stringtranslate.com

Церебральный шунт

Церебральный шунт — это устройство, постоянно имплантируемое в голову и тело для отвода лишней жидкости из мозга. Их обычно используют для лечения гидроцефалии — отека головного мозга из-за избыточного накопления спинномозговой жидкости (СМЖ). Если его не остановить, избыток спинномозговой жидкости может привести к повышению внутричерепного давления (ВЧД), что может вызвать внутричерепную гематому , отек мозга , раздавливание тканей головного мозга или грыжу . [1] Дренаж, обеспечиваемый шунтом, может облегчить или предотвратить эти проблемы у пациентов с гидроцефалией или связанными с ней заболеваниями.

Шунты бывают самых разных форм, но большинство из них состоят из корпуса клапана, соединенного с катетером, нижний конец которого обычно помещается в брюшную полость . Основные различия между шунтами обычно заключаются в материалах, используемых для их изготовления, типах используемых клапанов (если таковые имеются), а также в том, является ли клапан программируемым или нет. [2]

Описание

Типы клапанов

Вентрикулоперитонеальный шунт, идущий из желудочка мозга в брюшную полость. КТ головы, 2016 год.

Расположение шунта

Рентгенография вентрикулоперитонеального шунта

Местоположение шунта определяется нейрохирургом в зависимости от типа и местоположения закупорки, вызывающей гидроцефалию. Все желудочки головного мозга являются кандидатами на шунтирование. Катетер чаще всего устанавливают в брюшную полость, но могут быть и в сердце и легких. [10] Шунты часто называют по маршруту, используемому нейрохирургом. Дистальный конец катетера может быть расположен практически в любой ткани с достаточным количеством эпителиальных клеток для поглощения поступающей спинномозговой жидкости. Ниже приведены некоторые распространенные планы маршрутизации церебральных шунтов.

точка зрения Фрейзера

Он расположен на теменной кости, над ламбдовидным швом, на 3–4 см латеральнее средней линии и на 6 см выше ионической кости . [11] Это обычное место для желудочковой канюляции в контексте установки вентрикулоперитонеального шунта для лечения гидроцефалии. Впервые он был описан CH Frazier в 1928 году. [12]

Шунтирующая маршрутизация

Подапоневротический шунт обычно является временной мерой, используемой у младенцев, которые слишком малы или недоношенны, чтобы переносить другие типы шунтов. Хирург формирует карман под эпикраниальным апоневрозом (подапоневротическим пространством) и позволяет спинномозговой жидкости вытекать из желудочков, создавая заполненную жидкостью опухоль на коже головы ребенка. Эти шунты обычно преобразуются в шунты VP или другие типы, когда ребенок становится достаточно большим. [13]

Показания

Ниже приведен краткий список известных осложнений, которые могут привести к гидроцефалии, требующей шунтирования.

Осложнения

Установка шунта связана с рядом осложнений. Многие из этих осложнений возникают в детстве и прекращаются, когда пациент достигает зрелого возраста. Многие осложнения требуют немедленной ревизии шунта (замены или перепрограммирования уже существующего шунта). Общие симптомы часто напоминают новое начало гидроцефалии, например, головные боли, тошнота, рвота, двоение в глазах и изменение сознания. Это может привести к повреждению кратковременной памяти человека. [10] В педиатрической популяции частота отказов шунта через два года после имплантации оценивается в 50%. [23] Пациенты пожилого возраста, длительного пребывания в стационаре, оценки по шкале GCS менее 13, экстравентрикулярного дренирования in situ или удаления опухолей головного мозга с большей вероятностью имеют раннюю недостаточность шунта. [24]

Инфекционное заболевание

Инфекция является распространенным осложнением, которое обычно поражает педиатрических пациентов, поскольку у них еще не выработан иммунитет к ряду различных заболеваний. Обычно частота заражения снижается по мере взросления пациента и формирования иммунитета организма к различным инфекционным агентам. [10] Инфекция шунта может возникнуть у 27% пациентов. Инфекция может привести к долгосрочным когнитивным дефектам, неврологическим проблемам и в некоторых случаях к смерти. Общие микробные агенты, вызывающие шунтовую инфекцию, включают Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureus и Candida albicans . Дополнительные факторы, которые могут привести к инфекции шунта, включают установку шунта в молодом возрасте (менее шести месяцев) и тип гидроцефалии, которую лечат. Нет сильной корреляции между инфекцией и типом шунта. [25] Хотя симптомы шунтовой инфекции в целом аналогичны симптомам, наблюдаемым при гидроцефалии, симптомы инфекции также могут включать лихорадку и повышенное количество лейкоцитов. [26]

