Молочно-щелочной синдром ( МАС ), также известный как кальциево-щелочной синдром , является третьей по частоте причиной повышенного уровня кальция в крови ( гиперкальциемии ). [2] [3] Молочно-щелочной синдром характеризуется гиперкальциемией, метаболическим алкалозом и острым повреждением почек . [4]
Молочно-щелочной синдром может быть вызван чрезмерным потреблением кальция и всасываемой щелочи . Источниками кальция и щелочи являются пищевые добавки, принимаемые для профилактики остеопороза или гиперпаратиреоза , и антациды , принимаемые при язвенной болезни . [5] Обычные острые симптомы молочно-щелочного синдрома включают тошноту и рвоту, сухость во рту, спутанность сознания, летаргию и отвращение к молоку. [3] [4] [6] Если не лечить, молочно-щелочной синдром может привести к почечной недостаточности или даже смерти. [5] [7]
Признаки и симптомы молочно-щелочного синдрома могут проявиться уже через несколько дней и даже через несколько месяцев после первоначального приема усваиваемого кальция и щелочи. [3] Однако тяжесть признаков и симптомов молочно-щелочного синдрома во многом зависит от продолжительности и количества потребляемого кальция и щелочи. [4]
Острый молочно-щелочной синдром характеризуется несколькими биохимическими изменениями, в основном алкалозом , гипохлоремией , гипокалиемией и гиперкальциемией . [4] В острой фазе молочно-щелочного синдрома (синдром Копа) первыми симптомами интоксикации являются тошнота, рвота, анорексия , головная боль, головокружение, вертиго , апатия, слабость, спутанность сознания, раздражительность, сухость во рту и отвращение к молоку. [3] [4] [6] У людей с хроническим молочно-щелочным синдромом (синдром Бернетта) симптомы могут включать мышечные боли, психоз , тремор, полиурию (выделение больших объемов разбавленной мочи), полидипсию (сильную жажду), зуд (ощущение зуда на коже), полосчатую кератопатию и аномальные кальцификации . Эти аномальные отложения кальция часто накапливаются метастазами в организме, в том числе в периартикулярной ткани, подкожной клетчатке, центральной нервной системе, печени, почках, надпочечниках, костях и легких. [3] Если прием кальция и щелочи продолжается, неврологические симптомы, такие как потеря памяти, изменения личности, летаргия , ступор и кома , будут постоянно развиваться с течением времени в результате крайней гиперкальциемии и электролитного дисбаланса . [4]
У людей с молочно-щелочным синдромом обычно проявляются признаки почечной дисфункции , характерного симптома молочно-щелочного синдрома, на ранних стадиях прогрессирования заболевания. [4] Результаты нескольких лабораторных тестов, такие как повышенный уровень азота мочевины крови (АМК) и повышенный уровень креатинина , свидетельствуют об азотемии и почечной недостаточности. [4] [6] Гистологически было показано, что почки людей с молочно-щелочным синдромом имеют «полную гиалинизацию клубочков , утолщение капсулы Боумена , атрофию канальцев , сосудистые изменения и диффузную лимфоцитарную инфильтрацию». [3]
Другие лабораторные тесты, такие как измерение сывороточного бикарбоната , pH , 1,25-OH витамина D и паратиреоидного гормона (ПТГ) могут показать признаки молочно-щелочного синдрома. В частности, бикарбонат и pH будут повышены, а 1,25-OH витамин D и ПТГ будут подавлены. [3]
Молочно-щелочной синдром вызывается употреблением в пищу избыточного количества как кальция (обычно в форме пищевых добавок , таких как карбонат кальция , который обычно принимается для профилактики или лечения остеопороза ), так и абсорбируемой щелочи (которая содержится в антацидных препаратах). [3] [8]
В настоящее время потребление значительно большего количества карбоната кальция заменило чрезмерное употребление молочных продуктов или молока и бикарбоната в качестве наиболее значимой причины MAS. Чрезмерное потребление кальция обычно означает прием более 4–5 г карбоната кальция каждый день. [3] Это можно объяснить большей доступностью безрецептурных добавок карбоната кальция для лечения остеопороза и диспепсии, а также растущей осведомленностью потребителей о потенциальной пользе для здоровья от приема кальция. [3] [5] Карбонат кальция также часто назначают людям с хроническим заболеванием почек для профилактики вторичного гиперпаратиреоза и людям, получающим длительную терапию кортикостероидами, которая может привести к потере костной массы, что повышает риск чрезмерного потребления кальция и развития MAS. [3] [5]
