Крылатая лопатка ( scapula alata ) — это заболевание скелета , при котором лопатка выступает из спины человека в ненормальном положении.
В редких случаях это может привести к ограничению функциональной активности в верхней конечности , к которой она прилегает. Это может повлиять на способность человека поднимать, тянуть и толкать тяжелые предметы. В некоторых серьезных случаях может быть затруднена способность выполнять повседневные действия, такие как смена одежды и мытье волос.
Название этого состояния происходит от его внешнего вида, крыловидного сходства, из-за того, что медиальный край лопатки торчит прямо из спины. Было замечено, что крыловидная лопатка нарушает лопаточно-плечевой ритм , способствуя уменьшению сгибания и отведения верхней конечности, а также потере силы и являясь источником значительной боли. [1] Крылатая лопатка считается нормальной позой у маленьких детей, но не у детей старшего возраста и взрослых.
Тяжесть и внешний вид крылатой лопатки различаются у разных людей, а также у пораженных мышц и/или нервов. [2] [3] Боль наблюдается не в каждом случае. В исследовании 13 человек с фацио-лопапуло-плечевой мышечной дистрофией (FSHD) никто из них не жаловался на боль. Однако утомляемость была общей характеристикой, и все отметили, что у них были ограничения в повседневной деятельности. [3]
В большинстве случаев крыловидной лопатки повреждение передней зубчатой мышцы вызывает деформацию спины. Передняя зубчатая мышца крепится к медиальной передней поверхности лопатки ( т. е. она крепится на стороне, ближайшей к позвоночнику, и проходит вдоль стороны лопатки, которая обращена к грудной клетке ) и обычно прикрепляет лопатку к грудной клетке . Когда передняя зубчатая мышца сокращается, происходит вращение вверх, отведение и слабое поднятие лопатки, что позволяет поднять руку над головой. [4] Длинный грудной нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу; поэтому повреждение или ущемление этого нерва может привести к ослаблению или параличу мышцы. [5] Если это происходит, лопатка может соскользнуть с грудной клетки, придавая ей крыловидный вид в верхней части спины. Эта характеристика может быть особенно заметна, когда пострадавший человек толкает, преодолевая сопротивление. У человека также может быть ограничена способность поднимать руку над головой.
При FSHD крыловидная лопатка обнаруживается во время сокращения плечевого сустава . При этом движении плечевой сустав атипично и одновременно отводится, а лопатка вращается внутрь. [3]
Крыловидность лопатки делится на две категории: медиальную и латеральную, в зависимости от направления крыла. [6]
Медиальное крыло встречается чаще и вызывается параличом передней зубчатой мышцы . [1] Обычно это происходит из-за повреждения (т. е. поражения ) длинного грудного нерва . [1] [7] Этот нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу, которая расположена сбоку грудной клетки и тянет лопатку вперед. Паралич передней зубчатой мышцы — это дисфункция, характерная для травматического , нетравматического и идиопатического повреждения длинного грудного нерва. [1]
Вторая категория — боковое крыловидное искривление, вызванное повреждением спинномозгового добавочного нерва . Тяжелая атрофия трапециевидной мышцы наблюдается при случайном повреждении спинномозгового добавочного нерва во время биопсии лимфатического узла шеи. Существует множество способов, которыми длинный грудной нерв может получить травматическое повреждение. К ним относятся, помимо прочего, тупая травма (например, удар по шее или плечу, внезапное опускание плечевого пояса, необычное скручивание шеи и плеча), повторяющиеся движения (как наблюдается при занятиях спортом, таких как поднятие тяжестей или виды спорта, включающие метание), чрезмерное сжатие плечевой области ремнями (см. паралич рюкзака ) и различные виды бытовых действий (например, садоводство, копание, мытье машины, длительное отведение рук во время сна, подпирание головы для чтения и т. д.). Иногда другие структуры в организме, такие как воспаленная и увеличенная подклювовидная или подлопаточная сумка, давят на нерв. Клинические методы лечения также могут привести к повреждению длинного грудного нерва ( ятрогения в результате сильных манипуляций, мастэктомии с иссечением подмышечных узлов , хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса , после общей анестезии по различным клиническим причинам, а также электрошок и т. д.) [1] .
