Ламинотомия — это ортопедическая нейрохирургическая процедура, при которой удаляется часть пластинки дуги позвонка для снижения давления в позвоночном канале . [1] Ламинотомия менее инвазивна, чем традиционные методы хирургии позвоночника , такие как ламинэктомия , поскольку она оставляет больше связок и мышц, прикрепленных к остистому отростку, нетронутыми, и требует удаления меньшего количества кости из позвонка . [1] В результате ламинотомия обычно имеет более короткое время восстановления и приводит к меньшему количеству послеоперационных осложнений. Тем не менее, во время или после процедуры могут возникнуть возможные риски, такие как инфекция , гематомы и разрывы твердой мозговой оболочки . [2] Ламинотомия обычно выполняется для лечения стеноза поясничного отдела позвоночника и грыжи межпозвоночных дисков . [2] МРТ и КТ часто используются до и после операции, чтобы определить, была ли процедура успешной. [2]
Спинной мозг находится в костной полой трубке, называемой позвоночным столбом . [3] Позвоночник состоит из множества кольцеобразных костей, называемых позвонками (множественное число: позвонки), и простирается от черепа до крестца . Каждый позвонок имеет отверстие в центре, называемое позвоночным отверстием, через которое проходит спинной мозг . [3]
Пластинки (единственное число: lamina) являются анатомическими структурами первостепенной важности при ламинотомии. Пластинки являются частью позвоночной дуги , которая представляет собой область кости на задней стороне каждого позвонка, которая образует защитное покрытие для задней стороны спинного мозга. [3]
Дуга позвонка состоит из нескольких анатомических особенностей в дополнение к пластинкам, которые необходимо учитывать при выполнении ламинотомии. В центре дуги позвонка находится костный выступ, называемый остистым отростком . [3] Остистый отросток расположен на задней или задней стороне позвонка и служит точкой прикрепления для связок и мышц , которые поддерживают и стабилизируют позвоночный столб . [3] Каждый позвонок имеет два боковых костных выступа, называемых поперечными отростками , которые расположены по обе стороны от дуги позвонка. Поперечные отростки соприкасаются с ребрами и служат точками прикрепления для мышц и связок, которые стабилизируют позвоночный столб. [3] Пластинка — это сегмент кости, который соединяет остистый отросток с поперечным отростком. Каждый позвонок имеет две пластинки , по одной с каждой стороны остистого отростка. [3]
,_uses_an_operating_microscope.jpg/1280px-thumbnail.jpg)
Различные типы ламинотомии определяются типом инструмента, используемого для визуализации процедуры, позвонком, на котором выполняется процедура, и тем, оперируются ли обе пластинки позвонка или только одна.G [4]
Распространенные типы ламинотомии:
Эти классификации ламинотомий можно объединить, чтобы сформировать наиболее описательное название для процедуры. Например, эндоскопическая односторонняя поясничная ламинотомия — это удаление кости только из одной пластинки поясничного позвонка с помощью эндоскопа. [1]
Процедура ламинотомии остается в значительной степени одинаковой независимо от используемого инструмента или уровня оперируемых позвонков . Ламинотомия требует общей или спинальной анестезии и часто требует пребывания в больнице после процедуры, хотя продолжительность пребывания зависит от физического состояния человека и причины, по которой он хочет провести ламинотомию. [1] [2] Ламинотомия занимает около 70–85 минут в зависимости от типа используемой процедуры. [1] Односторонняя ламинотомия обычно требует меньше времени, поскольку кость удаляется только из одной пластинки, тогда как двусторонняя ламинотомия обычно занимает больше времени, поскольку кость удаляется из обеих пластинок. Уровень позвонков, на которых выполняется ламинотомия, и используемый инструмент не приводят к существенным различиям в продолжительности процедуры. [1] Как односторонняя, так и двусторонняя ламинотомия выполняются за более короткий период времени по сравнению с обычной ламинэктомией, которая в среднем занимает более 100 минут. [1]
Во время ламинотомии пациент лежит на животе спиной к врачу. [1] Первоначальный разрез делается посередине спины, обнажая позвонки, на которых будет выполняться ламинотомия. [1] При этой процедуре остистый отросток и связки позвоночника остаются нетронутыми, но мышцы, прилегающие к позвоночнику, известные как параспинальные мышцы (пример: остистая мышца ), должны быть отделены от остистого отростка и дуги позвонка . [1] При односторонней ламинотомии эти мышцы отделяются только с той стороны, на которой выполняется ламинотомия. При двусторонней ламинотомии эти мышцы должны быть удалены с обеих сторон позвонков. [1] Связки, соединяющие пластинки верхних и нижних позвонков, известные как желтая связка, часто удаляются или ремоделируются в ходе этой процедуры, чтобы компенсировать небольшое количество потерянной костной ткани. [2] Используя микроскоп или эндоскоп для визуального контроля процедуры, небольшое хирургическое сверло используется для удаления части кости из одной или обеих пластин позвонков. [1] Ламинотомия может быть выполнена на нескольких позвонках во время одной операции; это известно как многоуровневая ламинотомия. [1]
