Лептоменингеальный рак — редкое осложнение рака, при котором заболевание распространяется из исходного места опухоли на оболочки , окружающие головной и спинной мозг. [1] Это приводит к воспалительной реакции, отсюда и альтернативные названия: неопластический менингит (НМ), злокачественный менингит или карциноматозный менингит . [2] [3] Термин лептоменингеальный (от греческого lepto , что означает «тонкий» или «легкий») описывает тонкие оболочки мозга , паутинную и мягкую мозговые оболочки , между которыми находится спинномозговая жидкость . [4] Это расстройство было впервые описано Эбертом в 1870 году. [5] Оно также известно как лептоменингеальный карциноматоз , лептоменингеальное заболевание ( ЛМЗ ), лептоменингеальный метастаз , менингеальный метастаз и менингеальный карциноматоз .
Это происходит с раком, который с наибольшей вероятностью распространяется на центральную нервную систему . [6] Наиболее распространенными видами рака, которые поражают лептоменингеальную оболочку, являются рак молочной железы , рак легких и меланомы , поскольку они могут метастазировать в субарахноидальное пространство [7] мозга, которое представляет собой благоприятную среду для роста метастатических опухолевых клеток. [7] [8] Люди, у которых рак распространился на область мозга, известную как задняя черепная ямка, имеют больший риск развития лептоменингеального рака. [9] Это состояние также может возникнуть из-за первичной опухоли мозга, такой как медуллобластома .
Лептоменингеальное заболевание становится все более очевидным, поскольку онкологические больные живут дольше, а многие химиотерапевтические препараты не могут достичь достаточной концентрации в спинномозговой жидкости, чтобы убить опухолевые клетки. [7]
В зависимости от того, где располагаются опухолевые клетки, лептоменингеальный рак может вызвать практически любую неврологическую проблему. [10]
Наиболее распространенными симптомами лептоменингеального рака являются боль и судороги. Другие симптомы могут включать головные боли (обычно связанные с тошнотой, рвотой, головокружением), трудности с походкой из-за слабости или атаксии, проблемы с памятью, недержание и сенсорные нарушения. [11] [1] В некоторых случаях симптомы могут включать двоение в глазах, онемение подбородка, [6] боль в спине, слабость ног, проблемы, связанные с сфинктером, гидроцефалию, [12] потерю контроля над мочеиспусканием и трудности при ходьбе.
Другие симптомы, которые встречаются реже, — это аномалии черепных нервов , спинальные симптомы, такие как слабость конечностей и парестезия , а также дисфункция кишечника и мочевого пузыря.
Диплопия является наиболее распространенным симптомом дисфункции черепных нервов. Также часто встречаются потеря чувствительности или моторики тройничного нерва , кохлеарная дисфункция и оптическая нейропатия.
