Манипуляция на позвоночнике — это вмешательство, выполняемое на синовиальных суставах позвоночника, включая z-образные суставы , атланто-затылочные , атланто-аксиальные , пояснично-крестцовые , крестцово- подвздошные , реберно-поперечные и реберно-позвоночные суставы. Обычно применяется с терапевтическими целями, чаще всего для лечения боли в пояснице . [1]
Клинические рекомендации разных стран приходят к разным выводам относительно манипуляций на позвоночнике. [2]
Обзор Cochrane 2012 года показал, что спинальная манипуляция была столь же эффективна, как и другие широко используемые методы лечения. [3] Систематический обзор 2010 года показал, что большинство исследований предполагают, что SM достигает равного или лучшего улучшения боли и функции по сравнению с другими широко используемыми вмешательствами для краткосрочного, промежуточного и долгосрочного наблюдения. [4] Систематический обзор 2019 года пришел к выводу, что SM дает сопоставимые результаты с рекомендуемыми методами лечения хронической боли в пояснице, в то время как SM, по-видимому, дает улучшенные результаты по сравнению с нерекомендуемыми методами лечения для краткосрочного функционального улучшения. [5]
В 2007 году Американский колледж врачей и Американское общество по изучению боли совместно рекомендовали врачам рассмотреть возможность проведения спинальной манипуляции для пациентов, у которых не наблюдается улучшения с помощью вариантов самостоятельного ухода. [6] Обзоры, опубликованные в 2008 и 2006 годах, показали, что СМ при болях в пояснице была столь же эффективна, как и другие часто используемые вмешательства. [7] [8] Синтез литературы 2007 года обнаружил убедительные доказательства в поддержку СМ и мобилизации при болях в пояснице. [9] Из четырех систематических обзоров, опубликованных в период с 2000 по 2005 год, один рекомендовал СМ, а три заявили, что недостаточно доказательств для вынесения рекомендаций. [10] Обзор 2017 года заключает, что «для пациентов с нехронической, нерадикулярной болью в пояснице имеющиеся доказательства не поддерживают использование спинальной манипуляции или лечебной физкультуры в дополнение к стандартной медицинской терапии». [11]
При болях в шее манипуляция и мобилизация вызывают схожие изменения, а мануальная терапия и упражнения более эффективны, чем другие стратегии. [12] Систематический обзор Cochrane 2015 года показал, что нет высококачественных доказательств, оценивающих эффективность спинальной манипуляции для лечения боли в шее. [13] Умеренные или низкие качественные доказательства свидетельствуют о том, что несколько сеансов спинальной манипуляции могут обеспечить улучшенное облегчение боли и улучшение функции по сравнению с некоторыми лекарствами. [13] Из-за потенциальных рисков, связанных с спинальной манипуляцией, необходимы высококачественные рандомизированные контролируемые испытания для определения клинической роли спинальной манипуляции. [13] Систематический обзор 2007 года сообщил, что существуют умеренные или высокие качественные доказательства того, что субъекты с хронической болью в шее, не вызванной хлыстовой травмой и без боли в руке и головных болей, демонстрируют клинически важные улучшения от курса спинальной манипуляции или мобилизации. [14] Недостаточно доказательств, чтобы предположить, что спинальная манипуляция является эффективным долгосрочным лечением хлыстовой травмы, хотя есть краткосрочные преимущества. [15]
Исторически некоторые представители хиропрактики утверждали, что спинальные корректировки оказывают физиологическое воздействие на висцеральные функции и, таким образом, влияют на общее состояние здоровья, помимо опорно-двигательных заболеваний. Эта точка зрения возникла в 19 веке с первоначальным тезисом Дэниела Дэвида Палмера о том, что многие заболевания вызваны подвывихами. Со временем эта гипотеза оказалась несовместимой с нашим современным пониманием патологии и болезней, и только «небольшая часть хиропрактиков, остеопатов и других поставщиков мануальной медицины используют спинальную манипулятивную терапию (СМТ) для лечения не опорно-двигательных расстройств. Однако эффективность и действенность этих вмешательств для профилактики или лечения не опорно-двигательных расстройств остаются спорными». [16]
Всемирный саммит 2019 года, в котором приняли участие «50 исследователей из 8 стран и 28 наблюдателей из 18 организаций хиропрактики», провел систематический обзор литературы, и 44 из 50 «не нашли доказательств влияния SMT на лечение немышечно-скелетных расстройств, включая младенческие колики, детскую астму, гипертонию, первичную дисменорею и мигрень. Это открытие ставит под сомнение обоснованность теории о том, что лечение спинальных дисфункций с помощью SMT оказывает физиологическое воздействие на органы и их функции». [16]
