Повреждения локтевой коллатеральной связки могут возникать во время определенных видов деятельности, таких как бросок бейсбольного мяча сверху . Острый или хронический разрыв локтевой коллатеральной связки приводит к боли в медиальной части локтя, вальгусной нестабильности и ухудшению качества броска. Существуют как нехирургические, так и хирургические варианты лечения. [1]
Боль вдоль внутренней части локтя является основным симптомом этого состояния. Спортсмены, занимающиеся метанием, сообщают, что чаще всего это происходит во время фазы ускорения броска. Травма часто связана с ощущением резкого «хлопка» в локте, за которым следует боль во время одного броска. [2] Кроме того, отек и синяк локтя, потеря диапазона движения локтя и внезапное снижение скорости броска являются распространенными симптомами травмы UCL. Если травма менее серьезная, боль может облегчиться при полном покое. [3]
UCL стабилизирует локоть от отведения во время броскового движения. Если на UCL происходят интенсивные или повторяющиеся приступы вальгусной нагрузки, может возникнуть травма. Повреждение UCL распространено среди бейсбольных питчеров и метателей копья, поскольку бросковые движения похожи. Врачи считают, что повторяющиеся движения, особенно броски в бейсболе, вызывают травмы UCL. Кроме того, врачи заявили, что если подросток бросает более 85 бросков в течение 8 месяцев или более в год или бросает в состоянии истощения, у подростка значительно повышается риск травмы UCL. [4]
Игроки в американский футбол , ракеточные виды спорта , хоккей на льду и водное поло также проходили лечение от повреждения UCL. [5] [6] Определенные движения над головой, такие как те, которые происходят во время подачи в бейсболе , подачи в теннисе или удара в волейболе, увеличивают риск травмы UCL. [7] Во время фазы взвода при подаче плечо горизонтально отводится, вращается наружу, а локоть согнут. В этом положении на UCL возникает небольшое напряжение, но оно увеличивается, когда плечо еще больше вращается наружу при броске. Чем больше напряжение, тем больше растягивается UCL, вызывая деформацию . Во время броска над головой вальгусное напряжение на медиальном локте возникает во время подъема руки и ускорения. Начало вальгусного напряжения происходит в конце фазы подъема руки. В переходный момент от подъема руки к ускорению руки плечо энергично вращается внутрь, предплечье находится в почти полной супинации, а локоть сгибается от 90° до приблизительно 125°. От позднего подъема до высвобождения шара локоть быстро разгибается от приблизительно 125° до 25° при высвобождении шара. [8] Это вызывает экстремальное вальгусное напряжение и растягивающую деформацию UCL.
Травмы UCL могут быть результатом плохой механики броска, чрезмерного использования, высокой скорости броска и броска определенных типов мячей, таких как крученые мячи . [ требуется ссылка ] Плохая механика вместе с частым повторением этих движений над головой может вызвать раздражение, микроразрывы или разрывы UCL. Дисфункция кинетической цепи из-за плохой силы нижних конечностей, силы корпуса и стабильности может быть связана с травмами UCL, а также с капсулярной жесткостью при дефиците внутренней ротации плечевого сустава (GIRD) и лопаточной дискинезией . [9] [10] Травмы UCL у бейсболистов редко возникают из-за одноразовых травматических событий. Скорее, они чаще возникают из-за небольших хронических напряжений и разрывов, накапливающихся с течением времени. [ требуется ссылка ]
Локтевая коллатеральная связка (UCL, также известная как медиальная коллатеральная связка) расположена на медиальной стороне локтя . Комплекс UCL состоит из трех связок : передней косой, задней косой и поперечной. [11] Передняя косая связка (AOL) прикрепляется от нижней поверхности медиального надмыщелка к медиальной локтевой поверхности немного ниже венечного отростка . [12] Это самая прочная из трех секций в пределах UCL. AOL действует как основное ограничение против вальгусного напряжения в локте во время сгибания и разгибания. Задняя косая связка берет начало в медиальном надмыщелке и вставляется вдоль средней части медиальной полулунной вырезки . [11] Она обеспечивает большую устойчивость против вальгусного напряжения, когда локоть согнут, а не разогнут. Поперечная связка соединяется с нижним медиальным венечным отростком локтевой кости и медиальным кончиком локтевого отростка. [11] Поскольку она соединена с той же костью, а не через локтевой сустав, поперечная связка не вносит вклад в стабильность сустава.
В большинстве случаев врач диагностирует повреждение локтевой коллатеральной связки, используя историю болезни пациента и физическое обследование, которое включает в себя вальгусный стресс- тест. Вальгусный стресс-тест проводится на обеих руках, и положительный тест указывает на боль в пораженной руке, которая отсутствует на непораженной стороне. [13] [14] Врачи часто используют методы визуализации, такие как ультразвук , рентген и магнитно-резонансная томография или артроскопическая хирургия , чтобы помочь в постановке правильного диагноза. [ необходима цитата ]
Медленное и хроническое ухудшение состояния локтевой коллатеральной связки может быть вызвано повторяющимся напряжением, действующим на локтевую кость . Сначала боль может быть терпимой, а затем может усилиться до такой степени, что это может привести к прекращению карьеры спортсмена. Повторяющееся напряжение, оказываемое на локтевую кость, вызывает микроразрывы в связке, что со временем приводит к потере структурной целостности. [15]
Острый разрыв встречается реже по сравнению с травмой, вызванной медленным ухудшением состояния. Острый разрыв происходит при столкновениях, когда локоть находится в сгибании , например, в борцовском поединке или захвате в футболе. Локтевая коллатеральная связка распределяет более пятидесяти процентов медиальной поддержки локтя. [16] [17] Это может привести к травме UCL или вывиху локтя, вызывающему серьезное повреждение локтевого и лучелоктевого суставов.