Нетравматическое повреждение длинного грудного нерва включает, помимо прочего, такие причины, как вирусные заболевания (например, грипп , тонзиллит - бронхит , полиомиелит ), аллергические реакции на лекарства, передозировка лекарств, токсическое воздействие (например, гербициды , столбняк ), радикулопатия C7 и коарктация аорты . [1]
Вторично параличу передней зубчатой мышцы крыловидная лопатка также может быть вызвана параличом трапециевидной и ромбовидной мышц, вовлекающим добавочный нерв и дорсальный лопаточный нерв соответственно. [1]
Хотя наиболее распространенной причиной крылатой лопатки является паралич передней зубчатой мышцы, реже паралич трапециевидной и ромбовидной мышц, существуют и другие обстоятельства, которые вызывают это заболевание. К таким случаям относятся прямые повреждения лопаточно-грудных мышц (т. е. трапециевидной и ромбовидной мышц) и структурные аномалии (например, патология вращательной манжеты , нестабильность плеча и т. д.). [1] [8]
В дополнение к анамнезу и осмотру , рекомендуется выполнить проекционную рентгенографию шеи, груди, плеч и грудного входа, чтобы исключить структурные аномалии, такие как неправильно сросшиеся переломы или переломы по типу зеленой ветки . [1] Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) показаны редко, но могут быть полезны для исключения определенных диагнозов при подозрении, таких как травма, связанная с нейрофиброматозом , расстройство межпозвоночных дисков , радикулопатия и опухоли . [1]
Существует множество классификаций крыловидной лопатки, а также несколько вариантов лечения. Силовые тренировки, особенно передней зубчатой мышцы , могут быть рекомендованы, поскольку эта мышца отвечает за удержание медиальной лопатки близко к грудной клетке. В более тяжелых случаях может помочь физиотерапия, укрепляющая соответствующие мышцы. Физиотерапия представляет собой варианты лечения, если есть слабость мышц плечевого сустава , но если мышцы не сокращаются клинически и симптомы продолжают оставаться тяжелыми в течение более 3–6 месяцев, следующим выбором может быть операция. [9] [10]
Физиотерапия для крылатой лопатки обычно включает упражнения, направленные на укрепление передней зубчатой мышцы. Упражнение отжимание плюс (PUP) является одним из наиболее часто назначаемых для укрепления передней зубчатой мышцы. Отжимание плюс обычно выполняется либо в положении отжимания, либо у стены, либо с опусканием на пол. Полное вытягивание лопатки (плюс) добавляется после полного разгибания локтя в конце обычного упражнения отжимания. Было показано, что фаза плюс во время упражнения PUP вызывает самую высокую среднюю электромиографическую (ЭМГ) активность передней зубчатой мышцы по сравнению с другими упражнениями, активирующими СА и замкнутыми кинетической цепью. [11]
Хирургические варианты включают невролиз ( хордотомию ) и перенос межреберного нерва, если причиной крыловидности является повреждение нерва. При крыловидности лопатки, не поддающейся восстановлению нерва, вариантом является перенос сухожилия . Перенос большой грудной мышцы может быть выполнен при изолированном параличе передней зубчатой мышцы, а процедура Эдена-Ланге может быть выполнена при изолированном параличе трапециевидной мышцы. Когда перенос сухожилия невозможен, например, в случае мышечной дистрофии или множественных мышечных дефицитов, оставшиеся варианты включают скапулоторакальное сращение (также известное как скапулодез), которое вызывает костное сращение между лопаткой и грудной клеткой, и скапулоторакальную фиксацию без артродеза (скапулопексия). [3] [10] Несмотря на то, что лопаточно-грудное сращение, как было показано, имеет успешные результаты, осложнения наблюдались у более чем 40% из 130 пациентов, наблюдавшихся Кордом и др. [12]
Крылатая лопатка из-за паралича передней зубчатой мышцы встречается редко. В одном отчете (Fardin et al.) было зафиксировано 15 случаев из 7000 пациентов, наблюдавшихся в электромиографической лаборатории. В другом отчете (Overpeck and Ghormley) был зафиксирован только один случай из 38 500 пациентов, наблюдавшихся в клинике Майо . В еще одном отчете (Remak) было диагностировано три случая паралича передней зубчатой мышцы на протяжении серии из 12 000 неврологических обследований. [1]