Что касается манипуляций с помощью лекарств или анестезии, обзор 2013 года пришел к выводу, что нет четких доказательств в поддержку их использования при хронической боли в позвоночнике. [17]
Недостаточно данных для установления безопасности спинальных манипуляций, а частота побочных эффектов неизвестна. [18] [13] [19] Спинальные манипуляции часто связаны с легкими или умеренными временными побочными эффектами , а также редкими серьезными исходами, которые могут привести к постоянной инвалидности или смерти. [19] [20] [13] [21] Национальная служба здравоохранения Великобритании отмечает , что около половины людей сообщили о возникновении побочных эффектов после спинальных манипуляций. [21] Неблагоприятные эффекты все чаще регистрируются в рандомизированных клинических испытаниях спинальных манипуляций, но остаются недооцененными, несмотря на рекомендации в руководствах CONSORT 2010 года . [22] [23] Систематический обзор Cochrane 2015 года отметил, что более половины рандомизированных контролируемых испытаний, изучающих эффективность спинальных манипуляций при болях в шее, не включали побочные эффекты в свои отчеты. [13] Однако в более поздних отчетах сообщалось, что побочные эффекты спинальных манипуляций редки. [24]
Степень серьезных рисков, связанных с манипуляциями на шейном отделе позвоночника , не определена, мало доказательств риска вреда, но также мало доказательств безопасности. [25] [26] Существуют разногласия относительно степени риска расслоения позвоночной артерии , которое может привести к инсульту и смерти, от манипуляций на шейном отделе позвоночника . [25] Несколько смертей были связаны с этой техникой [19] , и было высказано предположение, что эта связь является причинной , [27] [28] но это оспаривается многими мануальными терапевтами, которые считают это недоказанным. [27]
Понятно, что сосудистые катастрофы являются причиной основной критики спинальной манипулятивной терапии. Однако было отмечено, что: [29]
Критики манипулятивной терапии подчеркивают возможность серьезной травмы, особенно в области ствола мозга, из-за артериальной травмы после шейной манипуляции. Потребовалось всего лишь очень редкое сообщение о таких несчастных случаях, чтобы оклеветать терапевтическую процедуру, которая в опытных руках дает полезные результаты с небольшим количеством неблагоприятных побочных эффектов.
В очень редких случаях манипулятивное воздействие на шейный отдел позвоночника уязвимого пациента становится последним инвазивным актом, который приводит к очень серьезным последствиям. [30] [31] [32] [33]
Эдзард Эрнст обнаружил, что существует мало доказательств эффективности и есть некоторые доказательства побочных эффектов, и в связи с этим к процедуре следует подходить с осторожностью, особенно к сильным манипуляциям с верхней частью позвоночника с вращением. [34]
Систематический обзор 2007 года выявил корреляцию между легкими и умеренными побочными эффектами и реже с расслоением шейной артерии, частота которых неизвестна. [19]
Систематический обзор 2016 года показал, что данные, подтверждающие корреляцию между манипуляциями на шее и диссекцией шейной артерии, очень слабы, и что нет убедительных доказательств причинно-следственной связи. [35]
В обзоре 2024 года отмечены тромбоэмболические и тромботические механизмы возникновения непосредственного инсульта после манипуляций на шейном отделе позвоночника, которые описаны в существующей рецензируемой литературе. [36]
Статистика надежности сообщений об инцидентах, связанных с травмами, связанными с манипуляциями на шейном отделе позвоночника, различается. Исследование RAND предполагало, что сообщалось только об 1 из 10 случаев. Однако Эдзард Эрнст опросил неврологов в Великобритании на предмет случаев серьезных неврологических осложнений, возникших в течение 24 часов после манипуляций на шейном отделе позвоночника различными специалистами; 24 невролога, которые ответили, наблюдали 35 случаев, но ни об одном из случаев не сообщалось. Он пришел к выводу, что занижение данных было близко к 100%, что делает оценки «бессмысленными». Поэтому он предположил, что «врачи могли бы посоветовать своим пациентам придерживаться осторожного подхода и избегать типа манипуляций на позвоночнике, для которых риск кажется наибольшим: силовые манипуляции на верхнем отделе позвоночника с вращательным элементом». [34] Центр обзоров и распространения NHS заявил, что в опросе были методологические проблемы со сбором данных. [37] И NHS, и Эрнст отметили, что смещение является проблемой метода сбора данных опроса.
