Реконструкция груди — это хирургический процесс восстановления формы и внешнего вида груди , чаще всего используемый у женщин , перенесших операцию по лечению рака молочной железы. Он предполагает использование аутологичной ткани, протезных имплантатов или их комбинации с целью восстановления естественного вида груди. Этот процесс часто также включает восстановление соска и ареолы , известную как реконструкция сосково-ареолярного комплекса (NAC) , в качестве одного из заключительных этапов.
В целом эстетический вид приемлем для женщины, однако реконструированная область после операции обычно полностью немеет, что приводит к потере сексуальной функции, а также способности воспринимать боль , вызванную ожогами и другими травмами. [1]
Реконструкция груди может быть выполнена либо сразу после мастэктомии, либо как отдельная процедура позднее, известная как немедленная реконструкция и отсроченная реконструкция соответственно. Решение о том, когда будет проводиться реконструкция груди, зависит от пациента и зависит от множества различных факторов. Реконструкция груди — это масштабное мероприятие, которое обычно требует нескольких операций. Эти последующие операции могут растянуться на недели или месяцы.
Реконструкция груди называется «немедленной», если она проводится во время той же процедуры, что и мастэктомия. В Соединенных Штатах примерно 35% женщин, перенесших тотальную мастэктомию по поводу рака молочной железы, предпочтут провести немедленную реконструкцию груди. [2] Одним из неотъемлемых преимуществ немедленной реконструкции является возможность одноэтапной процедуры. Это также означает, что стоимость немедленной реконструкции часто гораздо меньше для пациента. Это также может снизить больничные расходы за счет меньшего количества процедур и сокращения продолжительности пребывания в стационаре. [2] Кроме того, немедленная реконструкция часто дает лучший косметический результат из-за сохранения анатомических ориентиров и кожи. [3] Что касается психосоциальных последствий, мнения о сроках сместились в пользу немедленной реконструкции. Первоначально считалось, что отсроченная реконструкция дает пациентам время психологически адаптироваться к мастэктомии и ее влиянию на образ тела. Однако это мнение больше не является широко распространенным. [3] По сравнению с отсроченными процедурами, немедленная реконструкция может оказать более положительное психологическое воздействие на пациентов и их самооценку, скорее всего, из-за того, что послеоперационная грудь более похожа на естественную грудь по сравнению с дефектом, оставшимся после мастэктомии. [2]
Отсроченная реконструкция груди считается более сложной задачей, чем немедленная реконструкция. Зачастую требуется восстановить не только объем груди, но и площадь поверхности кожи. Многие пациентки, перенесшие отсроченную реконструкцию груди, ранее получали лучевую терапию или имели неудачу при немедленной реконструкции груди. Почти во всех случаях отсроченной реконструкции груди для создания новой груди необходимо заимствовать ткань из другой части тела. [4] Пациенты, которые, как ожидается, получат лучевую терапию как часть адъювантного лечения, также обычно рассматриваются для отсроченной аутологичной реконструкции из-за значительно более высокого уровня осложнений при использовании методов тканевого расширителя-имплантата у этих пациентов. [2] Хотя отсрочка начала реконструкции груди до нескольких месяцев после лучевой терапии может снизить риск осложнений, этот риск всегда будет выше у пациентов, получивших лучевую терапию. [2] Как и при многих других операциях, пациенты со значительными сопутствующими заболеваниями (например, высоким кровяным давлением , ожирением , диабетом ) и курильщики относятся к группе повышенного риска. [2] Хирурги могут выбрать отсроченную реконструкцию, чтобы снизить этот риск.
