Анозогнозия — это состояние, при котором человек с ограниченными возможностями когнитивно не подозревает о своем наличии из-за основного физического состояния. Анозогнозия возникает в результате физиологического повреждения структур головного мозга, обычно теменной доли , или диффузного поражения лобно-височно-теменной области в правом полушарии [1] [2] [3] и, таким образом, является нервно-психическим расстройством . Термин «дефицит самосознания» был впервые введен неврологом Джозефом Бабински в 1914 году для описания неосознанности гемиплегии . [4] [5]
Феноменологически анозогнозия имеет сходство с отрицанием , которое является психологическим защитным механизмом ; были предприняты попытки дать единое объяснение. [6]
Название происходит от древнегреческого : ἀ-, a- («без»), νόσος, nosos ( «болезнь») и γνῶσις, гносис («знание»). [5] Это расстройство считается расстройством, которое затрудняет лечение пациента, поскольку может отрицательно повлиять на терапевтические отношения . [7] Анозогнозия иногда сопровождается асоматогнозией , формой пренебрежения, при которой пациенты отказываются владеть частями тела, такими как конечности.
Относительно мало было обнаружено о причине этого состояния с момента его первоначальной идентификации. Недавние эмпирические исследования склонны рассматривать анозогнозию как многокомпонентный синдром или многогранное явление. То есть это может проявляться в неосведомленности о ряде специфических нарушений, в том числе двигательных ( гемиплегия ), сенсорных (гемианастезия, гемианопсия ), пространственных ( одностороннее игнорирование ), памяти ( деменция ) и речи ( рецептивная афазия ). к нарушению анатомо-функционально дискретных систем мониторинга. [1] [2] [8]
Анозогнозия относительно распространена после различных причин черепно-мозговой травмы, таких как инсульт и черепно-мозговая травма ; например, анозогнозия при гемипарезе (слабость одной стороны тела) с началом острого инсульта оценивается от 10% до 18%. [9] Однако это может произойти в сочетании практически с любым неврологическим нарушением. Он чаще встречается в острой, чем в хронической фазе и более выражен для оценки в случаях поражения правого полушария, чем левого. [10] Анозогнозия не связана с общей спутанностью сознания , когнитивной гибкостью , другими серьезными интеллектуальными нарушениями или простыми сенсорными/перцептивными нарушениями. [ нужна цитата ]
Это состояние, похоже, не связано напрямую с потерей чувствительности , но считается, что оно вызвано повреждением нейрокогнитивных процессов более высокого уровня, которые участвуют в интеграции сенсорной информации с процессами, поддерживающими пространственные или телесные представления (включая соматосенсорную систему). Анозогнозия, как полагают, связана с односторонним пренебрежением , состоянием, часто возникающим после повреждения недоминантного (обычно правого [11] ) полушария коры головного мозга , при котором люди кажутся неспособными обращать внимание или иногда понимать что-либо на расстоянии. определенную сторону тела [12] (обычно левую).
Анозогнозия может быть избирательной, поскольку человек с множественными нарушениями может казаться неосведомленным только об одном недостатке, но при этом полностью осознавать любые другие. [13] Это согласуется с идеей о том, что источник проблемы связан с пространственным представлением тела. Например, анозогнозия при гемиплегии может возникать как с сохранением осознания зрительно-пространственного одностороннего игнорирования, так и без него. Этот феномен двойной диссоциации может быть индикатором домен-специфических нарушений модулей сознания, а это означает, что при анозогнозии повреждение головного мозга может избирательно влиять на процесс самоконтроля одной конкретной физической или когнитивной функции, а не на пространственное расположение тела. [1] [2] [14]
Существуют также исследования, показывающие, что маневр вестибулярной стимуляции может временно улучшить как синдром пространственного одностороннего игнорирования, так и анозогнозию при левосторонней гемиплегии. Объединив данные о асимметрии полушарий вправо, связи с пространственным односторонним игнорированием и временном улучшении обоих синдромов, можно предположить, что в основе механизма анозогнозии при двигательной слабости может лежать пространственный компонент, и что нервные процессы могут модулироваться аналогичным образом. [2] Было несколько случаев анозогнозии при правосторонней гемиплегии после повреждения левого полушария, но частота этого типа анозогнозии не была оценена. [1]