Исследование 2001 года в журнале Stroke показало, что вертебробазилярные инциденты (VBAs) были в пять раз более вероятны у лиц моложе 45 лет, которые посещали мануального терапевта в течение предыдущей недели, по сравнению с контрольной группой, которая не посещала мануального терапевта. Никаких значимых ассоциаций не было обнаружено для лиц старше 45 лет. Авторы пришли к выводу: «Хотя наш анализ согласуется с положительной ассоциацией у молодых людей... Редкость VBAs делает эту ассоциацию сложной для изучения, несмотря на большие объемы лечения мануальной практикой». [38] NHS отмечает, что это исследование собирало данные объективно, используя административные данные, включающие меньшее смещение воспоминаний, чем исследования опросов, но данные были собраны ретроспективно и, вероятно, содержали неточности. [37]
Исследования инсульта и манипуляции не всегда четко определяют, какой специалист выполнил манипуляцию. В некоторых случаях это приводило к путанице и неправильному возложению вины. В исследовании 1995 года исследователь хиропрактики Аллан Терретт, округ Колумбия, указал на эту проблему: [39]
Слова «хиропрактика» и «хиропрактик» были неправильно использованы в многочисленных публикациях, посвященных травмам SMT, медицинскими авторами, уважаемыми медицинскими журналами и медицинскими организациями. Во многих случаях это не случайно; авторы имели доступ к оригинальным отчетам, в которых практикующий врач был указан как нехиропрактик. Истинную частоту таких сообщений невозможно определить. Такие сообщения отрицательно влияют на мнение читателя о хиропрактике и хиропрактиках.
Эта ошибка была учтена в обзоре 1999 года [40] научной литературы о рисках и преимуществах манипуляций на шейном отделе позвоночника (MCS). Особое внимание уделялось, когда это было возможно, правильному определению всех задействованных профессий, а также типа манипуляции, ответственной за любые травмы и/или смерть. В нем было проанализировано 177 случаев, которые были описаны в 116 статьях, опубликованных между 1925 и 1997 годами, и подытожено: [40]
Наиболее часто сообщаемые травмы включали артериальное расслоение или спазм, а также поражения ствола мозга. Смерть наступила в 32 (18%) случаях. Физиотерапевты были задействованы менее чем в 2% случаев, и ни одна смерть не была отнесена к MCS, предоставленной физиотерапевтами. Хотя риск травмы, связанной с MCS, кажется небольшим, этот тип терапии может подвергнуть пациентов повреждению позвоночной артерии, которого можно избежать с помощью мобилизации (пассивные движения без толчка).