Другие препараты, которые, как сообщается, связаны с развитием MAS, включают тиазидные диуретики , которые вызывают повышенную реабсорбцию кальция в почках; возникающая в результате гиповолемия может привести к контракционному алкалозу . [5] [9] Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также являются препаратами, связанными с MAS, поскольку они снижают скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и, таким образом, уменьшают выведение кальция. [5] [9] Прием таких лекарств, как гидроксид алюминия и гидроксид магния , которые являются абсорбируемой щелочью, также может способствовать MAS у тех, кто уже потребляет большое количество кальция. [9]
Беременные женщины имеют повышенный риск развития MAS из-за гиперемезиса (который может вызвать гиповолемию) и повышенного всасывания желудочно-кишечного кальция в результате более высоких уровней пролактина или плацентарной лактозной сигнализации (что приводит к гиперкальциемии). [5] [9] Карбонат кальция также часто используется у беременных женщин для лечения кислотного рефлюкса , что еще больше повышает риск чрезмерного потребления кальция и развития MAS. [5]
Механизм развития молочно-щелочного синдрома при приеме слишком большого количества кальция и усваиваемой щелочи до сих пор неясен. Однако хорошо известно, что MAS обычно ассоциируется с триадой симптомов, включающих гиперкальциемию , алкалоз и острое повреждение почек . [10] В целом, молочно-щелочной синдром начинается с избыточного уровня кальция в организме (гиперкальциемия), что приводит к повышению pH организма (становится более щелочным), что приводит к метаболическому алкалозу и в конечном итоге способствует снижению функции почек. [8]
Факторы, участвующие в развитии гиперкальциемии, включают избыточное всасывание кальция в кишечнике, насыщение буферной емкости костей для кальция, снижение почечной экскреции и аномальный метаболизм витамина D. [3] [10] [11] Фактором риска развития MAS является фоновое заболевание почек, но даже у людей со здоровыми почками может развиться этот синдром. [3]
У здорового человека, если уровень кальция высок, почки уменьшат выработку кальцитриола (активного витамина D ) за счет снижения гидроксилирования кальцидиола (неактивного витамина D); более низкие уровни кальцитриола означают более низкую скорость всасывания кальция в тонком кишечнике, что в конечном итоге компенсирует повышенный уровень кальция. [10] Однако сообщалось, что чрезмерное потребление кальция более 10-15 г в день приводит к тому, что уровень кальция становится слишком высоким для подавления почечного кальцитриола, что приводит к чистому всасыванию кальция, которое в конечном итоге вызывает гиперкальциемию. [3] [10]
Гиперкальциемия влияет на почки несколькими способами, что в совокупности способствует гиповолемии . [5] [10] Длительная гиперкальциемия может снизить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) посредством вазоконстрикции, снизить клиренс креатинина и в конечном итоге вызвать почечную недостаточность . [5] [10] Гиперкальциемия также вызывает натрийурез , блокируя котранспортер Na-K-Cl (NKCC) в толстом мозговом слое восходящей части петли Генле , что приводит к увеличению экскреции натрия с последующей экскрецией воды, что приводит к гиповолемии. [5] Кроме того, гиперкальциемия может снизить реабсорбцию воды в собирательных трубочках почек путем подавления рецепторов антидиуретического гормона (АДГ) , способствуя большей гиповолемии. [5] Гиперкальциемия также приводит к снижению уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) посредством отрицательной обратной связи , при которой рецепторы, чувствительные к кальцию, в ПТГ активируются повышенным уровнем кальция, чтобы ингибировать выработку ПТГ, тем самым уменьшая почечную реабсорбцию кальция. [5] [10]
Гиповолемия затем приводит к метаболическому алкалозу (повышение pH крови) путем стимуляции реабсорбции бикарбоната для поддержания внеклеточного объема. [5] [10] Подводя итог, можно сказать, что симптомы алкалоза являются конечным результатом чрезмерного потребления абсорбируемой щелочи, гиповолемии, вызванной гиперкальциемией, и нарушения скорости клубочковой фильтрации. [5] Алкалоз, в свою очередь, увеличивает реабсорбцию кальция из дистальных канальцев нефрона, тем самым усугубляя гиперкальциемию и гиповолемию. [5] [10]
В целом это приводит к циклу гиперкальциемии, алкалоза и поражения почек, характерному для MAS. [5] [10]
Перед официальным диагнозом молочно-щелочного синдрома необходимо исключить другие причины гиперкальциемии . Другие причины гиперкальциемии могут включать повышенный уровень витамина D, гипертиреоз и гиперпаратиреоз .
