчет был посвящен детям и срокам реконструкции крестообразной связки. Травмы передней крестообразной связки у детей представляют собой сложную задачу, поскольку у детей имеются открытые зоны роста в нижней части бедренной или бедренной кости и в верхней части большеберцовой кости или голени. Реконструкция передней крестообразной связки обычно пересекает пластинки роста, создавая теоретический риск повреждения зоны роста, задержки роста ног или роста ноги под необычным углом. [18]
Второе исследование, как отмечается, было сосредоточено на взрослых. Не было обнаружено существенных статистических различий в работоспособности и болевых ощущениях у пациентов, получивших раннюю реконструкцию передней крестообразной связки, по сравнению с теми, кто получал физиотерапию с возможностью более позднего хирургического вмешательства. Это предполагает, что многие пациенты без нестабильности, деформации или потери подвижности после курса реабилитации могут быть вылечены консервативным путем, но результаты ограничивались двумя годами и не включали пациентов, которые были серьезными спортсменами. [17] Пациенты, занимающиеся видами спорта, требующими значительных порезов, поворотов, скручиваний или быстрого ускорения или замедления, могут быть не в состоянии участвовать в этих видах деятельности без реконструкции передней крестообразной связки. [19]
Различия в риске между исходами у мужчин и женщин можно объяснить сочетанием множества факторов, включая анатомические, гормональные, генетические, позиционные, нервно-мышечные и факторы окружающей среды. [20] Размер передней крестообразной связки часто является наиболее заметным отличием. В исследованиях изучаются длина, площадь поперечного сечения и объем ACL. Для изучения этих факторов исследователи используют трупы и размещение in vivo , и большинство исследований подтверждают, что у женщин передние крестообразные связки меньшего размера. Другие факторы, которые могут способствовать более высокому риску разрыва ПКС у женщин, включают вес и рост пациента, размер и глубину межмыщелковой вырезки, диаметр ПКС, величину наклона большеберцовой кости, объем большеберцовых отростков, выпуклость. латеральных суставных поверхностей большеберцовой кости и вогнутость медиального плато большеберцовой кости. [21] Хотя больше всего говорят об анатомических факторах, внешние факторы, в том числе динамические модели движений, могут быть наиболее важным фактором риска, когда речь идет о травме передней крестообразной связки. [22]
