Медиастинит — это воспаление тканей в средней части груди, или средостении . Может быть острым или хроническим . Считается, что оно может быть вызвано четырьмя различными этиологиями: [1]
Острый медиастинит обычно вызывается бактериями и чаще всего возникает из-за перфорации пищевода. Поскольку инфекция может быстро прогрессировать, это считается серьезным заболеванием.
Хронический склерозирующий (или фиброзирующий ) медиастинит, хотя и является потенциально серьезным, вызывается длительным воспалением средостения, приводящим к росту бесклеточного коллагена и фиброзной ткани в грудной клетке и вокруг центральных сосудов и дыхательных путей. Он имеет иную причину, лечение и прогноз, чем острый инфекционный медиастинит.
Инфекции пространства: Претрахеальное пространство – лежит кпереди от трахеи. Инфекция претрахеального пространства приводит к медиастиниту. Здесь фасция срастается с перикардом и париетальной плеврой, что объясняет возникновение эмпиемы и перикардиального выпота при медиастините. Однако инфицирование других пространств также может привести к медиастиниту.
Острый медиастинит — инфекционный процесс, который может вызывать лихорадку, озноб, тахикардию . Боль может возникать при медиастините, но ее локализация зависит от того, какая часть средостения затронута. Когда затронуто верхнее средостение, боль обычно ретростернальная . Когда затронуто нижнее средостение, боль может локализоваться между лопатками и иррадиировать в грудную клетку. [2]
Симптомы зависят от того, какие органы средостения затронуты болезнью. Они могут быть вызваны сужением дыхательных путей, сужением пищевода или сужением кровеносных сосудов. Симптомы также зависят от того, насколько выражен фиброз. Могут быть кашель, одышка, кашель с кровью, боль в груди и затруднение глотания . [3]
Перфорация пищевода, форма прямого заражения, составляет 90% острых инфекций средостения. [1] Перфорация пищевода может возникнуть из-за рвоты, случайной травмы во время процедуры или операции, внешней травмы, приема едких веществ, злокачественного новообразования или другого заболевания пищевода. [1]
Другие причины острого медиастинита включают инфекцию, вторичную по отношению к заболеванию шейки матки, которое возникает в результате стоматологических процедур, кожных инфекций шеи, травм шеи или процедур на шее. [1]
Нисходящий некротизирующий медиастинит (DNM) был впервые описан Германом Э. Пирсом-младшим, доктором медицины в 1938 году, и он заявил: «Термин «медиастинит» мало что значит, если не уточнен описанием его типа и вида». [4] Хотя нисходящий некротизирующий медиастинит является острым медиастинитом, он отличается тем, что не возникает из структур внутри средостения. Таким образом, термин нисходящий некротизирующий медиастинит подразумевает, что инфекция средостения возникла из первичного места в голове или шее и спустилась через фасциальные пространства в средостение. [ необходима цитата ]
Хотя в развитых странах острый медиастинит встречается редко, он может быть вызван вдыханием спор бактерий, таких как сибирская язва . Исторически эта инфекция называлась болезнью сортировщиков шерсти . В легких споры могут распространяться по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы средостения, где зрелые палочки могут выделять экзотоксины, способствующие отеку и некрозу тканей. [5] Клинически у лиц, инфицированных сибирской язвой, может развиться геморрагический медиастинит, который проявляется как острое легочное кровотечение и менингит. [5] Отличительным признаком заболевания является расширенное средостение, визуализируемое на рентгенограмме грудной клетки. После появления клинических симптомов медиастинита, вызванного сибирской язвой, заболевание заканчивается почти на 100% летальным исходом. Лица, подвергшиеся воздействию спор, могут проходить профилактическое лечение антибиотиками (фторхинолонами или тетрациклином) для предотвращения прогрессирования заболевания.
Существует два типа фиброзирующего медиастинита: гранулематозный и негранулематозный. Гранулематозный медиастинит возникает из-за гранулематозного процесса лимфатических узлов средостения, приводящего к фиброзу и хроническим абсцессам в средостении. Наиболее распространенными причинами являются гистоплазмоз и туберкулезные инфекции. Негранулематозный фиброзирующий медиастинит возникает из-за идиопатической реакции на лекарства и лучевую терапию. [6] Аутоиммунное заболевание и болезнь Бехчета также являются причинами. [3]
Наблюдательное ретроспективное исследование 17 пациентов с диагнозом DNM показало, что инфекции чаще всего возникали из-за инфекций шеи, включая тонзиллярный абсцесс , фарингит и эпиглоттит . Исследование также показало, что большинство инфекций являются полимикробными. [7] Часто виновниками являются грамположительные бактерии и анаэробы , хотя редко присутствуют и грамотрицательные бактерии. Эта тяжелая форма составляет 20% случаев острого медиастинита. [8]
Острый медиастинит может быть подтвержден контрастным рентгеном, поскольку большинство случаев острого медиастинита вызвано перфорацией пищевода. Другие исследования, которые могут быть использованы, включают эндоскопическую визуализацию, КТ грудной клетки с пероральным и внутривенным контрастом. [ необходима цитата ]
Что касается КТ- визуализации, можно оценить степень поражения средостения. Таким образом, острый медиастинит можно разделить на три категории: [9]
Большинство случаев гранулематозного медиастинита (75%) обнаруживаются случайно при рентгенографии грудной клетки, которая показывает массу средостения или расширение средостения. [6]
Лечение острого медиастинита обычно включает агрессивную внутривенную антибактериальную терапию и гидратацию. Если образовались отдельные скопления жидкости или сильно инфицированная ткань (например, абсцессы), их, возможно, придется хирургически дренировать или очищать. [1]
Лечение DNM обычно требует операции по удалению и дренированию инфицированной некротической ткани. Для лечения инфекции также назначаются антибиотики широкого спектра действия внутривенно. Пациенты обычно находятся в отделении интенсивной терапии из-за тяжести заболевания. [7]
Лечение хронического фиброзирующего медиастинита является несколько спорным и может включать стероиды или хирургическую декомпрессию пораженных сосудов. [ необходима цитата ]
Фиброзирующий медиастинит может привести к ущемлению структур средостения. Смертность от DNM составляет от 10 до 40% из-за сепсиса и полиорганной недостаточности, если не распознать и не вмешаться на ранней стадии. [ необходима цитата ]