Физическое обследование: [4]
У людей могут наблюдаться такие симптомы, как головокружение , спутанность сознания , апатия , тошнота и рвота , анорексия , тремор , психоз , миалгия , полиурия , аномальные кальцификации , такие как почечная кальцификация, и зуд .
Лабораторная работа:
Для диагностики молочно-щелочного синдрома необходимо провести лабораторные исследования. Лабораторные исследования включают определение уровня кальция в сыворотке, паратиреоидного гормона (ПТГ), фосфора, креатинина, азота мочевины крови (АМК), магния и витамина D. Необходимо исключить первичный гиперпаратиреоз. [12] Диагноз ставится на основании анамнеза и лабораторных исследований. [ необходима ссылка ]
Электрокардиограммы ( ЭКГ ):
ЭКГ также может быть использована для диагностики MAS. На ЭКГ могут быть следующие данные, связанные с гиперкальциемией: [13]
Радиология :
Рентгенография грудной клетки может помочь исключить злокачественные новообразования или саркоидоз при оценке гиперкальциемии . [5]
Повышение уровня образования как среди людей, так и среди врачей в отношении молочно-щелочного синдрома может помочь предотвратить заболевание. [3] За последние годы люди стали больше знать о преимуществах кальция и о том, как его получить, что привело к последующему росту случаев молочно-щелочного синдрома. Крайне важно, чтобы люди были информированы своим лечащим врачом о том, как может развиваться гиперкальциемия и какие характерные симптомы следует отслеживать. Часто человек не знает, что кальций может поступать из многих различных пищевых источников в дополнение к самостоятельному или назначенному приему добавок. [5] К сожалению, это может привести к потреблению количества кальция, превышающего рекомендуемые дозы, что приводит к вредным последствиям. [3] [5] Особенно у людей с любой степенью почечной недостаточности добавление кальция может легче привести к смертельно опасной гиперкальциемии и алкалозу . [5] Как правило, суточный прием менее 2 граммов кальция считается безопасным. [3] Перед началом приема любых добавок кальция рекомендуется обсудить индивидуальные потребности человека в кальции. Если человек начинает принимать добавки кальция, его следует проинформировать об общих признаках и симптомах гиперкальциемии и молочно-щелочного синдрома, а также о том, как обратить вспять синдром, прекратив прием провоцирующего агента и обратившись за медицинской помощью. [5]
В легких случаях MAS единственным необходимым вмешательством является прекращение приема провоцирующего агента. Прекращение приема любых добавок кальция и любых других щелочных агентов, которые он принимал, быстро устраняет гиперкальциемию и алкалоз при MAS. [3] [14]
В тяжелых случаях для лечения этого синдрома может потребоваться госпитализация. Отказ от кальция и начало внутривенного введения жидкостей, таких как физиологический раствор, для коррекции гиповолемии . [14] Начальная скорость инфузии обычно составляет около 200-300 мл/ч у людей, не испытывающих отеков , затем ее корректируют для поддержания диуреза 100-150 мл/ч. Однако скорость варьируется в зависимости от возраста человека, состояния почек, сопутствующих заболеваний и тяжести гиперкальциемии. [5]
Фуросемид может быть использован для лечения гиперкальциемии, поскольку он вызывает калиурез (выделение кальция с мочой). Стандартная практика адекватной регидратации и мониторинга электролитов должна использоваться, чтобы избежать алкалоза и почечной недостаточности . [15]
Если почечная недостаточность прогрессирует, то требуется ее лечение, а именно хронический диализ . [14]
Могут потребоваться кальцимиметические препараты, например, Цинакалцет . [ необходима цитата ]