Спинальные признаки и симптомы включают слабость, дерматомальную или сегментарную потерю чувствительности, а также боль в шее, спине или следующие корешковые паттерны. [ необходима цитата ]
3 затронутых домена неврологической функции :
Сообщается о признаках :
Лептоменингеальный карциноматоз возникает, когда раковые клетки проникают в спинномозговую жидкость [5] и распространяются по всей центральной нервной системе. [6] Метастатические опухолевые клетки растут либо прикрепленными к мягкой мозговой оболочке, покрывающей головной и спинной мозг , либо плавающими неприкрепленными к субарахноидальному пространству . [7] Опухоли различного происхождения и гематологические раковые заболевания могут распространяться в это пространство. [5]
У некоторых пациентов может развиться лептоменингеальная опухоль во время прохождения химиотерапии по поводу первичной опухоли. [ необходима цитата ]
Существует три анатомических паттерна, по которым опухоль может распространяться в субарахноидальном пространстве . У одного и того же пациента может сосуществовать более одного паттерна. [ необходима цитата ]
Во-первых, могут наблюдаться бляшкообразные отложения клеток в мягкой и паутинной оболочке с проникновением в пространства Вирхова-Робена и, как правило, выбросом опухолевых клеток в спинномозговую жидкость . [ необходима ссылка ]
Во-вторых, может быть только тонкое покрытие мозговых оболочек, в некоторых случаях только с одним слоем клеток, но также с выделением опухолевых клеток в спинномозговую жидкость . В-третьих, может быть картина узелковых отложений опухоли на корешках черепных и спинномозговых нервов, часто без выделения опухолевых клеток в спинномозговую жидкость . [ требуется ссылка ]
Первый и третий типы распространены при солидных опухолях, тогда как второй тип чаще всего встречается при лейкемии и лимфоме. [7]
Неопластический менингит (НМ) характеризуется диффузной инфильтрацией опухолевых клеток в субарахноидальное пространство, что может быть связано с повышенным внутричерепным давлением, признаками раздражения мозговых оболочек и повреждением корешков черепных и спинномозговых нервов. Патологические признаки включают: [ необходима цитата ]
NM — это вторичный рак, то есть он является результатом неопластических клеток, которые метастазировали из первичного места рака. Эти раковые клетки вырабатывают фермент, который способен разрушать кровеносные сосуды на микроскопическом уровне. Эти клетки проникают в кровеносные сосуды и перемещаются по всему телу. Как только они достигают мозга, они разрушают гематоэнцефалический барьер и попадают в спинномозговую жидкость (СМЖ). Там раковые клетки сеются и распространяются в лептоменингеальную оболочку , которая состоит из паутинной и мягкой мозговых оболочек . СМЖ продолжает переносить неопластические клетки по мозговым путям и распространяет раковые клетки. [ необходима цитата ]
Рак легких , рак молочной железы и злокачественная меланома составляют большинство солидных опухолей, распространяющихся на лептоменингеальную оболочку. Хотя и редко, менингеальный карциноматоз может возникнуть из рака шейки матки. [16] Только восемь случаев MC, возникших из плоскоклеточного рака шейки матки, ранее были описаны в литературе. [16]
Так как нейропатия является результатом первичного метастазирования рака и может развиться из первичных опухолей головного мозга или паренхиматозных метастазов, когда опухолевые клетки попадают в мелкие сосуды центральной нервной системы (ЦНС) , вызывая локальную ишемию и повреждение сосудов, что приводит к распространению опухоли в пространства Вирхова-Робена и обеспечению доступа к субарахноидальному пространству. [ необходима ссылка ]
Инфильтрация чаще всего происходит в основании мозга, на дорсальной поверхности и особенно в конском хвосте , что во многом обусловлено действием силы тяжести. Попав в цереброспинальную жидкость, злокачественные клетки могут распространяться вдоль мембранных поверхностей или свободно распространяться в цереброспинальной жидкости и прикрепляться к другим местам. Эти клетки обладают способностью проникать через пиальную мембрану и поражать спинной мозг и черепные нервы . [18]