Немного иная, но часто используемая процедура ламинотомии — это односторонняя ламинотомия для двусторонней спинальной декомпрессии. [4] Эта минимально инвазивная процедура часто используется для лечения пациентов с чрезмерным давлением в позвоночнике , которое необходимо снять. [4] При этой процедуре те же самые спинномозговые связки остаются нетронутыми, а параспинальные мышцы все равно должны быть отсоединены. [5] Односторонняя ламинотомия выполняется на одной пластинке позвонка. [5] Это удаление кости из одной пластинки обеспечивает отверстие в позвоночный канал. Используя микроскоп или эндоскоп для визуализации процедуры, хирургические инструменты вводятся через это отверстие в позвоночный канал . Затем хирургические инструменты проводятся под остистым отростком и через позвоночный канал, чтобы достичь другой пластинки на противоположной стороне позвонка для выполнения второй ламинотомии. [5] Разрез для этой процедуры меньше, поскольку врачам нужен доступ только к одной пластинке позвонка, но при этом они могут выполнить двустороннюю ламинотомию — удалить кость из обеих пластинок одного позвонка. [5] Односторонняя ламинотомия с двусторонней процедурой спинальной декомпрессии была разработана почти 20 лет назад и является распространенным успешным хирургическим лечением поясничного спинального стеноза . [4]
Обычно ламинотомия используется для снятия давления со спинномозгового канала . Избыточное давление в спинномозговом канале приводит к сдавливанию спинномозгового канала и спинномозговых нервов , что может быть очень болезненным и может нарушить двигательный контроль и/или чувствительность. Распространенным заболеванием, вызывающим повышенное давление в спинномозговом канале, является поясничный спинальный стеноз . Поясничный спинальный стеноз формально определяется как уменьшение диаметра длины невральных отверстий , бокового кармана или спинномозгового канала . [1] Стеноз классифицируется как деградирующее заболевание, поскольку он приводит к постепенному сужению канала, что может вызывать боль или потерю функции. [1] Распространенными симптомами поясничного стеноза являются боль, усталость, слабость мышц и онемение. [2] Стеноз может быть вызван старостью или травмой позвоночника и обычно требует КТ или МРТ для диагностики. [2] Выполнение ламинотомии может уменьшить давление в позвоночном канале, вызванное поясничным стенозом, и, следовательно, облегчить симптомы. [1]
Ламинотомия также выполняется для создания окна в позвоночный канал . [2] Ламинотомия часто используется как способ хирургического восстановления грыжи межпозвоночного диска на любом уровне позвоночника (шейном, грудном, поясничном). [1] Грыжа межпозвоночного диска может сдавливать спинномозговые нервы и вызывать сильную боль и нарушение чувствительности. [4] Удаление части пластинки позволяет врачам получить доступ к грыже межпозвоночного диска и восстановить ее. Ламинотомия также может использоваться для лечения интраспинальных поражений, таких как опухоль позвоночника или проблемы с кровеносными сосудами, снабжающими спинной мозг. [4] В любом сценарии, когда необходимо получить доступ к внутренней части позвоночного канала или наблюдается повышение давления в позвоночном канале, ламинотомия может использоваться для лечения расстройства или облегчения симптомов. [1]
Процедура ламинотомии имеет много преимуществ, почему она является предпочтительной операцией на позвоночнике, поскольку она менее инвазивна, чем другие операции на позвоночнике, такие как ламинэктомия или спондилодез. [2] После проведения процедуры ламинотомии у пациентов наблюдается значительное улучшение боли и подвижности. [2] Ламинотомия обычно безопаснее других открытых или инвазивных операций. [2] Эта операция обычно короче других процедур декомпрессии позвоночника, имея среднюю продолжительность 70–85 минут, тогда как другие операции по декомпрессии могут иметь продолжительность от 90 до 109 минут. Ламинотомия обычно более экономически эффективна, чем другие хирургические операции по декомпрессии. В 2007 году было отмечено, что ламинотомия стоила около 10 000 долларов, тогда как другие хирургические процедуры стоили около 24 000 долларов. [2] Меньшие разрезы кожи и рубцы, а также меньшая хирургическая травма также являются преимуществом ламинотомии. [4] При этой процедуре восстановление обычно происходит быстрее, а пребывание в больнице короче, если оно вообще необходимо. [4] Во время операции также есть преимущество в виде минимизации повреждения мышц, связок и костей позвоночника, поскольку более инвазивные операции имеют больший риск их повреждения. [4] Обычно требуется общая анестезия, но послеоперационная нестабильность позвоночника обычно ограничена. [4]