Травмы UCL могут потребовать или не потребовать хирургического вмешательства. Нехирургическое лечение в первую очередь будет сосредоточено на укреплении локтевого сустава для восстановления силы и стабильности. [18] Сначала курс RICE (покой, лед, компрессия, возвышение) обычно сочетается с НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), чтобы помочь облегчить боль и отек. Когда отек спадает, могут быть назначены индивидуальные упражнения или физиотерапия для укрепления мышц вокруг локтевого сустава, чтобы компенсировать разрыв в UCL. [18] Они могут включать сгибание бицепсов (без сопротивления и с сопротивлением), пронацию и супинацию предплечья и упражнения на укрепление хвата, выполняемые с низким сопротивлением и умеренными повторениями не более трех раз в неделю. [19] Такие упражнения, как упражнения на активный диапазон движений запястья, такие как разгибание и сгибание, а также движения на силу хвата, могут нарастить крошечные мышцы вокруг UCL. [20]
Хирургическое лечение может помочь восстановить способность выполнять бросковые движения сверху, которые чаще всего связаны с травмами UCL. Реконструктивная операция, обычно известная как операция Томми Джона , была впервые выполнена доктором Фрэнком Джобом в 1974 году и с тех пор несколько раз модифицировалась. [21] [22] Операция включает аутотрансплантацию сухожилия длинной ладонной мышцы (в основном считающегося добавочным сухожилием) или аллотрансплантацию ткани от трупа или донора. Заменяющее сухожилие крепится путем сверления отверстий в медиальном надмыщелке плечевой кости и возвышенном бугорке локтевой кости и продевания сухожилия через них в форме восьмерки. [18] [5]
Пациент может начать физиотерапию вскоре после этого. Обычно стандартная реабилитация занимает 12–15 месяцев после операции, поскольку сухожилию нужно время, чтобы превратиться в связку . [23] Реабилитация после травм или операции UCL должна следовать последовательному и прогрессивному многофазному подходу, который включает постепенное и защищенное возвращение диапазона движения. Программа реабилитации должна включать проприоцептивные упражнения для стимуляции механорецепторов, а также укрепление рук, подчеркивая проксимальную стабилизацию лопатки. Программы с низким сопротивлением и высоким числом повторений способствуют оптимальному возвращению к некомпенсированному метанию. [24] Послеоперационное лечение связано с восстановлением нормального лопаточно-плечевого ритма, которое начинается с установления стабильности туловища, диапазона движения и силы локтя, а также упражнений на равновесие. [24]
В исследовании, проведенном доктором Фредериком Азаром, было проведено 78 операций Томми Джона и проанализировано после операций. Из 78 пациентов 8 (8,8%) сообщили об осложнениях. У двух пациентов были поверхностные инфекции, которые прошли с помощью пероральных антибиотиков, два пациента сообщили о стеснении или болезненности в месте операции, и у одного была поверхностная раневая инфекция в области разреза локтя, которая прошла с помощью пероральных антибиотиков. У одного пациента развилось послеоперационное повреждение локтевого нерва. У двух пациентов было повреждение заднемедиальной части локтевого отростка , и им потребовалась повторная операция. [25]
Исследование 2015 года показало, что питчеры MLB, перенесшие операцию Томми Джона, вернулись на площадку в MLB в 83% случаев и только 3% не смогли вернуться на площадку в MLB или низших лигах. [21]
Начиная с 2007 года, наблюдалось увеличение числа операций Томми Джона. Рост был связан с ложным восприятием того, что операция улучшает стабильность сустава UCL. Многие спортсмены верили этому ложному восприятию, поэтому они лгали о своих симптомах, надеясь пройти операцию. Чтобы бороться со слухами, врачи были мотивированы информировать общественность о том, что операции Томми Джона предназначены только для тех, у кого серьезные травмы UCL. Операция будет иметь незначительный эффект, если у пациента нет серьезной травмы UCL. [26]
Согласно Международной классификации болезней , 9-й пересмотр, клиническая модификация, МКБ-9-КМ, в 2008 году в США был указан диагностический код для травмы UCL как 841.1: Растяжение локтевой коллатеральной связки. Было 336 выписок травм UCL. В пределах общего числа выписок, разделенных по возрастным группам: от 18 до 44 лет; 165 человек (49,17%). от 45 до 64 лет; 91 (27,08%). от 65 до 84 лет, 65 (19,35%), это показывает, что травмы UCL чаще встречались у мужчин, чем у женщин. Было 213 мужчин по сравнению с 123 женщинами с травмой UCL. Большинство этих травм также были оплачены через частное страхование (170: 50,63%) и Medicare (70: 20,85%). [27] Средняя предполагаемая стоимость операции в 2012 году составила 21 563 доллара. [28]