Инфильтрация из субарахноидального пространства в спинной мозг происходит в основном вдоль периваскулярных тканей, которые окружают кровеносные сосуды у входа в мозг. Инфильтрация из передней срединной щели , 3-миллиметровой борозды на передней стороне спинного мозга, в передний рог спинного мозга , вентральное серое вещество спинного мозга, обнаруживается вдоль центральной артерии. Также наблюдается прямая инфильтрация нервных корешков, в основном из дорсальных корешков (афферентный чувствительный корешок спинномозгового нерва), чем из вентральных корешков (эфферентный двигательный корешок спинномозгового нерва). [ необходима цитата ]
При легкой инфильтрации опухолевые клетки обнаруживаются диффузно в субарахноидальном пространстве от шейного до крестцового уровня. Однако в некоторых случаях нет различий между уровнями позвоночника. Инфильтрация из субарахноидального пространства в спинной мозг происходит в основном по периваскулярному пространству белого вещества . Однако в некоторых случаях обнаруживается прямая инфильтрация в паренхиму спинного мозга вместе с деструкцией мягкой мозговой оболочки. [19]
Скрининг включает в себя МРТ-сканирование для выявления и диагностики опухолей в субарахноидальной области мозга. МРТ может поставить диагноз даже без анализа спинномозговой жидкости, но иногда его бывает трудно обнаружить, поскольку МРТ-сканирование не всегда может выявить проблему. [20]
Диагноз чаще всего ставится с помощью люмбальной пункции для обнаружения злокачественных клеток в спинномозговой жидкости, хотя тесты могут быть отрицательными примерно у 10% пациентов. [5] Диагноз часто требует высокого индекса подозрения и подтверждается нейровизуализацией и анализом спинномозговой жидкости. [21]
Исследование СМЖ является наиболее полезным диагностическим инструментом для НМ. Пациентам с подозрением на НМ следует пройти одну или две люмбальные пункции , краниальную магнитно-резонансную томографию (МРТ), спинальную МРТ и радиоизотопное исследование потока СМЖ, чтобы исключить места блока СМЖ. Если цитология остается отрицательной, а радиологические исследования не являются окончательными, можно рассмотреть желудочковый или боковой шейный анализ СМЖ на основе предполагаемого места преобладающего заболевания. Рассмотрение признаков, симптомов и нейровизуализации может помочь с размещением, куда будет взята СМЖ. Среднее время диагностики от первоначального первичного диагноза рака составляет от 76 дней до 17 месяцев. [22]
NM является многоочаговым, и CSF в определенном месте может не показывать никаких отклонений, если патологический участок находится далеко. Только 50% тех, у кого подозревают NM, на самом деле диагностируют NM, и только наличие злокачественных клеток в CSF является окончательным диагнозом. [ необходима цитата ]
Критерии отклонений в цереброспинальной жидкости включают: [ необходима ссылка ]
Эти маркеры могут быть хорошим косвенным индикатором нейромиелоидной опухоли, но большинство из них недостаточно чувствительны для улучшения цитологической диагностики: [ необходима ссылка ]
В настоящее время не существует лечения лептоменингеальной болезни, поскольку опухоль трудно искоренить. [3] Текущие методы лечения лептоменингеальных опухолей являются паллиативными . Цели лечения включают продление выживаемости и стабилизацию неврологических симптомов.
Лучевая терапия применяется в основном для очагового типа NM из-за характера повреждения и показателя успешности, связанного с лечением. Лучевая терапия воздействует на опухоль и разрушает коллективные ткани раковых клеток.
Химиотерапевтические препараты вводятся непосредственно в спинномозговую жидкость либо посредством люмбальной пункции («спинномозговая пункция»), либо через хирургически имплантированное устройство, называемое резервуаром Оммайя . [10] Интратекальная терапия предпочтительнее, поскольку внутривенные химиотерапевтические препараты не проникают через ГЭБ. [24] Наиболее распространенными используемыми химическими веществами являются липосомальный цитарабин (DepoCyte) и интратекальный метотрексат (MTX).