В легких случаях молочно-щелочного синдрома ожидается полное выздоровление, а снижение функции почек обратимо. Однако в тяжелых случаях, которые являются хроническими, может возникнуть постоянная почечная недостаточность или смерть. [3] Длительное потребление большого количества добавок кальция, связанных с молочно-щелочным синдромом, также связано с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами. Было обнаружено, что избыточное потребление кальция может привести к повышенному риску инфаркта миокарда и кальцификации сосудов. [16]
В первые годы после открытия молочно-щелочного синдрома распространенность заболевания среди людей, лечившихся по методу Сиппи, колебалась от 2% до 18%. Такой широкий диапазон объяснялся различным количеством поглощаемой людьми щелочи. В 1900-х годах смертность людей с молочно-щелочным синдромом составляла 4,4%. [3]
Использование молока и щелочи для лечения язвы желудка в значительной степени способствовало развитию молочно-щелочного синдрома у людей, но частота возникновения молочно-щелочного синдрома значительно снизилась, когда была выявлена истинная причина большинства язв желудка и были разработаны препараты, отличные от антацидов, для лечения изжоги , такие как препараты, снижающие кислотность, такие как антагонисты H2 - рецепторов или ингибиторы протонной помпы . [3] Эти новые препараты заменили диету Сиппи для лечения язвенной болезни. Однако частота возникновения молочно-щелочного синдрома снова возросла с 1990-х годов из-за возросшей осведомленности об остеопорозе и профилактического рутинного использования добавок кальция. [16] Потребление добавок кальция в современном обществе, в основном для профилактики остеопороза, способствовало возрождению молочно-щелочного синдрома [17] и вызвало разговоры об изменении названия молочно-щелочного синдрома на синдром кальциевой щелочи, поскольку оно более точно отражает причину этого синдрома. [18] В настоящее время молочно-щелочной синдром является третьей по частоте причиной госпитализации людей с высоким содержанием кальция в крови после гиперпаратиреоза и рака . [3] [19]
Что касается групп риска, то с течением времени наблюдался сдвиг в демографической структуре этого состояния. Ранее молочно-щелочной синдром преимущественно наблюдался среди мужчин с язвами. С появлением новых методов лечения пептических язв произошли изменения в причинах гиперкальциемии. В настоящее время лица, которые подвергаются более высокому риску развития молочно-щелочного синдрома, — это беременные или лица в постменопаузе, а также пожилые люди. [9]
Молочно-щелочной синдром — это заболевание, которое характеризуется гиперкальциемией , повреждением почек и метаболическим алкалозом . [17] Этот синдром был обнаружен в начале 1900-х годов, когда люди начали испытывать побочные эффекты от лечения язвы желудка Бертраном Сиппи, состоящего из молока и щелочи. Сиппи прописывал пациентам с язвой молоко и щелочь, основываясь на теории, что язвы были вызваны чрезмерной кислотностью желудка . [3] Дальнейшие исследования Катберта Коупа и Чарльза Х. Бернетта выявили различные степени молочно-щелочного синдрома. Коуп выделил острую фазу, которая была названа синдромом Коупа, в то время как Бернетт описал более тяжелую хроническую форму, которая была названа синдромом Бернетта. [4] Однако как острая, так и хроническая форма этого заболевания связана с почечной недостаточностью, которая является ключевым фактором гиперкальциемии, наблюдаемой у людей с MAS. Коуп и Бернетт полагают, что повреждение почек, вызванное употреблением большого количества кальция и щелочи, происходит первым, что впоследствии затрудняет выведение кальция из организма. [3] [16]