Анозогнозия может возникать как часть рецептивной афазии — языкового расстройства, которое приводит к плохому пониманию речи и созданию беглых, но непонятных предложений. Больной с рецептивной афазией не может исправить собственные фонетические ошибки и проявляет «гнев и разочарование в человеке, с которым он/она разговаривает, потому что этот человек не понимает его/ее». Это может быть результатом повреждения головного мозга задней части верхней височной извилины , которая, как полагают, содержит изображения звуков слов. Поскольку эти представления значительно искажены, пациенты с рецептивной афазией не могут отслеживать свои ошибки. [4] Другие пациенты с рецептивной афазией полностью осознают свое состояние и речевую заторможенность, но не могут следить за своим состоянием, что не то же самое, что анозогнозия, и поэтому не могут объяснить возникновение неологистического жаргона . [15]
Хотя термин «анозогнозия» в основном используется для описания неосведомленности о нарушениях после черепно-мозговой травмы или инсульта, иногда он используется для описания отсутствия понимания, проявляемого некоторыми людьми с нервной анорексией . [16] Похоже, они не осознают, что у них психическое заболевание. Имеются данные о том, что анозогнозия, связанная с шизофренией, может быть результатом поражения лобных долей. [17]
Клинически анозогнозия часто оценивается путем предоставления пациентам анкеты по анозогнозии, чтобы оценить их метакогнитивные знания о нарушениях. Однако ни один из существующих опросников, применяемых в клиниках, не предназначен в полной мере для оценки многомерности этого клинического явления; ответы, полученные с помощью офлайн-анкеты, также не способны выявить несоответствие осведомленности, наблюдаемое при выполнении ими онлайн-задач. [10] [18] Несоответствие наблюдается, когда пациенты не проявляют осведомленности о своих недостатках в ответах на анкету в автономном режиме, но демонстрируют нежелание или словесную болтовню, когда их просят выполнить онлайн-задание. Например, пациенты с анозогнозией из-за гемиплегии могут находить оправдания, чтобы не выполнять бимануальные действия, даже если они не признают, что это происходит из-за паралича их рук. [18]
Аналогичная ситуация может случиться с пациентами с анозогнозией по поводу когнитивного дефицита после черепно-мозговой травмы при контроле их ошибок при выполнении задач, касающихся памяти и внимания (оперативное экстренное осознание) и при прогнозировании своей производительности непосредственно перед теми же задачами (онлайн-упреждающее осознавание). [19] Это также может произойти среди пациентов с деменцией и анозогнозией из-за дефицита памяти, когда им подсказывают слова, связанные с деменцией, что свидетельствует о возможной предварительной внимательной обработке и неявном знании своих проблем с памятью. [20] Пациенты с анозогнозией могут также переоценивать свои действия, когда им задают вопросы от первого лица, но не от третьего лица, когда вопросы относятся к другим. [1] [3] [18]
При оценке причин анозогнозии у пациентов с инсультом использовалась компьютерная томография, чтобы определить, где в различных областях мозга обнаруживается наибольшее количество повреждений. Пациенты с инсультом и легкой и тяжелой степенью анозогнозии (определяемой ответом на анкету по анозогнозии) были связаны с поражениями в височно-теменной и таламической областях по сравнению с теми, у кого анозогнозия умеренной степени или вообще отсутствует. [21] Напротив, после инсульта у людей с умеренной анозогнозией наблюдается более высокая частота поражений базальных ганглиев по сравнению с людьми с легкой или тяжелой анозогнозией. [21]
Что касается анозогнозии у неврологических пациентов, долгосрочного лечения не существует. Как и в случае одностороннего пренебрежения , известно, что тестирование калорического рефлекса (впрыскивание ледяной воды в левое ухо) временно улучшает неосознанное ухудшение состояния. Не совсем понятно, как это работает, хотя считается, что бессознательное смещение внимания или фокуса, вызванное интенсивной стимуляцией вестибулярной системы, временно влияет на осознанность. Большинство случаев анозогнозии со временем просто исчезают, в то время как другие случаи могут длиться бесконечно. Обычно длительные случаи лечат с помощью когнитивной терапии, чтобы научить пациентов приспосабливаться к неоперабельным конечностям (хотя считается, что эти пациенты все еще «не осознают» свою инвалидность). Другой широко используемый метод — это использование обратной связи — сравнение самопрогнозируемых результатов клиентов с их фактическими результатами выполнения задачи в попытке улучшить понимание. [22]
Нейрореабилитация сложна, поскольку, поскольку анозогнозия снижает желание пациента обращаться за медицинской помощью, она также может ухудшить его способность обращаться за реабилитацией. [23] Недостаточное осознание дефицита затрудняет совместную и осознанную работу с терапевтом. В острой фазе мало что можно сделать для улучшения их осознания, но в это время терапевту важно построить терапевтический альянс с пациентами, войдя в их феноменологическое поле и уменьшив их фрустрацию и замешательство. Поскольку тяжесть заболевания со временем меняется, единого метода лечения или реабилитации не появилось и, вероятно, не появится. [24]