Плата за услугу ( FFS ) — это модель оплаты, при которой услуги разделены и оплачиваются отдельно.
В здравоохранении это дает врачам стимул проводить больше процедур, поскольку оплата зависит от количества, а не от качества медицинской помощи. Однако доказательства эффективности ПШФ в улучшении качества здравоохранения неоднозначны, и нет убедительных доказательств того, что эти программы либо успешны, либо терпят неудачу. [1] Аналогичным образом, когда пациенты защищены от оплаты ( разделения затрат ) медицинской страховкой , у них появляется стимул приветствовать любую медицинскую услугу, которая может принести пользу. Плата за услуги увеличивает затраты и снижает эффективность интегрированной помощи . Для уменьшения его влияния были предприняты, рекомендованы или инициированы различные реформы (например, переход к пакетным выплатам и подушевому тарифу ). В подушевом выражении у врачей нет стимула выполнять процедуры, в том числе необходимые, поскольку за их выполнение им ничего не платят.
FFS является доминирующим методом оплаты труда врачей в США . [2] В японской системе здравоохранения FFS сочетается с общенациональным механизмом установления цен ( установление ставок для всех плательщиков ) для контроля затрат. [3]
В сфере медицинского страхования и здравоохранения FFS возникает, если врачи и другие поставщики медицинских услуг получают плату за каждую услугу, такую как посещение офиса, анализ, процедура или другая медицинская услуга. [4] Платежи производятся только после оказания услуг. FFS потенциально приводит к инфляции, поскольку увеличивает расходы на здравоохранение. [5]
FFS создает потенциальный финансовый конфликт интересов с пациентами, поскольку стимулирует чрезмерное использование [ 6] — лечение с необоснованно чрезмерным объемом или стоимостью. [7]
FFS не стимулирует врачей отказываться от услуг. [8] Если счета в рамках FFS оплачиваются третьей стороной, у пациентов (вместе с врачами) нет стимула учитывать стоимость лечения. [9] Пациенты могут приветствовать услуги сторонних плательщиков, потому что «когда люди изолированы от стоимости желаемого продукта или услуги, они используют больше». [10]
Фактические данные свидетельствуют о том, что врачи первичной медико-санитарной помощи, получающие оплату по модели FFS, как правило, проводят больше процедур для пациентов, чем те, которым платят подушевая зарплата или зарплата. [11] FFS стимулирует врачей первичной медико-санитарной помощи инвестировать в радиологические клиники и осуществлять самостоятельное направление к врачам для получения дохода. [12]
В то время как большинство практик уступили необходимости принимать больше пациентов и увеличивать количество процедур FFS для поддержания дохода, все больше врачей ищут альтернативные модели практики как лучшее решение. В дополнение к моделям возмещения, основанным на стоимости, таким как программы оплаты по результатам работы и подотчетные организации по уходу, наблюдается возрождение интереса к моделям практики консьержа и прямой оплаты. [13] Когда пациенты имеют больший доступ к своим врачам, а врачи имеют больше времени, чтобы проводить с пациентами, использование таких услуг, как визуализация и тестирование, снижается.