Лечение шунтовых инфекций

Лечение инфекции СМЖ-шунта обычно включает удаление шунта и установку временного желудочкового резервуара до тех пор, пока инфекция не будет устранена. [27] [28] Существует четыре основных метода лечения вентрикулоперитонеальных (ВП) шунтирующих инфекций: (1) антибиотики; (2) удаление инфицированного шунта с немедленной заменой; (3) экстернализация шунта с возможной заменой; (4) удаление инфицированного шунта с установкой наружного желудочкового дренажа (EVD) и возможной повторной установкой шунта. Последний метод имеет самый высокий показатель успеха – более 95%. [29]

Медикаментозное лечение шунтовой инфекции

Начальная эмпирическая терапия шунтирующей инфекции спинномозговой жидкости должна включать широкий охват антибиотиками грамотрицательных аэробных бацилл, включая псевдомонады, а также грамположительных микроорганизмов, включая Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки, например, комбинацию цефтазидима и ванкомицина. Некоторые врачи добавляют парентеральные или интратекальные аминогликозиды для усиления покрытия псевдомонадой, хотя эффективность аминогликозидов не ясна. Меропенем и азтреонам являются дополнительными вариантами антибиотиков, эффективными против грамотрицательных бактериальных инфекций. [30]

Хирургическое лечение шунтирующей инфекции

Чтобы оценить пользу хирургического удаления или экстернализации шунта с последующим удалением, Wong et al. сравнили две группы: одну, получавшую только медикаментозное лечение, и другую, получавшую одновременно медикаментозное и хирургическое лечение. Обследованы 28 пациентов с инфекцией после имплантации вентрикулоперитонеального шунта в течение 8 лет в нейрохирургическом центре. 17 из этих пациентов лечились удалением шунта или экстернализацией с последующим удалением в дополнение к внутривенным антибиотикам, тогда как остальные 11 лечились только внутривенными антибиотиками. В группе, получавшей как хирургическое удаление шунта, так и антибиотики, смертность была ниже – 19% против 42% (р = 0,231). Несмотря на то, что эти результаты не являются статистически значимыми, Wong et al. предлагают лечить инфекции VP-шунта как хирургическим, так и медикаментозным способом. [31]

Анализ 17 исследований, опубликованных за последние 30 лет в отношении детей с инфекциями ликворного шунта, показал, что лечение с помощью удаления шунта и применения антибиотиков успешно излечило 88% из 244 инфекций, в то время как только антибиотикотерапия успешно излечила инфекцию ликворного шунта только в 33% из 230. инфекции. [28] [32]

В то время как типичные хирургические методы лечения инфекций VP-шунта включают удаление и реимплантацию шунта, у некоторых пациентов с успехом применяются различные типы операций. Стейнбок и др. лечил случай рецидивирующей инфекции VP-шунта у экзематозного пациента с помощью вентрикуло-подапогеального шунта в течение двух месяцев до полного излечения экземы. Этот тип шунта позволил им избежать участка пораженной кожи, который послужил источником инфекции. [29] Джонс и др. пролечили 4 пациентов с несообщающейся гидроцефалией, у которых были инфекции VP-шунта, с удалением шунта и третьей вентрикулостомией. Эти пациенты были излечены от инфекции и не нуждались в повторной установке шунта, что свидетельствует об эффективности этой процедуры у таких пациентов. [33]

Препятствие

Другой основной причиной отказа шунта является закупорка шунта на проксимальном или дистальном конце. На проксимальном конце шунтирующий клапан может блокироваться из-за накопления избытка белка в спинномозговой жидкости. Лишний белок будет собираться в месте дренажа и медленно закупоривать клапан. Шунт также может заблокироваться на дистальном конце, если шунт вытянут из брюшной полости (в случае шунтов VP) или из-за аналогичного скопления белка. Другими причинами закупорки являются чрезмерный дренаж и синдром щелевого желудочка. [10]

Чрезмерный дренаж

Чрезмерный дренаж возникает, когда шунт не предназначен для конкретного пациента. Чрезмерный дренаж может привести к ряду различных осложнений, некоторые из которых описаны ниже.

