Микрохирургия — это общий термин для хирургии, требующей операционного микроскопа . Наиболее очевидными разработками стали процедуры, позволяющие анастомозировать последовательно меньшие кровеносные сосуды и нервы (обычно диаметром 1 мм), что позволило переносить ткани из одной части тела в другую и повторно прикреплять отсеченные части. Микрохирургические методы сегодня используются несколькими специальностями, такими как общая хирургия , офтальмология , ортопедическая хирургия , гинекологическая хирургия , отоларингология , нейрохирургия , челюстно-лицевая хирургия , эндодонтическая микрохирургия , пластическая хирургия , подиатрия и детская хирургия .
Отоларингологи были первыми врачами, которые использовали микрохирургические методы. Шведский отоларинголог Карл-Олоф Сиггессон Нилен (1892–1978) был отцом микрохирургии. В 1921 году в Стокгольмском университете он построил первый хирургический микроскоп, модифицированный монокулярный микроскоп Бринелля-Лейтца. Сначала он использовал его для операций на животных. В ноябре того же года он использовал его для операции на пациенте с хроническим отитом, у которого был лабиринтный свищ. Микроскоп Нилена вскоре был заменен бинокулярным микроскопом, разработанным в 1922 году его коллегой Гуннаром Хольмгреном (1875–1954). [ необходима цитата ]
Постепенно операционный микроскоп начали использовать для операций на ухе. В 1950-х годах многие отологи начали использовать его при операции фенестрации , обычно для совершенствования открытия фенестры в латеральном полукружном канале. Возрождение операции мобилизации стремени Розеном в 1953 году сделало использование микроскопа обязательным, хотя его не использовали создатели этой техники Кессель (1878), Бушерон (1888) и Миот (1890). Мастоидэктомии начали выполнять с помощью хирургического микроскопа, как и методы тимпанопластики, которые стали известны в начале 1950-х годов. Операция мобилизации стремени имела различные результаты и вскоре была заменена стапедэктомией, впервые описанной Джоном Ши-младшим; это была операция, которая всегда выполнялась с помощью микроскопа. [ необходима цитата ]
Сегодня нейрохирурги очень гордятся тем, что используют микроскопы в своих процедурах. Но так было не всегда: многие престижные центры не приняли эту идею, и ее пришлось разрабатывать в относительной изоляции. В конце 1950-х годов Уильям Хаус начал изучать новые методы хирургии височной кости. Он разработал подход к средней черепной ямке и усовершенствовал транслабиринтный подход и начал использовать эти методы для удаления опухолей слухового нерва. Первым нейрохирургом, использовавшим хирургический микроскоп, был турецкий эмигрант Гази Ясаргил . В 1953 году он изучал нейроваскулярную хирургию во время работы с профессором Хуго Крайенбюлем в Швейцарии. Его идеи заинтересовали доктора Пита Донаги, который пригласил Ясаргила в свою микрососудистую лабораторию в Берлингтоне, штат Вермонт . После возвращения в Цюрих в 1967 году Ясаргил сосредоточился на поиске клинических приложений для своих новых изобретений. [1] Публикации по этой теме: Micro-Vascular Surgery [2] и Microsurgery Applied to Neurosurgery [3] принесли ему международное признание. Его многолетний опыт работы с микрохирургией был обобщен в четырехтомном учебнике под названием просто Microneurosurgery . [4]
Достижения в области методов и технологий, популяризировавших микрохирургию, начались в начале 1960-х годов и охватили другие области медицины. Первая микрососудистая хирургия с использованием микроскопа для восстановления кровеносных сосудов была описана сосудистым хирургом Джулиусом Х. Якобсоном II из Университета Вермонта в 1960 году. Используя операционный микроскоп, он выполнил соединение сосудов диаметром всего 1,4 мм и ввел термин «микрохирургия» . [5] Хирурги кисти из Университета Луисвилля , доктора Гарольд Кляйнерт и Морт Касдан, провели первую реваскуляризацию частичной ампутации пальца в 1963 году. [6]
Накаяма, японский кардиоторакальный хирург, сообщил о первой настоящей серии микрохирургических свободных пересадок тканей с использованием васкуляризированных кишечных сегментов на шею для реконструкции пищевода после резекции рака с использованием сосудов диаметром 3–4 мм. [7]
Современная реконструктивная микрохирургия была представлена американским пластическим хирургом , доктором Гарри Дж. Банке . В 1964 году Банке сообщил о реплантации уха кролика , как известно, используя гараж в качестве лаборатории/операционной и самодельные инструменты [8]. Это был первый отчет об успешном использовании кровеносных сосудов размером 1 миллиметр. В 1966 году Банке использовал микрохирургию для пересадки большого пальца ноги примата на его руку. [9]
В конце шестидесятых и начале семидесятых годов пластические хирурги ввели множество новых микрохирургических инноваций, которые ранее были невообразимы. Первая микрохирургическая трансплантация второго пальца ноги на большой палец была проведена в феврале 1966 года доктором Донг-Юэ Яном и Ю-Донг Гу в Шанхае, Китай. [10] Пересадка большого пальца ноги на большой палец была проведена в апреле 1968 года доктором Джоном Коббеттом в Англии. [11] В Австралии работа доктора Яна Тейлора [12] привела к разработке новых методов реконструкции раковых дефектов головы и шеи с помощью живой кости из бедра или малоберцовой кости .