Существует несколько методик реконструкции груди. Эти варианты в целом подразделяются на две разные группы:
Это наиболее распространенный метод, используемый во всем мире. Реконструкция на основе имплантата — это вариант для пациентов, у которых после мастэктомии достаточно кожи, чтобы покрыть протезный имплантат и сохранить естественную форму. Для женщин, перенесших двустороннюю мастэктомию, имплантаты предоставляют наилучшие возможности для симметричной формы и подъема. Кроме того, эти процедуры обычно выполняются намного быстрее, чем реконструкция лоскутом, поскольку не нужно брать ткань из другой части тела пациента. [3]
Реконструкция на основе имплантата может быть одно- или двухэтапной. [5] При одноэтапной реконструкции постоянный имплантат устанавливается во время мастэктомии. Во время двухэтапной реконструкции хирург вводит расширитель ткани под большую грудную мышцу грудной стенки во время мастэктомии. [6] [7] Этот временный силиконовый имплантат используется для удержания напряжения на лоскутах после мастэктомии. При этом расширитель ткани предотвращает сокращение ткани молочной железы и позволяет в дальнейшем использовать имплантат большего размера по сравнению с тем, который был бы безопасен во время мастэктомии. [3] После этой первоначальной процедуры пациент должен несколько раз возвращаться в клинику для введения физиологического раствора в трубку внутри тканевого расширителя. Делая это медленно, в течение нескольких недель, пространство под большой грудной мышцей безопасно расширяется до подходящего размера, не вызывая слишком большого напряжения на ткани молочной железы. Затем необходима вторая процедура, чтобы удалить расширитель ткани и заменить его окончательным постоянным протезным имплантатом. [8]
Хотя в прошлом протезные имплантаты устанавливались непосредственно под кожу, этот метод потерял популярность из-за большего риска осложнений, включая видимую рябь имплантата и капсулярную контрактуру. [3] Описанная выше субпекторальная техника в настоящее время является предпочтительной, поскольку она обеспечивает дополнительный мышечный слой между кожей и имплантатом, снижая риск видимой деформации. [3] Однако зачастую большая грудная мышца недостаточно велика, чтобы покрыть нижнюю часть протезного имплантата. В этом случае одним из вариантов является использование бесклеточного дермального матрикса для покрытия открытой части протезного имплантата, что улучшает как функциональные, так и эстетические результаты. [9] [10] Однако недавно это препекторальное пространство снова вернулось в практику, с сопоставимыми показателями послеоперационных осложнений и потерь имплантатов при субмышечном размещении. [11] [12] Было показано, что как отсроченная, так и прямая реконструкция с использованием имплантата в этой плоскости является благоприятной. [13]
Следует отметить, что Кокрейновский обзор , опубликованный в 2016 году, пришел к выводу, что имплантаты для использования в реконструктивной хирургии молочной железы не были должным образом изучены в клинических исследованиях хорошего качества. «В наши дни – даже после того, как несколько миллионов женщин восстановили грудь – хирурги не могут информировать женщин о рисках и осложнениях различных вариантов реконструкции груди на основе имплантатов на основе результатов, полученных в ходе рандомизированных контролируемых исследований ». [14] [15]
При реконструкции лоскутом используются ткани из других частей тела пациента (т. е. аутологичная ткань), таких как спина , ягодицы , бедра или живот . [16] В хирургии «лоскут» — это любой тип ткани, который извлекается из донорского участка и перемещается в реципиентный участок с использованием собственного кровоснабжения. Обычно кровоснабжением является названный сосуд. Реконструкция лоскутом может быть выполнена либо путем оставления донорской ткани соединенной с исходным участком (также известной как лоскут на ножке), чтобы сохранить ее кровоснабжение (когда сосуды туннелируются под поверхностью кожи к новому участку), либо путем разрезания лоскута. сосуды донорской ткани и хирургическое повторное подключение их к новому кровоснабжению на участке реципиента (также известное как свободный лоскут или свободный перенос ткани). [17] Широчайшая мышца спины является ярким примером такого лоскута, поскольку он может оставаться прикрепленным к основному источнику крови, что сохраняет функционирование кожи и связано с лучшими результатами по сравнению с другими донорскими участками мышц и кожи. [18]
Один из вариантов реконструкции груди предполагает использование широчайшей мышцы спины в качестве донорской ткани. [16] Широчайшая мышца спины — большая и плоская мышца, поэтому ее можно использовать без значительной потери функции. Его можно переместить в дефект молочной железы, сохраняя при этом его кровоснабжение под подмышкой (подмышкой). Лоскут широчайшей мышцы часто используется для восстановления мягкотканного покрытия подлежащего имплантата; однако, если лоскут широчайшей мышцы может обеспечить достаточный объем, то иногда его используют для реконструкции небольшой груди без необходимости установки имплантата. Лоскут широчайшей мышцы спины имеет ряд преимуществ, но, несмотря на достижения хирургической техники, он остается уязвимым для расслоения или некроза кожи на донорском участке (на спине). [3] Лоскут Манну представляет собой форму лоскута широчайшей мышцы спины, который позволяет избежать этого осложнения за счет сохранения обильного слоя подкожного жира на донорском участке и, как было показано, является безопасным, простым и эффективным способом предотвращения расхождения раны на донорском участке после расширенная реконструкция лоскута широчайшей мышцы спины. [19]
Еще одним возможным донорским местом для реконструкции груди является живот. [16] Обычно используются лоскут TRAM (поперечная прямая мышца живота) или его технически отличные варианты микрососудистых «перфораторных лоскутов», таких как лоскуты DIEP/SIEA. При процедуре TRAM часть брюшной ткани, включающая кожу, подкожный жир, мелкие мышцы и соединительные ткани, берется из брюшной полости пациента и трансплантируется в область груди. И TRAM, и DIEP/SIEA используют ткань брюшной полости между пупком (или «пупком») и лобком. Лоскут DIEP и лоскут свободного TRAM требуют применения передовой микрохирургической техники и в результате встречаются реже. Оба метода могут обеспечить достаточно ткани для реконструкции большой груди и являются хорошим вариантом для пациентов, которые предпочитают сохранить дооперационный объем груди. Некоторые пациенты с раком молочной железы предпочитают эти процедуры, поскольку удаление ткани донорского участка приводит к абдоминопластике (подтяжке живота) и позволяет реконструировать грудь с использованием собственных тканей вместо протезного имплантата, в котором используется инородный материал. Тем не менее, процедуры TRAM-лоскута потенциально могут ослабить брюшную стенку и прочность туловища, но, как правило, они хорошо переносятся большинством пациентов. [3] Перфораторные методы, такие как лоскут DIEP (глубокий нижний эпигастральный перфоратор) и лоскут SIEA (поверхностная нижняя эпигастральная артерия), требуют точного рассечения мелких перфорантных сосудов через прямую мышцу и, таким образом, не требуют удаления брюшной мышцы. По этой причине эти лоскуты имеют то преимущество, что сохраняют большую часть прочности брюшной стенки.