Обычно может возникнуть один из двух типов чрезмерного дренажа. Во-первых, когда спинномозговая жидкость дренируется слишком быстро, может возникнуть состояние, известное как экстрааксиальное скопление жидкости. В этом состоянии мозг коллапсирует сам по себе, что приводит к скоплению спинномозговой жидкости или крови вокруг мозга. Это может привести к серьезному повреждению головного мозга из-за сдавления головного мозга и развитию субдуральной гематомы . Внеосевое скопление жидкости можно лечить тремя различными способами в зависимости от тяжести состояния. Обычно шунт заменяют или перепрограммируют для высвобождения меньшего количества спинномозговой жидкости, а жидкость, скопившуюся вокруг мозга, удаляется. Второе состояние, известное как синдром щелевого желудочка, возникает, когда СМЖ медленно истощается в течение нескольких лет. Более подробную информацию о синдроме щелевого желудочка можно найти ниже. [10] [34]

Киари I мальформация

Недавние исследования показали, что чрезмерное дренирование спинномозговой жидкости из-за шунтирования может привести к приобретенной мальформации Киари I. [35] Ранее считалось, что мальформация Киари I является результатом врожденного дефекта, но новые исследования показали, что чрезмерное дренирование кистоперитонеальных шунтов, используемых для лечения арахноидальных кист, может привести к развитию переполненности задней ямки и грыжи миндалин , последнее из них является классическим определением мальформации Киари I. Общие симптомы включают сильные головные боли, потерю слуха, утомляемость, мышечную слабость и потерю функции мозжечка. [36]

Синдром щелевого желудочка

Синдром щелевого желудочка — редкое заболевание, связанное с шунтирующими пациентами, но приводящее к большому количеству ревизий шунта. Заболевание обычно возникает через несколько лет после имплантации шунта. Наиболее распространенные симптомы аналогичны нормальной неисправности шунта, но есть несколько ключевых отличий. Во-первых, симптомы часто носят циклический характер и появляются, а затем исчезают несколько раз в течение жизни. Во-вторых, симптомы можно облегчить, лежа на животе. В случае неисправности шунта ни время, ни положение позы не влияют на симптомы. [37]

Часто считается, что это состояние возникает в период, когда одновременно происходит чрезмерный дренаж и рост мозга. В этом случае мозг заполняет внутрижелудочковое пространство, оставляя желудочки спавшимися. Кроме того, податливость мозга уменьшится, что препятствует расширению желудочков, что снижает вероятность излечения синдрома. Коллапсированные желудочки также могут блокировать шунтирующий клапан, что приводит к обструкции. Поскольку последствия синдрома щелевого желудочка необратимы, необходим постоянный уход за этим состоянием. [34] [35]

Внутрижелудочковое кровоизлияние

Внутрижелудочковое кровоизлияние может произойти в любой момент во время или после установки или ревизии шунта. В педиатрической популяции после вентрикулоперитонеального шунтирования также были описаны внутрипаренхиматозные кровоизлияния, носящие мультифокальный характер. [38] Кровоизлияние может вызвать нарушение функции шунта, что может привести к тяжелым неврологическим нарушениям. [35] Исследования показали, что внутрижелудочковое кровоизлияние может возникнуть почти в 31% случаев ревизии шунта. [39]

Результаты и прогноз

Удаление шунта

Хотя было много случаев, когда пациенты достигали «независимости от шунта», среди врачей нет общего согласия относительно того, как определить, какие пациенты могут выжить без шунта. Может быть очень трудно определить, может ли пациент быть независимым от шунта, за исключением некоторых очень специфических обстоятельств. В целом, окончательное удаление шунта — редкая, но не беспрецедентная процедура. [40]

