Миринготомия — это хирургическая процедура , при которой в барабанной перепонке (барабанной перепонке) делается надрез для снятия давления, вызванного чрезмерным скоплением жидкости, или для отвода гноя из среднего уха . Тимпаностомическая трубка может быть вставлена через барабанную перепонку для поддержания вентиляции среднего уха в течение длительного времени и предотвращения повторного скопления жидкости. Без введения трубки разрез обычно заживает спонтанно в течение двух-трех недель. В зависимости от типа трубка либо выталкивается естественным образом через 6-12 месяцев, либо удаляется во время незначительной операции. [1]
Те, кому требуется миринготомия, обычно имеют закупоренную или дисфункциональную евстахиеву трубу , которая не может выполнять дренаж или вентиляцию обычным способом. До изобретения антибиотиков миринготомия без размещения трубки также использовалась в качестве основного метода лечения тяжелого острого среднего отита (инфекции среднего уха). [1]
Слова миринготомия , тимпанотомия , тимпаностомия и тимпаноцентез пересекаются по значению. Первые два всегда являются синонимами, а третье часто используется как синоним. [2] Основная идея каждого из них — прорезание отверстия в барабанной перепонке, чтобы позволить жидкости проходить через нее. Иногда проводится различие между миринготомией/тимпанотомией и тимпаностомией, параллельно с общим различием между -отомией ( разрезанием) и -остомией (созданием стомы с некоторой степенью постоянства или полупостоянства). В этом различии только тимпаностомия включает в себя тимпаностомические трубки и создает полупостоянную стому. Это различие в использовании проводится не всегда. Слово тимпаноцентез указывает на то, что выполняется центез (удаление жидкости [3] ).
Этимологически миринготомия ( myringo- , от латинского myringa «барабанная перепонка», [4] + -tomy ) и тимпанотомия ( tympano- + -tomy ) оба означают «разрезание барабанной перепонки», а тимпаностомия ( tympano- + -stomy) означает «создание стомы барабанной перепонки».
В 1649 году Жан Риолан Младший случайно проколол барабанную перепонку пациента, когда чистил ее ушной ложкой . Удивительно, но слух пациента улучшился. Существуют также отчеты XVII и XVIII веков, описывающие отдельные эксперименты, исследующие функцию барабанной перепонки. [5] В частности, эксперименты Томаса Уиллиса на животных были расширены сэром Эстли Купером , который представил в Королевском обществе в 1801 году две статьи о своих наблюдениях, что миринготомия может улучшить слух. [6] Во-первых, он показал, что два пациента с перфорацией обеих барабанных перепонок могли слышать прекрасно, несмотря на общепринятое мнение, что это приведет к глухоте. Во-вторых, он продемонстрировал, что глухота, вызванная обструкцией евстахиевой трубы, может быть устранена с помощью миринготомии, которая выравнивает давление с каждой стороны барабанной перепонки. [ необходима ссылка ]
Широко распространенное ненадлежащее использование процедуры впоследствии привело к ее выходу из употребления. Однако в XIX веке ее вновь ввел Герман Шварце . Была признана неотъемлемая проблема, а именно тенденция барабанной перепонки к самопроизвольному и быстрому заживлению, что сводило на нет благоприятные эффекты перфорации. Чтобы предотвратить это, через разрез была введена тимпаностомическая трубка, первоначально сделанная из золотой фольги, чтобы предотвратить его закрытие. В 1819 году французский врач Антуан Сасси (1756–1822) безуспешно пытался сохранить миринготомию открытой с помощью кетгута. [7] [8] Адам Политцер , венгерский отолог , практикующий в Вене, экспериментировал с резиной в 1886 году. Немецкий отолог Рудольф Вольтолини (1819–1889) создал в 1874 году люверс из золота, а позже — из алюминия. [8] [9] Виниловая трубка, используемая сегодня, была представлена Беверли Армстронгом в 1954 году. [8]
Существует множество показаний к тимпаностомии в детской возрастной группе, [1] [10] наиболее частыми из которых являются хронический средний отит с выпотом (OME) , не поддающийся лечению антибиотиками, и рецидивирующий средний отит . Показания для взрослых [1] [11] [12] несколько отличаются и включают дисфункцию евстахиевой трубы с повторяющимися признаками и симптомами, включая флуктуирующую потерю слуха, головокружение , шум в ушах и тяжелый ретракционный карман в барабанной перепонке . Повторные эпизоды баротравмы , особенно при полетах, дайвинге или лечении в барокамере , могут заслуживать рассмотрения. [ необходима ссылка ]
Миринготомия обычно выполняется амбулаторно. У детей предпочтительнее общая анестезия , в то время как для взрослых достаточно местной анестезии . Ухо промывают и делают небольшой надрез в барабанной перепонке. Затем любую имеющуюся жидкость отсасывают, вставляют трубку по выбору, а ухо тампонируют ватой, чтобы остановить любое небольшое кровотечение, которое может возникнуть. Это известно как обычная (или холодная ножевая ) миринготомия и обычно заживает в течение одного-двух дней. [13]