Другие донорские участки для аутологичной реконструкции молочной железы включают ягодицы, которые обеспечивают ткань для лоскутов SGAP и IGAP (перфоратор верхней и нижней ягодичной артерии соответственно). [20] Целью перфорантных лоскутов (DIEP, SIEA, SGAP, IGAP) является обеспечение достаточного количества кожи и жира для эстетической реконструкции, одновременно сводя к минимуму послеоперационные осложнения, связанные с удалением подлежащих мышц. Реконструкция DIEP обычно дает наилучший результат для большинства женщин. [21] Для получения дополнительной информации см. Реконструкция груди свободным лоскутом .
Реконструкция с помощью пресс-формы — это потенциальный дополнительный процесс, помогающий при реконструкции с использованием лоскута. Используя лазер и 3D-принтер, силиконовую форму, индивидуальную для пациента, можно использовать в качестве вспомогательного средства во время операции, а также в качестве ориентира для ориентации и формирования лоскута для повышения точности и симметрии. [22]
Для восстановления внешнего вида груди до операции существует несколько вариантов в отношении сосково-ареолярного комплекса (НАК):
Рассматривая весь процесс реконструкции груди, пациенты обычно сообщают, что реконструкция NAC является наименее удовлетворительным этапом. [3] По сравнению с нормальным соском, реконструированный сосок часто имеет меньшую выступающую часть (насколько сосок выходит за пределы грудного холмика) и лишен чувствительности. [3] У женщин, перенесших одну мастэктомию с реконструкцией, еще одной проблемой является эстетическое сопоставление реконструированного NAC с нативной грудью. [3]
Типичным результатом операции по реконструкции груди является образование на груди приятной эстетической формы, по текстуре похожее на естественную грудь, но которое кажется полностью или по большей части онемевшим для самой женщины. [1] Эта потеря чувствительности, называемая соматосенсорной потерей или неспособностью воспринимать прикосновение, тепло, холод и боль, иногда приводит к тому, что женщины обжигаются или травмируются, не замечая или не замечая, что их одежда сместилась, обнажая грудь. [1] «Я даже не чувствую этого, когда мои дети обнимают меня», - сказала одна мать, которой сделали реконструкцию груди с сохранением сосков после двусторонней мастэктомии. [1] Потеря чувствительности имеет долгосрочные медицинские последствия, поскольку из-за нее пострадавшие женщины не могут чувствовать зудящую сыпь, инфицированные язвы, порезы, синяки или ситуации, которые могут привести к солнечным ожогам или обморожениям на пораженных участках.
Более чем у половины женщин, лечившихся от рака молочной железы, развивается дисфункция верхней четверти, включая ограничение подвижности, боль в груди, плече или руке, лимфедему , потерю чувствительности и снижение силы. [27] Риск дисфункции выше среди женщин, перенесших операцию по реконструкции груди. [27] У каждого третьего возникают осложнения, каждому пятому требуется дополнительная операция, а в 5% процедура оказывается неудачной. [28]
Некоторые методы имеют специфические побочные эффекты. Метод мышечно- кожного лоскута поперечной прямой мышцы живота (TRAM) приводит к слабости и потере гибкости брюшной стенки. [29] Реконструкция с помощью имплантатов сопряжена с более высоким риском возникновения долгосрочной боли. [27]
Основанные на результатах исследования по улучшению качества жизни и психосоциальным преимуществам, связанным с реконструкцией груди [30] [31], послужили стимулом в Соединенных Штатах для принятия в 1998 году Закона о здоровье женщин и правах против рака , который предписывал плательщикам медицинских услуг покрывать грудь и соски. реконструкция, контралатеральные процедуры для достижения симметрии и лечение последствий мастэктомии. [32] За этим последовало в 2001 году дополнительное законодательство, налагающее штрафы на не соблюдающих требования страховщиков. Аналогичные положения о страховании существуют в большинстве стран мира через национальные программы здравоохранения.
{{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link){{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link)