На рисунке 1 в обзоре показаны типы травм, связанных с манипуляциями на шейном отделе позвоночника [41], а на рисунке 2 показан тип специалиста, причастного к получению травмы. [42] Для целей сравнения тип специалиста был скорректирован в соответствии с выводами Терретта. [39]
В обзоре сделан вывод: «Литература не демонстрирует, что преимущества MCS перевешивают риски. Обсуждается несколько рекомендаций для будущих исследований и практики MCS». [40]
Манипуляция позвоночника — это терапевтическое вмешательство, корни которого уходят в народную медицину , например, в традиционное вправление костей , и которое использовалось различными культурами, по-видимому, на протяжении тысяч лет. Гиппократ , «отец медицины», использовал манипулятивные техники, [43] как и древние египтяне и многие другие культуры. [44] Современное переосмысление манипулятивной терапии произошло в конце 19 века в Северной Америке с появлением остеопатической и хиропрактической медицины. [45] Манипуляционная терапия позвоночника получила признание традиционной медицины в 1960-х годах. [46] [47]
В Северной Америке его чаще всего выполняют мануальные терапевты , остеопаты и физиотерапевты . В Европе остеопаты , мануальные терапевты и физиотерапевты являются основными поставщиками услуг, хотя точная цифра варьируется в зависимости от страны. В 1992 году мануальные терапевты, по оценкам, выполняли более 90% всех манипуляционных процедур, проводимых для лечения боли в пояснице в США. [ 48] Опрос, проведенный в США в 2012 году, показал, что 99% программ физиотерапии первого профессионального уровня, которые ответили, обучали той или иной форме манипуляции с упорным суставом . [49]
Манипуляция известна под несколькими другими названиями. Хиропрактики часто называют манипуляцию позвоночного сустава «регулировкой » . Следуя системе маркировки, разработанной Джеффри Мейтлендом, [50] манипуляция является синонимом мобилизации степени V. Из-за ее отчетливой сегментарной биомеханики (см. раздел ниже) термин « высокоскоростная низкоамплитудная тяга» (HVLA) часто используется взаимозаменяемо с манипуляцией. Однако важно отметить, что величина ни силы, ни скорости, ни амплитуды не считаются определяющими атрибутами. [51] [52]
Манипуляции на позвоночнике можно отличить от других вмешательств мануальной терапии, таких как мобилизация , по ее биомеханике , как кинетике , так и кинематике . [ необходима ссылка ]
Профили силы-времени, измеренные во время спинальной манипуляции, изначально описывались как состоящие из трех отдельных фаз: фазы «преднагрузки», фазы «толчка» (или « импульса ») и фазы «разрешения». [53] Эванс и Брин [54] добавили четвертую фазу «ориентации» для описания первого периода, во время которого пациент ориентируется в соответствующее положение для подготовки к фазе преднагрузки.
Кинематика полного сегмента движения позвоночника , когда манипулируется один из его составляющих спинномозговых суставов, намного сложнее , чем кинематика, которая происходит во время манипуляции независимым периферическим синовиальным суставом . Однако события, которые происходят в манипулируемом синовиальном суставе, одинаковы, независимо от того, находится ли синовиальный сустав в позвоночнике или на периферии. Эванс и Лукас определили манипуляцию, используя эти события: [51] «Разделение (зазор) противолежащих суставных поверхностей синовиального сустава, вызванное силой, приложенной перпендикулярно к этим суставным поверхностям, что приводит к образованию кавитации в синовиальной жидкости этого сустава». Соответствующее определение для механического ответа манипуляции: «Разделение (зазор) противолежащих суставных поверхностей синовиального сустава, что приводит к образованию кавитации в синовиальной жидкости этого сустава». В свою очередь, действие манипуляции можно определить как: «Сила, приложенная перпендикулярно к суставным поверхностям».
Было показано, что эффекты спинальной манипуляции [ требуется ссылка ] включают в себя:
Распространенные побочные эффекты спинальной манипуляции характеризуются как легкие или умеренные и могут включать: локальный дискомфорт, головную боль, усталость или иррадиирующий дискомфорт. [58]
по-видимому, не лучше других рекомендуемых методов лечения.
Безопасность хиропрактических манипуляций далека от достижения. Необходимы дальнейшие исследования для оценки определенных выводов по этому вопросу. ... Недостаточно данных для вынесения надежного заключения о безопасности хиропрактических вмешательств.
Поскольку предполагаемые положительные эффекты не являются результатом уменьшения подвывиха, дальнейшие исследования эффектов манипуляции должны быть сосредоточены на реакции мягких тканей.