Смотрите также

Внешние ссылки

Рекомендации

  1. ^ Хлаткий, Роман; Воладка, Алекс Б.; Робертсон, Клаудия С. (2003). «Внутричерепная гипертензия и ишемия головного мозга после тяжелой черепно-мозговой травмы». Нейрохирургический фокус . 14 (4): e2. дои : 10.3171/foc.2003.14.4.2 . ПМИД  15679301.
  2. ^ Брэдли, Уильям Г.; Бахл, Гаутам; Алксне, Джон Ф. (2006). «Идиопатическая гидроцефалия с нормальным давлением может быть болезнью «двух ударов»: доброкачественная наружная гидроцефалия в младенчестве с последующей глубокой ишемией белого вещества в позднем взрослом возрасте». Журнал магнитно-резонансной томографии . 24 (4): 747–55. дои : 10.1002/jmri.20684 . PMID  16958056. S2CID  41201974.
  3. ^ аб Джайн, Харш; Натараджан, Кал; Сгурос, Спирос (2005). «Влияние типа шунта на разницу в уменьшении объема между двумя боковыми желудочками у детей с шунтированной гидроцефалией». Нервная система ребенка . 21 (7): 552–8. doi : 10.1007/s00381-004-1096-y. PMID  15682319. S2CID  1992388.
  4. ^ (2008). http://www.medtronic.com/neurosurgery/valves.html. Архивировано 24 марта 2010 г. в Wayback Machine , проверено 30 ноября 2009 г.
  5. ^ Буквар, Джон А.; Лаудон, Уильям; Саттон, Лесли Н. (2001). «Разработка клапана Шпитца-Холтера в Филадельфии». Журнал нейрохирургии . 95 (1): 145–7. дои : 10.3171/jns.2001.95.1.0145. ПМИД  11453388.
  6. ^ http://www.uh.edu/engines/epi2582.htm [ нужна полная ссылка ] [ постоянная мертвая ссылка ]
  7. ^ http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=26245 [ нужна полная цитата ] [ постоянная мертвая ссылка ]
  8. ^ Антисифонное устройство; Интегра Нейронауенс; Этикетка 2002 г. [ нужна полная ссылка ]
  9. ^ http://www.integra-ls.com/products/?product=47. Архивировано 26 марта 2010 г. в Wayback Machine , проверено 30 ноября 2009 г. [ нужна полная цитата ]
  10. ^ abcde Интервью с доктором Гэри Р. Гроппером; Пьемонтская нейрохирургия; 15 октября 2009 г. [ необходима проверка ]
  11. ^ Морон, ПиДжей; Деван, MC; Цукерман, СЛ; Таббс, RS; Певец, Р.Дж. (2020). «Краниометрия и желудочковый доступ: обзор точек Кохера, Кауфмана, Пейна, Меновски, Таббса, Кина, Фрейзера, Денди и Санчеса». Оперативная нейрохирургия (Хагерстаун, Мэриленд) . 18 (5): 461–469. дои : 10.1093/ons/opz194. ПМИД  31420653.
  12. ^ Фрейзер, CH (1928). «Операция по радикальному лечению невралгии тройничного нерва: анализ пятисот случаев». Анналы хирургии . 88 (3): 534–547. дои : 10.1097/00000658-192809000-00021. ПМЦ 1398890 . ПМИД  17865965. 
  13. ^ Ризви, Сайед Али А.; Вуд, Мартин (2010). «Вентрикулосубгалеальное шунтирование при постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных новорожденных». Детская нейрохирургия . 46 (5): 335–9. дои : 10.1159/000320135. PMID  21346395. S2CID  25944620.
  14. ^ abc Шрандер-Стумпель, К.; Фринс, Дж.-П. (1998). «Врожденная гидроцефалия: нозология и рекомендации по клинической тактике и генетическому консультированию». Европейский журнал педиатрии . 157 (5): 355–62. дои : 10.1007/s004310050830. PMID  9625330. S2CID  24682611.
  15. ^ Зуккаро, Грасиела; Соса, Фидель; Кучча, Висенте; Лубенецкий, Фабиана; Монхес, Хорхе (1999). «Опухоли бокового желудочка у детей: серия из 54 случаев». Нервная система ребенка . 15 (11–12): 774–85. дои : 10.1007/s003810050470. PMID  10603022. S2CID  24045529.
