Модель швейцарского сыра причин несчастных случаев — это модель, используемая в анализе рисков и управлении рисками . Она сравнивает человеческие системы с несколькими ломтиками швейцарского сыра , в каждом ломтике которых случайно размещены и имеют отверстия разного размера, сложенные рядом друг с другом, в которых риск того, что угроза станет реальностью, смягчается различными слоями и типами защит, которые «наслаиваются» друг на друга. Поэтому, теоретически, промахи и слабости в одной защите не позволяют риску материализоваться (например, отверстие в каждом ломтике в стопке, совпадающее с отверстиями во всех других ломтиках), поскольку существуют также и другие защиты (например, другие ломтики сыра), чтобы предотвратить единую точку отказа .
Модель была первоначально официально предложена Джеймсом Т. Ризоном из Манчестерского университета [ 1] и с тех пор получила широкое признание. Иногда ее называют «эффектом кумулятивного действия». Приложения включают безопасность полетов , инженерию , здравоохранение , организации аварийно-спасательных служб и как принцип, лежащий в основе многоуровневой безопасности, используемый в компьютерной безопасности и глубокоэшелонированной обороне .
Хотя модель швейцарского сыра пользуется уважением и считается полезным методом соотнесения концепций, она подвергается критике за то, что используется слишком широко и без достаточного количества других моделей или поддержки. [2]
В модели швейцарского сыра защита организации от неудач моделируется как ряд несовершенных барьеров, представленных в виде ломтиков сыра, в частности швейцарского сыра с отверстиями, известными как « глаза », например, сыра Эмменталь . Отверстия в ломтиках представляют собой слабые места в отдельных частях системы и постоянно меняются по размеру и положению по ломтикам. Система производит неудачи, когда отверстие в каждом ломтике на мгновение выравнивается, допуская (по словам Ризона) «траекторию возможности несчастного случая» [3] , так что опасность проходит через отверстия во всех ломтиках, что приводит к неудаче. [4] [5] [6] [7]
Фрош [8] описал модель Ризона в математических терминах как модель теории перколяции , которую он анализирует как решетку Бете .
Модель включает активные и скрытые отказы. Активные отказы охватывают небезопасные действия, которые могут быть напрямую связаны с аварией, например (в случае авиакатастроф) ошибка навигации . Скрытые отказы включают способствующие факторы, которые могут оставаться неактивными в течение дней, недель или месяцев, пока они не внесут свой вклад в аварию. Скрытые отказы охватывают первые три области отказов в модели Ризона. [9]
На заре модели швейцарского сыра, с конца 1980-х до примерно 1992 года, были предприняты попытки объединить две теории: многослойную модель защиты Джеймса Ризона и теорию треноги причин несчастных случаев Виллема Альберта Вагенара . Это привело к периоду, когда диаграмма швейцарского сыра была представлена ломтиками сыра, помеченными как «активные отказы», «предпосылки» и «скрытые отказы».
Эти попытки объединить эти теории до сих пор вызывают путаницу. Более правильная версия объединенных теорий показана с активными неудачами (теперь называемыми непосредственными причинами ), предпосылками и скрытыми неудачами (теперь называемыми глубинными причинами ), показанными как причина того, что каждый барьер (ломтик сыра) имеет дырку, а ломтики сыра — как барьеры.
Эта структура применялась в различных областях, включая безопасность полетов , различные инженерные области, организации аварийно-спасательных служб, а также в качестве принципа многоуровневой безопасности, используемого в компьютерной безопасности и глубокоэшелонированной обороне . [11]
Модель использовалась в некоторых областях здравоохранения . Например, скрытым сбоем может быть похожая упаковка двух лекарств, которые затем хранятся рядом друг с другом в аптеке. Этот сбой может быть фактором, способствующим назначению неправильного лекарства пациенту. Такие исследования привели к осознанию того, что медицинская ошибка может быть результатом «недостатков системы, а не недостатков характера», и что жадность, невежество, злой умысел или лень — не единственные причины ошибки. [12]
Модель швейцарского сыра в настоящее время широко используется в области безопасности процесса . Каждый ломтик сыра обычно ассоциируется с критически важной для безопасности системой , часто с поддержкой диаграмм-бабочек . Такое использование стало особенно распространенным применительно к бурению и добыче нефти и газа, как для иллюстративных целей, так и для поддержки других процессов, таких как управление целостностью активов и расследование инцидентов . [13]
Любнау, Любнау и Окрей применяют эту модель к проектированию систем пожаротушения, стремясь сократить количество человеческих ошибок путем «вставки дополнительных слоев сыра в систему», а именно методов управления ресурсами экипажа . [14]
Олсон и Раз применяют эту модель для улучшения обмана в методологии экспериментальных исследований, используя несколько тонких слоев сыра, представляющих собой тонкие компоненты обмана, которые скрывают гипотезу исследования. [15]