Ряд хирургических специальностей используют микрохирургические методы. Отоларингологи (хирурги уха, носа, горла, головы и шеи) выполняют микрохирургические операции на структурах внутреннего уха и голосовых связках. Отоларингологи и челюстно-лицевые хирурги используют микрохирургические методы при реконструкции дефектов после резекции раковых опухолей головы и шеи. Хирургия катаракты, пересадка роговицы и лечение таких заболеваний, как глаукома, выполняются офтальмологами. Урологи и гинекологи теперь часто проводят обратную вазэктомию и перевязку маточных труб для восстановления фертильности.
Свободная пересадка ткани — это хирургическая реконструктивная процедура с использованием микрохирургии. Выбирается область «донорской» ткани, которую можно изолировать на питающей артерии и вене; эта ткань обычно представляет собой композит из нескольких типов тканей (например, кожа , мышца , жир , кость ). Обычные донорские области включают прямую мышцу живота , широчайшую мышцу спины , малоберцовую кость , лучевую кость предплечья и кожу, а также латеральную кожу руки. Композитная ткань переносится (перемещается как свободный лоскут ткани) в область пациента, требующую реконструкции (например, нижняя челюсть после резекции рака полости рта , грудь после резекции рака, травматическая потеря ткани, врожденное отсутствие ткани). Сосуды, которые снабжают свободный лоскут, анастомозируются с помощью микрохирургии с соответствующими сосудами ( артерия и вена ) в реконструктивном месте. Процедура была впервые проведена в начале 1970-х годов и стала популярной «одноэтапной» (единой операцией) процедурой для многих хирургических реконструктивных применений.
Реплантация — это повторное присоединение полностью оторванной части тела. Пальцы и большие пальцы являются наиболее распространенными, но ухо , скальп , нос , лицо , рука и пенис были реплантированы. Обычно реплантация включает восстановление кровотока через артерии и вены , восстановление костного скелета и соединение сухожилий и нервов по мере необходимости. Роберт Малт и Чарльз Маккханн сообщили о первой реплантации двух верхних конечностей человека микрососудистыми средствами в 1964 году, причем первая рука была реплантирована у ребенка после травмы поезда в 1962 году в Бостоне. [13] Первоначально, когда были разработаны методы, делающие реплантацию возможной, успех определялся с точки зрения выживания только ампутированной части. Однако по мере накопления опыта в этой области хирурги, специализирующиеся на реплантации, начали понимать, что выживания ампутированной части недостаточно для обеспечения успеха реплантации. Таким образом, функциональные требования ампутированного образца стали первостепенными при определении того, какие ампутированные части следует и не следует реплантировать. Также стали важными дополнительные опасения относительно способности пациента переносить длительный процесс реабилитации, который необходим после реплантации как на физическом, так и на психологическом уровне. Так, например, когда ампутируют пальцы, хирург, проводящий реплантацию, должен серьезно учитывать вклад пальца в общую функцию руки. Таким образом, будут предприняты все попытки спасти ампутированный большой палец, поскольку большая часть функций руки зависит от большого пальца, в то время как указательный палец или мизинец могут не быть реплантированы, в зависимости от индивидуальных потребностей пациента и его способности переносить длительную операцию и длительный курс реабилитации.
Однако если ампутированный образец не может быть полностью реплантирован на свое первоначальное место, это не означает, что образец не подлежит реплантации. Фактически, хирурги, занимающиеся реплантацией, узнали, что для получения функционального результата может потребоваться только часть или часть, или, особенно в случае нескольких ампутированных пальцев, палец или пальцы могут быть перемещены в более полезное место для получения более функционального результата. Эта концепция называется хирургией «запасных частей».
Микрохирургические методы сыграли решающую роль в развитии трансплантационных иммунологических исследований, поскольку они позволили использовать модели грызунов, которые более подходят для трансплантационных исследований (для мышей и крыс существует больше реагентов, моноклональных антител, животных с нокаутом и других иммунологических инструментов, чем для других видов). До того, как они были введены, трансплантационная иммунология изучалась на грызунах с использованием модели трансплантации кожи, которая ограничена тем, что она не васкуляризирована. Таким образом, микрохирургия представляет собой связующее звено между хирургией и трансплантационными иммунологическими исследованиями. Первые микрохирургические эксперименты (портокавальный анастомоз у крысы) были проведены доктором Сан Ли (пионером микрохирургии) в Университете Питтсбурга в 1958 году. Спустя короткое время было создано множество моделей трансплантации органов у крыс и мышей. Сегодня практически любой орган крысы или мыши может быть пересажен с относительно высоким уровнем успеха. Микрохирургия также сыграла важную роль в разработке новых методов трансплантации, которые впоследствии будут выполняться у людей. Кроме того, он позволяет проводить реконструкцию мелких артерий при клинической трансплантации органов (например, добавочных артерий при трансплантации печени от трупа, полярных артерий при трансплантации почек и при трансплантации печени от живого донора).
Микрохирургия использовалась для лечения нескольких патологических состояний, приводящих к бесплодию, таких как непроходимость маточных труб, непроходимость семявыносящих протоков и варикоцеле , которое является одной из наиболее частых причин мужского бесплодия. Микрохирургические дренажи путем размещения микрососудистых шунтирующих устройств между семенными и нижними эпигастральными венами, как предложено Флати и др., были успешно выполнены при лечении мужского бесплодия, вызванного варикоцеле. Было показано, что микрохирургическое лечение значительно улучшает показатель фертильности также у пациентов с рецидивирующим варикоцеле, которые ранее подвергались немикрохирургическому лечению. [14] [15]