Поскольку эта процедура является хирургической, существует множество осложнений, которые могут возникнуть как во время, так и после операции. Некоторые серьезные осложнения, которые могут возникнуть, включают утечку спинномозговой жидкости , разрывы твердой мозговой оболочки, инфекцию или эпидуральные гематомы . [2] Смерть также является риском; однако она случается только один раз на тысячу операций. [2] Другие потенциальные осложнения — повреждение нервных корешков, которое может привести к травме нерва или параплегии , а также значительная потеря крови, которая приведет к переливанию крови. [2]
Исторически ламинэктомия была основным способом лечения поясничного спинального стеноза. [5] Ламинэктомия является более инвазивным методом, направленным на уменьшение общего количества боли и онемения, связанных со стенозом поясничного отдела позвоночника. [2] Это операция, которая удаляет всю пластинку позвонка, чтобы позволить нервам вокруг этой области функционировать должным образом. [2] Ламинэктомия также часто приводит к более длительному времени восстановления, а также к большему риску послеоперационных осложнений. Обычно при ламинэктомии происходит больше повреждений окружающей мышечной ткани. [5] Поскольку ламинэктомия включает иссечение всей пластинки позвонка, ламинэктомия обычно вызывает большую нестабильность позвоночника, чем ламинотомия. [5] При выборе варианта ламинотомии процедура уменьшает общее количество отсеченных мышц. Поскольку ламинотомия не повреждает остистый отросток и критические связки, при ламинэктомии не наблюдается такой сильной мышечной слабости, боли и поясничной нестабильности. [4] Ламинотомия является относительно новой процедурой по сравнению с ламинэктомией и подразумевает использование менее инвазивных методов с точными инструментами для минимизации риска повреждения тканей. [5]
Для рентгенографической визуализации рентген является наименее эффективным способом сбора информации при наблюдении за пациентом со стенозом поясничного отдела позвоночника. КТ обеспечивает 360-градусный скомпилированный вид позвонков, который является более точным, чем рентген . [ 2]
Поскольку МРТ обеспечивает превосходное изображение кровеносных сосудов и тканей , она признана лучшим типом визуализации для наблюдения за признаками, связанными с поясничной компрессией. Точное измерение диаметра позвоночного канала является особенно важным компонентом при определении тяжести самого стеноза. [2] Высокопрочные 3-Тесла МРТ-аппараты используются из-за расширенных возможностей сосудистой визуализации. Лучшая разрешающая способность позволяет поставщику медицинских услуг проводить более подробные наблюдения. Резкий контраст высокоэффективной МРТ выделяет детали в позвонке, которые имеют решающее значение при обследовании пациента со стенозом поясничного отдела позвоночника, которому может потребоваться ламинотомия. [1] МРТ-сканирование после инвазивной операции используется для оценки качества самой операции, однако соответствующее послеоперационное время, прошедшее до проведения МРТ, является предметом споров. [2]
КТ не является наиболее эффективным методом визуализации при наблюдении за аномалиями поясничного отдела позвоночника, однако она может дополнять МРТ, выявляя определенные дегенеративные процессы. При определении того, будет ли ламинотомия полезна для пациента, поставщик медицинских услуг должен оценить тяжесть возможных аномалий. Из всех потенциальных причин для проведения ламинотомии поясничный спинальный стеноз является главной причиной. КТ используются специально для точного определения сдавленной желтой связки поясничного отдела позвоночника , а также гипертрофии фасеточных суставов , которые являются одними из основных патофизиологических изменений, указывающих на стеноз поясничного отдела позвоночника. [2] Несмотря на то, что КТ может выявить эти соответствующие признаки стеноза поясничного отдела позвоночника, иногда она может давать мутное изображение из-за затенения контраста ткани. Когда это происходит, проводится интратекальное