  16. ^ Энциклопедия MedlinePlus : Миеломенингоцеле
  17. ^ Коллманн, Х; Соренсен, Н; Краусс, Дж (октябрь 2005 г.). «Гидроцефалия при краниосиностозах: обзор». Нервная система ребенка . 21 (10): 902–12. дои : 10.1007/s00381-004-1116-y. PMID  15864600. S2CID  9767488.
  18. ^ Таль, Ю; Фрейганг, Б; Данн, ХГ; Дьюрити, ФА; Мойес, П.Д. (апрель 1980 г.). «Синдром Денди-Уокера: анализ 21 случая». Медицина развития и детская неврология . 22 (2): 189–201. doi :10.1111/j.1469-8749.1980.tb04327.x. PMID  7380119. S2CID  32441138.
  19. ^ Таль, Ю.; Фрейганг, Б.; Данн, ХГ; Дьюрити, ФА; Мойес, П.Д. (1980). «Синдром Денди-Уокера: анализ 21 случая». Медицина развития и детская неврология . 22 (2): 189–201. doi :10.1111/j.1469-8749.1980.tb04327.x. PMID  7380119. S2CID  32441138.
  20. ^ Визуализация при пороке развития Денди-Уокера в eMedicine
  21. ^ Самии, Маджид; Карвалью, Густаво А; Шуман, Мартин У; Маттис, Кордула (1999). «Арахноидальные кисты задней ямки». Хирургическая неврология . 51 (4): 376–82. дои : 10.1016/S0090-3019(98)00095-0. ПМИД  10199290.
  22. ^ "Контент для здоровья, Аризона" .
  23. ^ Дрейк, Дж. М.; Кестле, JRW; Тули, С. (2000). «CSF переносится 50 лет назад – прошлое, настоящее и будущее». Нервная система ребенка . 16 (10–11): 800–4. дои : 10.1007/s003810000351. PMID  11151733. S2CID  25864131.
  24. ^ Хан Ф., Рехман А., Шамим М.С., Бари М.Э. (2015). «Факторы, влияющие на выживаемость вентрикулоперитонеального шунтирования у взрослых пациентов». Международная хирургическая неврология . 6:25 . дои : 10.4103/2152-7806.151388 . ПМЦ 4338490 . ПМИД  25722930. 
  25. ^ Энгер, П. О.; Свендсен, Ф.; Вестер, К. (2003). «Шунтовые инфекции спинномозговой жидкости у детей: опыт популяционного исследования». Акта Нейрохирургика . 145 (4): 243–8, обсуждение 248. doi : 10.1007/s00701-002-1068-5. PMID  12748883. S2CID  21186907.
  26. ^ Брук, Ицхак (2002). «Менингит и шунтирующая инфекция, вызванная анаэробными бактериями у детей». Детская неврология . 26 (2): 99–105. дои : 10.1016/S0887-8994(01)00330-7. ПМИД  11897473.
  27. ^ Шах, Самир С.; Смит, Майкл Дж.; Заутис, Теоклис Э. (2005). «Инфекции, связанные с устройствами у детей». Детские клиники Северной Америки . 52 (4): 1189–208, х. doi :10.1016/j.pcl.2005.05.003. ПМИД  16009263.
  28. ^ аб Джеймс, HE; Уолш, Дж.В.; Уилсон, HD; Коннор, доктор юридических наук; Бин, младший; Тиббс, Пенсильвания (1980). «Проспективное рандомизированное исследование терапии шунтовой инфекции спинномозговой жидкости». Нейрохирургия . 7 (5): 459–63. дои : 10.1097/00006123-198011000-00006. ПМИД  7003434.
  29. ^ Аб Стейнбок, Пол; Кокрейн, Д. Дуглас (1994). «Вентрикулосубгалеальный шунт в лечении рецидивирующей инфекции вентрикулоперитонеального шунта». Нервная система ребенка . 10 (8): 536–9. дои : 10.1007/BF00335079. PMID  7882378. S2CID  26271856.
  30. ^ Моррис, Эндрю; Лоу, Дональд Э. (1999). «Нозокомиальный бактериальный менингит, включая шунтовые инфекции центральной нервной системы». Клиники инфекционных заболеваний Северной Америки . 13 (3): 735–50. дои : 10.1016/s0891-5520(05)70103-3. ПМИД  10470564.