Недостатком диагностики с помощью спинномозговой пункции является то, что, хотя она очень точна и надежна, она также может давать ложноотрицательные результаты. [20] Химиотерапия проводится интратекально, поскольку препаратам трудно проникнуть в центральную нервную систему. Интратекальная химиотерапия может проникнуть только на несколько миллиметров. Если опухоль толще, назначается облучение, чтобы уменьшить ее. [6]
Лечение проводится для снижения давления на мозг, вызванного накоплением спинномозговой жидкости , и для уменьшения количества раковых клеток, вызывающих давление. Для лучшего лечения пациенты должны посещать врача, который регулярно лечит лептоменингеальный рак и является самым современным в отношении лекарств, проникающих через гематоэнцефалический барьер, способов лечения симптомов и клинических испытаний, которые могут включать пациентов с лептоменингеальным раком. [25]
И химиотерапия, и радиотерапия вредны для тела и, безусловно, для мозга. При лечении пациентов с НМ следует соблюдать осторожность. Еще одним фактором, затрудняющим лечение, является отсутствие подходящего метода оценки прогрессирования заболевания. [26]
Прогноз, как правило, неблагоприятный, выживаемость обычно измеряется месяцами. [6] Медианное время выживания пациентов без лечения составляет от четырех до шести недель. Наилучшие прогнозы наблюдаются при нейропатии молочной железы, вызванной раком молочной железы, со средней общей выживаемостью не более шести месяцев после постановки диагноза нейропатии. [27] Смерть, как правило, наступает из-за прогрессирующей неврологической дисфункции. Лечение направлено на стабилизацию неврологической функции и продление выживаемости. Неврологическая дисфункция обычно не может быть исправлена, но прогрессирующая дисфункция может быть остановлена, а выживаемость может быть увеличена до четырех-шести месяцев.
Это происходит примерно у 3-5% больных раком. [8] Заболевание обычно является терминальным, и если его не лечить, медиана выживаемости составляет 4-6 недель, тогда как при лечении медиана выживаемости может увеличиться до 2-3 месяцев. [1] Лечение будет более эффективным, если оно проводится на первичной опухоли до того, как она даст метастазы в головной или спинной мозг.
Пациенты с лейкемией достигают лучших результатов по сравнению с пациентами с солидными опухолями, которые прошли лечение. Было обнаружено, что 75% пациентов стабилизируются или улучшаются в течение нескольких месяцев, в отличие от 25% пациентов, которые не реагируют и имеют прогрессирующее заболевание. Но, несмотря на первоначальное улучшение, большинство пациентов выживают только несколько месяцев. Рак груди и мелкоклеточный рак легких являются двумя солидными опухолями, которые лучше всего реагируют на лечение [28]. Некоторые пациенты чувствуют себя лучше, чем другие, особенно те, у которых первичный рак является гематологическим, костного мозга и лимфатических узлов. [29]
Прогноз во многом можно определить по повреждениям, вызванным первичным раком. Отрицательный статус гормональных рецепторов , плохое состояние работоспособности, более 3 режимов химиотерапии и высокий уровень Cyfra 21-1 при постановке диагноза — все это указывает на более низкую продолжительность жизни пациентов с NM. Cyfra 21-1 является фрагментом цитокератина 19 и может отражать опухолевую нагрузку в СМЖ. [ необходима цитата ]
В Соединенных Штатах у 1–8% онкологических больных диагностируется лептоменингеальное заболевание, что составляет около 110 000 случаев в год. [30] Точную частоту лептоменингеального заболевания трудно определить, поскольку макроскопическое исследование при вскрытии может не выявить признаков лептоменингеального заболевания, а микроскопическое патологическое исследование может быть нормальным, если обсеменение многоочаговое или если исследуется непораженная область центральной нервной системы (ЦНС). [ необходима цитата ]
В настоящее время изучаются новые методы лечения и клинические испытания для пациентов с раком молочной железы и немелкоклеточным раком легких с лептоменингеальным заболеванием. [6]
Люди с лептоменингеальными метастазами, как правило, исключаются из клинических испытаний, тем самым ограничивая систематическую оценку новых методов лечения в этой подгруппе пациентов с плохим прогнозом. Больше пациентов с лептоменингеальными метастазами должны быть включены в испытания, изучающие новые агенты с потенциалом проникновения через гематоэнцефалический барьер. [31]
Изучаются новые подходы, поскольку существующие методы лечения токсичны и дают ограниченные преимущества. [8]
Неопластический менингит (НМ) впервые был описан в 1870-х годах. [32]
{{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь ){{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь ){{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь ){{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
В статье использованы материалы из Словаря терминов, связанных с раком, Национального института рака США .