миелографическое контрастирование с КТ для фиксации аномального контраста. КТ также может выявить увеличение площади поперечного сечения позвонков L3 , что в конечном итоге уменьшает площадь поперечного сечения позвоночного канала. [2] По мере увеличения размера позвонков L3 на конский хвост нарастает давление , что обычно вызывает боль в пояснице и нижних конечностях. Сдавление конского хвоста также может быть вызвано стенозом области L4-5. [1] Несмотря на то, что КТ позволяет проводить интенсивное изучение изображений, фиксированный характер процесса сбора изображений сам по себе недостаточен для постановки окончательного диагноза поясничного спинального стеноза. Результат КТ может помочь собрать физиологические доказательства того, что у пациента поясничный спинальный стеноз, и что пациенту потенциально может быть полезна ламинотомия для улучшения качества его или ее жизни. [1]
Помимо статических процессов визуализации, КТ также может использоваться для наблюдения за изменениями характеристик позвоночного канала до и после ламинотомии. Одним из основных признаков поясничного спинального стеноза является утолщение желтой связки, заставляющее ее расширяться в сторону позвоночного канала. [2] При наблюдении за площадью поперечного сечения позвоночного канала человеческого трупа было обнаружено, что площадь уменьшилась из-за утолщения желтой связки. Желтая связка, по-видимому, не изменила динамические изменения размеров спинного мозга. Даже после удаления межпозвоночного диска желтая связка, по-видимому, не была фактором изменения размеров позвоночного канала. [6] Понимая величину роли, которую гипертрофия желтой связки играет в пояснично-крестцовом стенозе, можно точно измерить необходимость инвазивной процедуры на поясничном отделе позвоночника. [ необходима цитата ]
Минимально инвазивные процедуры являются более распространенной альтернативой из-за сниженного риска повреждения значительной мышечной ткани. Разница между инвазивными и минимально инвазивными операциями на позвоночнике заключается в том, что минимально инвазивные процедуры включают в себя ряд небольших разрезов. Минимально инвазивные процедуры могут быть выполнены в любом месте вдоль позвоночника и использовались для лечения различных аномалий. [2] Методика чрескожной фиксации транспедикулярных винтов позволяет проводить процедуру, которая представляет минимальный риск для пациента. Навигация под контролем флюороскопического изображения через эти порталы позволяет хирургам выполнять более эффективные процедуры. Минимально инвазивные процедуры часто обеспечивают гораздо более быстрое время восстановления, чем полностью инвазивные операции, что делает их более привлекательными для пациентов. Ламинэктомия всегда была золотым стандартом при лечении поясничного спинального стеноза, но в последнее время менее инвазивные операции стали более безопасным альтернативным лечением, которое помогает поддерживать послеоперационную структурную целостность позвоночника. [4]
Микрохирургия позвоночника — это минимально инвазивная односторонняя ламинотомия, используемая для коррекции двусторонней компрессии поясничного отдела позвоночника. Микрохирургия позвоночника — это наиболее распространенный и эффективный метод микрохирургической декомпрессии для пациентов с умеренным или тяжелым стенозом позвоночника. [4] Микрохирургия позвоночника выполняется с использованием 3D-визуализации фиксированной области позвоночника с высоким увеличением, что снижает потенциальный риск повреждения архитектуры самого позвоночника.
Эндоскопические операции на позвоночнике могут использоваться для лечения грудных поражений, и, как было доказано, являются гораздо более безопасным вариантом, чем торакотомия . Однако эндоскопическую операцию на позвоночнике можно проводить для лечения других заболеваний позвоночника, таких как грыжа поясничного диска. [4] Время восстановления после этого типа хирургического лечения часто очень быстрое, и пациенты начинают ходить уже через несколько часов после процедуры. [2]
Спондилодез включает в себя сращение двух позвонков вместе с помощью распорки и предназначен для предотвращения движения в этом конкретном сегменте. Обычно вставляются винты , чтобы гарантировать, что распорка удерживается на месте. Наиболее распространенный поясничный спондилодез происходит между L4 и L5. [4] Поясничный спондилодез может быть рекомендован, когда нехирургические варианты лечения тяжелого дегенеративного заболевания межпозвоночных дисков неэффективны. Ламинотомия не будет эффективной в этом случае, поскольку эта процедура касается дегенерированного диска, который необходимо удалить для облегчения определенных симптомов. [2]