  31. ^ Вонг, Джордж Квок Чу; Вонг, Человек-грешник; Пун, Вай Санг (2011). «Вентрикулоперитонеальная шунтовая инфекция: внутривенные антибиотики, удаление шунта и более агрессивное лечение?». Журнал хирургии ANZ . 81 (4): 307. doi :10.1111/j.1445-2197.2011.05690.x. PMID  21418491. S2CID  29313810.
  32. ^ Шреффлер, Рэйчел Т.; Шреффлер, Эндрю Дж.; Виттлер, Роберт Р. (2002). «Лечение шунтирующих инфекций спинномозговой жидкости: анализ решений». Журнал детских инфекционных заболеваний . 21 (7): 632–6. дои : 10.1097/00006454-200207000-00006. PMID  12237594. S2CID  33213930.
  33. ^ Джонс, RFC; Стенинг, Вашингтон; Квок, Британская Колумбия; Сэндс, ТМ (1993). «Третья вентрикулостомия при шунтовых инфекциях у детей». Нейрохирургия . 32 (5): 855–9, обсуждение 860. doi : 10.1227/00006123-199305000-00024. ПМИД  8492866.
  34. ^ Аб Брауд, Сэмюэл Р.; Готфрид, Орен Н.; Рэйгел, Брайан Т.; Кестл, Джон Р.В. (2006). «Отказ шунтов спинномозговой жидкости: Часть II: Чрезмерный дренаж, локализация и осложнения в брюшной полости». Детская неврология . 34 (3): 171–6. doi :10.1016/j.pediatrneurol.2005.05.021. ПМИД  16504785.
  35. ^ abc Мартинес-Лаге, Хуан Ф.; Руис-Эспехо, Антонио М.; Альмагро, Мария-Хосе; Альфаро, Рауль; Фелипе-Мурсия, Матиас; Лопес Лопес-Герреро, А. (2009). «Избыточный дренаж спинномозговой жидкости при шунтированных внутричерепных арахноидальных кистах: серия и обзор». Нервная система ребенка . 25 (9): 1061–9. дои : 10.1007/s00381-009-0910-y. PMID  19452154. S2CID  7373059.
  36. ^ Манкарелла, К; Дельфини, Р; Ланди, А (2019). «Мальформации Киари». Новые тенденции в хирургии краниовертебрального перехода . Дополнение Acta Neurochirurgica. Том. 125. С. 89–95. дои : 10.1007/978-3-319-62515-7_13. ISBN 978-3-319-62514-0. PMID  30610307. S2CID  58559862.
  37. ^ Гколемис, С; Зогопулос, П; Коккалис, П; Стаматопулос, Г; Сирмос, Н.; и Палеологос, Т.С. (2014) «Лечение множественных осложнений с поздним началом у 33-летней женщины с вентрикулоперитонеальным шунтом и болезнью Крона», Пакистанский журнал неврологических наук (PJNS): Vol. 9: Вып. 3, статья 10.
  38. ^ Оуши, Солиман; Паркер, Джонатон Дж.; Кэмпбелл, Кристен; Палмер, Клэр; Уилкинсон, Корбетт; Стенс, Николас В.; Хэндлер, Майкл Х.; Мирский, Дэвид М. (ноябрь 2017 г.). «Соотношение лобных и затылочных рогов связано с мультифокальными внутрипаренхиматозными кровоизлияниями при шунтированной гидроцефалии новорожденных». Журнал нейрохирургии. Педиатрия . 20 (5): 432–438. дои : 10.3171/2017.6.PEDS16481 . ISSN  1933-0715. ПМИД  28885094.
  39. ^ Браунли, Ричард Д.; Долд, Оливер Н.Р.; Майлз, Теренс (1995). «Внутрижелудочковое кровоизлияние, осложняющее ревизию желудочкового катетера: частота возникновения и влияние на выживаемость шунта». Детская нейрохирургия . 22 (6): 315–20. дои : 10.1159/000120922. ПМИД  7577666.
  40. ^ Яннелли, А.; Ри, Г.; Ди Рокко, К. (2005). «Удаление ликворного шунта у детей с гидроцефалией». Акта Нейрохирургика . 147 (5): 503–7, обсуждение 507. doi : 10.1007/s00701-005-0494-6. PMID  15838593. S2CID  20809384.
Викискладе есть медиафайлы, связанные с церебральным шунтированием .