stringtranslate.com

Анализ несчастных случаев

Полиция изучает место, где разбился автомобиль

Анализ аварий — это процесс, выполняемый для определения причины или причин аварии (которая может привести к одному или нескольким результатам) с целью предотвращения дальнейших аварий подобного рода. Это часть расследования аварий или инцидентов. Эти анализы могут выполняться рядом экспертов, включая судмедэкспертов , судмедэкспертов или консультантов по охране труда и технике безопасности . Следователи по авариям, особенно в авиационной промышленности, в разговорной речи известны как «тин-кикеры». [1] Специалисты по охране труда и технике безопасности и безопасности пациентов предпочитают использовать термин «инцидент» вместо термина «авария». Его ретроспективный характер означает, что анализ аварий — это в первую очередь упражнение по направленному объяснению; проводимое с использованием теорий или методов, имеющихся в распоряжении аналитика, которые определяют способ, которым выделяются и объясняются события, аспекты или особенности явлений аварий. Эти анализы также бесценны для определения способов предотвращения будущих инцидентов. Они дают хорошее представление, определяя первопричины, какие сбои произошли и привели к инциденту. [2]

Последовательность

Анализ несчастных случаев обычно выполняется в четыре основных этапа. OSHA объединяет последние два этапа в единый заключительный этап подготовки и выпуска отчета. [3] Однако большинство организаций следуют той или иной форме этих этапов в следующем порядке:

  1. Сбор фактов : После аварии начинается судебная экспертиза, чтобы собрать все возможные релевантные факты, которые могут способствовать пониманию аварии. Это могут быть вещественные доказательства, цифровые доказательства и/или показания свидетелей. В профессиональных условиях это также могут быть записи о машинах, присутствующем персонале и рабочих процедурах. [3]
  2. Анализ фактов : После завершения судебно-медицинской экспертизы или, по крайней мере, получения некоторых результатов, факты собираются вместе, чтобы получить «общую картину». История аварии реконструируется и проверяется на последовательность и правдоподобность. Здесь также может вступить в игру использование методов анализа.
    Иерархия контроля от NIOSH
  3. Рисунок заключения : Если история несчастного случая достаточно информативна, можно сделать выводы. Эти выводы могут быть твердыми выводами о том, что были непосредственными причинными факторами, или они могут быть списком возможных способствующих факторов.
  4. Контрмеры : В некоторых случаях разрабатываются контрмеры или рекомендации для предотвращения дальнейших аварий того же рода. Этап анализа может также помочь в выявлении других возможных факторов риска, которые можно было бы смягчить на этом этапе. Эти контрмеры могут быть такими, как внедрение элементов управления в соответствии с иерархией элементов управления .

Методы

Существуют многочисленные формы методов анализа несчастных случаев. Их можно разделить на четыре основные категории, которые разбивают на категории, как и кто выполняет анализ.

  1. Причинный анализ ( анализ первопричин ) использует принцип причинности для определения хода событий. Хотя люди небрежно говорят о «цепи событий», результаты причинного анализа обычно имеют форму направленных ациклических графов  – узлы являются событиями, а ребра – причинно-следственными связями. Методы причинного анализа различаются в их соответствующих представлениях о причинности. [4]
  2. Систематический анализ опирается на использование стандартизированной системы или модели для разработки выводов. Это, как правило, строгие усилия, которые выполняются экспертом. Этот метод оставляет мало места для сомнений и может быть полезным, гарантируя, что экспертная предвзятость не вступит в игру. [4]
  3. Экспертный анализ опирается на знания и опыт экспертов в этой области. Эта форма анализа обычно не имеет строгого (формального/полуформального) методологического подхода. Это обычно влияет на фальсифицируемость и объективность анализов. Это важно, когда выводы сильно оспариваются среди экспертов. [5]
  4. Организационный анализ опирается на системные теории организации. Большинство теорий подразумевают, что если поведение системы остается в рамках идеальной организации, то никаких аварий произойти не может. Организационный анализ может быть сфальсифицирован, а результаты анализов могут быть проверены на объективность. Выбор организационной теории для анализа аварий исходит из предположения, что анализируемая система соответствует этой теории.