Новая вариация (называемая тимпанолазеростомией или лазерной тимпаностомией ) использует лазер CO2 и выполняется с помощью лазера , управляемого компьютером, и видеомонитора для точного определения местоположения отверстия. Лазеру требуется одна десятая секунды, чтобы создать отверстие, не повреждая окружающую кожу или другие структуры. Эта перфорация остается открытой в течение нескольких недель и обеспечивает вентиляцию среднего уха без необходимости установки трубки. [14]
Хотя лазерная миринготомия сохраняет проходимость немного дольше, чем миринготомия холодным ножом (две-три недели для лазера и два-три дня для холодного ножа без введения трубки), [15] она не доказала свою большую эффективность в лечении выпота. Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что лазерная миринготомия безопасна, но менее эффективна, чем вентиляционная трубка при лечении хронического OME. [16] Многочисленные случаи у детей, сильный анамнез аллергии у детей, наличие густых слизистых выпотов и анамнез введения тимпаностомической трубки у взрослых делают вероятным, что лазерная тимпаностомия будет неэффективной. [13]
Доступны различные тимпаностомические трубки. Традиционные металлические трубки были заменены более популярными силиконовыми, титановыми, полиэтиленовыми, золотыми, из нержавеющей стали или фторопластовыми трубками. Более поздние трубки покрыты антибиотиками и фосфорилхолином . [ необходима цитата ]
Существует мало научных данных, которые могли бы помочь в уходе за ухом после установки трубок. Одно рандомизированное исследование обнаружило статистическую пользу от использования защитных устройств для ушей во время плавания, хотя размер этой пользы был довольно невелик. [17] В отсутствие веских доказательств общее мнение было против использования защитных устройств для ушей. Тем не менее, для плавания в грязной воде (озера, реки, океаны или нехлорированные бассейны) рекомендуется использовать средства защиты, такие как вата, покрытая вазелином, беруши или ушная замазка, для предотвращения ушных инфекций. Для купания, мытья головы или плавания в поверхностной воде в хлорированных бассейнах средства защиты ушей не рекомендуются.
Установка трубок не является лекарством. Если заболевание среднего уха было достаточно серьезным или продолжительным, чтобы оправдать установку трубки, существует большая вероятность того, что у ребенка будут продолжаться эпизоды воспаления среднего уха или скопления жидкости. Примерно у 15% пациентов может наблюдаться раннее дренирование через трубку ( трубчатая оторея ) в течение первых двух недель после установки и у 25% может развиться более чем через три месяца после установки, хотя обычно это не является долгосрочной проблемой. [18] Оторея считается вторичной по отношению к бактериальной колонизации. Наиболее часто выделяемым организмом является Pseudomonas aeruginosa , в то время как наиболее неприятным является метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) . Некоторые врачи используют местные капли с антибиотиками в послеоперационный период, но исследования показывают, что эта практика не устраняет бактериальную биопленку . [1] Лабораторное исследование показало, что трубки, покрытые антибиотиком ванкомицином, предотвращают in vitro образование биопленки MRSA по сравнению с непокрытыми, [19] хотя исследования на людях пока не проводились. Сравнение покрытых фосфорилхолином фторопластовых тимпаностомических трубок с непокрытыми фторопластовыми тимпаностомическими трубками не выявило статистически значимой разницы в частоте послеоперационной отореи, закупорки трубки или выдавливания. [20]
Данные свидетельствуют о том, что тимпаностомические трубки обеспечивают только кратковременное улучшение слуха у детей с простым OME, у которых нет других серьезных медицинских проблем. Никакого влияния на развитие речи и языка пока не было показано. [21]
Ретроспективное исследование показателей успешности лечения среднего отита с помощью лазерной миринготомии с использованием CO2 у 96 взрослых и 130 детей показало , что показатель излечения через шесть месяцев в обеих группах составил около 50%. [13] На сегодняшний день не было опубликовано ни одного систематического обзора.
Новый метод лечения — баллонная дилатация евстахиевой трубы (BDET) — доказал свою эффективность в лечении вторичного среднего отита вследствие дисфункции евстахиевой трубы . [22] [23] [24] Однако число пациентов в упомянутых исследованиях — 22 и 8 соответственно, а также 18 в тимпанометрическом исследовании — крайне мало и просто указывает на необходимость проведения крупных, хорошо контролируемых исследований.