Модели

Было разработано множество моделей и систем для характеристики и анализа аварий. [6]

Шаблон для диаграммы Ишикавы

Некоторые из распространенных моделей похожи на модели анализа опасностей . При использовании для анализа аварий они работают наоборот. Вместо того, чтобы пытаться определить возможные проблемы и способы смягчения этих проблем, модели используются для поиска причины инцидента, который уже произошел. Некоторые распространенные типы этих моделей включают модель «Пять почему», диаграмму Ишикавы (рыбьей кости) , анализ дерева неисправностей (FTA) или анализ видов и последствий отказов (FMEA). [4]

  1. Модель пяти «почему» : также известная как модель «почему-потому», эта модель использует идею разбиения инцидента на мелкие детали. Спрашивая, почему что-то произошло, и что произошло, что заставило это произойти. Она используется для определения точных причин и может выходить далеко за рамки простых «пяти» «почему».
  2. Диаграмма Ишикавы : учитывает экологические, человеческие, методические и связанные с оборудованием причины, которые могут привести к проблеме. Используя эту модель, аналитик аварий может работать в обратном направлении от проблемы, чтобы найти и смягчить потенциальные причины.
  3. Анализ дерева неисправностей : использует анализ причин и следствий типа «да/нет» для определения потенциальных причин сбоев. В анализе аварий его можно использовать для определения ведущих факторов после инцидента. Эта модель работает как блок-схема, помогающая показать все процессы и системы, которые могли повлиять на исход инцидента.
  4. Анализ режима и последствий отказа : эта модель использует количественное значение для представления качественных показателей, таких как вероятность и серьезность. Эти значения ранжируются от 1 до 5, где 1 — наименее вероятный или наименее серьезный, а 5 — наиболее вероятный или серьезный. Значения вероятности и серьезности затем помещаются в матрицу риска для определения общего риска. Это может быть полезно при анализе инцидентов, помогая определить другие факторы риска, которые могут возникнуть после того, как инцидент произошел. [4]

Использование фотографий для извлечения доказательств

После того как следователи на месте происшествия и сотрудники правоохранительных органов соберут все имеющиеся данные, можно будет использовать сопоставление камер, фотограмметрию или ректификацию для определения точного местоположения вещественных доказательств, показанных на фотографиях с места происшествия.

  1. Сопоставление камер : Сопоставление камер использует фотографии места аварии, которые показывают различные точки доказательств. Метод использует программное обеспечение САПР для создания трехмерной модели места аварии и поверхности дороги. Все данные обследования и фотографии затем импортируются в трехмерный программный пакет, такой как 3D Studio Max. Затем виртуальную камеру можно расположить относительно трехмерной поверхности дороги. Затем физические доказательства сопоставляются с фотографий на трехмерной дороге для создания трехмерного чертежа места аварии.
  2. Фотограмметрия : Фотограмметрия используется для определения трехмерной геометрии объекта на месте происшествия по исходным двухмерным фотографиям. Фотографии могут быть использованы для извлечения доказательств, которые могут быть утеряны после устранения последствий аварии. Фотографии с нескольких точек обзора импортируются в программное обеспечение, например PhotoModeler. Затем судебный эксперт может выбрать точки, общие для каждой фотографии. Программное обеспечение рассчитает местоположение каждой точки в трехмерной системе координат. [7]
  3. Исправление : Фотографическое исправление также используется для анализа доказательств, которые могли не быть измерены на месте происшествия. Двумерное исправление преобразует одну фотографию в вид сверху вниз. Программное обеспечение, такое как PC-Rect, может использоваться для исправления цифровой фотографии. [8]

Связанный

Внешние ссылки

Сноски

Ссылки

  1. ^ Фейт, Николас (1997). Черный ящик: почему безопасность полетов — это не случайность. Zenith Imprint. стр. 6. ISBN 0-7603-0400-9.
  2. ^ "РАЗБИВКА ПРОЦЕССА РАССЛЕДОВАНИЯ ИНЦИДЕНТА". www.safetyresources.com . Получено 2023-11-26 .
  3. ^ ab Управление по охране труда и промышленной безопасности США (19 февраля 2014 г.). "Пошаговое руководство: расследование инцидентов" (PDF) . Получено 27 ноября 2023 г.
  4. ^ abcd "Методы анализа инцидентов". www.ehsdb.com . Получено 2023-11-28 .
  5. ^ «Что такое экспертный анализ? | Добавление контекста к метрикам | Справка и документация». help.metricinsights.com . Получено 28.11.2023 .
  6. ^ Тейлор, GA; Истер, KM; Хегни, RP (2004). Повышение безопасности и гигиены труда . Elsevier. стр. 241–245. ISBN 0750661976.
  7. ^ "Криминалистический анализ - Фотография | Исследование столкновений". www.collisionresearch.com . Получено 28.11.2023 .
  8. ^ Извлечение вещественных доказательств из цифровых фотографий для использования в судебно-медицинской реконструкции несчастных случаев, Дэвид Данахер, PE, Джефф Болл, доктор философии, PE, и Марк Киттель, PE, 15 июня 2012 г.