FFS является препятствием на пути к скоординированному или интегрированному лечению , примером которого является клиника Мэйо , поскольку оно вознаграждает отдельных врачей за выполнение отдельных методов лечения. [14] [15] FFS также не платит поставщикам медицинских услуг за то, чтобы они уделяли внимание наиболее дорогостоящим пациентам, [16] которым могли бы помочь такие вмешательства, как телефонные звонки, которые могут сделать ненужным пребывание в больнице и звонки в службу 911. [16] [17] В США основным способом оплаты является FFS. [2] Руководители сожалеют об изменениях в управляемом медицинском обслуживании, полагая, что FFS превратила «трудолюбивых, ориентированных на производительность врачей в самодовольных, получающих зарплату сотрудников». [2] [8] Врачи общей практики имеют меньшую автономию после перехода от модели ПШФ к интегрированной помощи. [18] При отказе от модели FFS у пациентов может быть ограничен выбор врачей, как это произошло в Нидерландах, когда они попытались перейти к скоординированному лечению. [18]
Когда врачи не могут выставить счет за услугу, это препятствует предоставлению этой услуги, если существуют другие оплачиваемые варианты. Электронное направление , когда специалист оценивает медицинские данные (например, лабораторные анализы или фотографии) для диагностики пациента вместо того, чтобы осматривать пациента лично, часто позволяет улучшить качество медицинской помощи и снизить затраты. Однако «в контексте частных платных услуг потеря дохода специалиста является мощным барьером для электронного направления, барьером, который можно было бы преодолеть, если бы планы медицинского страхования компенсировали специалистам время, потраченное на обработку электронных направлений». [19]
В Канаде доля услуг, оплачиваемых по FFS, с 1990 по 2010 год существенно изменилась. [20] Меньше оказывалась помощь пациентам до 55 лет, а для лиц старше 65 лет резко повышалась плата за диагностические услуги. [20]
Переход от FFS к оплате за результат приводит к стимулированию качества и эффективности, а не к вознаграждению только за количество. [15] Помимо клиники Мэйо, другие системы здравоохранения служат скоординированной/интегрированной альтернативой модели FFS, например, Система здравоохранения Гейзингера в Южной и Центральной Пенсильвании , врачи, резиденты и стипендиаты которой получают зарплату с потенциалом бонусы в зависимости от результатов работы пациента, Intermountain Healthcare штата Юта , Кливлендской клиники и Kaiser Permanente . [12] Скоординированная помощь может обеспечить экономию средств примерно на 50% по сравнению с программами FFS, но долгосрочная экономия для плательщиков не может превышать 40%. [18]
Целью подотчетных организаций по оказанию медицинской помощи (ACO), предусмотренной Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) 2010 года, является переход от FFS к комплексному уходу. [21] Однако ACO в значительной степени вписываются в структуру FFS и не отказываются от этой модели полностью. [22] Такой подход предполагает, что политики пытаются избежать общественного протеста, как это произошло с управляемым медицинским обслуживанием в 1990-х годах, стимулируя поставщиков услуг оказывать меньше медицинской помощи. [22] Целью PPACA является сначала отстранение Medicare от FFS, а затем от других плательщиков. [23] Швейцарское исследование показало, что врачи хотели значительного повышения заработной платы, чтобы перейти от FFS к модели комплексного медицинского обслуживания, а пациенты хотели снизить страховые взносы, прежде чем они выберут одну из них, - результаты, которые намекают на трудности для достижения целей PPACA. [18]
В Китае, где FFS привел к дорогостоящему, неэффективному и низкому качеству здравоохранения с деградацией медицинской этики , были начаты реформы по перестройке стимулов для поставщиков медицинских услуг. [5] Продолжаются эксперименты с новыми моделями оплаты, и рекомендации включают усиление медицинской этики, изменение мотивов получения прибыли поставщиками услуг и, если больницы сохранят мотивы получения прибыли, отделение врачей от цели получения прибыли. [5]
В США переход от FFS к чисто подушевому методу в 1990-е годы вызвал негативную реакцию со стороны пациентов и поставщиков медицинских услуг. [15] При чисто подушной оплате взимается только установленная плата за пациента, независимо от заболевания, что дает врачам стимул избегать наиболее дорогостоящих пациентов. [24] Чтобы избежать ловушек FFS и чистого подушного расчета, были предложены модели оплаты эпизодического ухода и оплаты комплексного ухода. [24] В 2009 году в Массачусетсе с самыми высокими расходами на здравоохранение в стране работала группа из десяти экспертов здравоохранения, которые работали в соответствии с законодательным мандатом над разработкой плана по снижению затрат (Комиссия Массачусетса по реформе оплаты труда); они единогласно пришли к выводу, что от модели FFS необходимо покончить. [16] Их план включал переход от FFS к глобальной платежной системе, которая имела сходство с подушевой системой. [16]
В 2014 году в Мэриленде была создана независимая комиссия, которая создала систему фиксированных доходов или глобальный бюджет для больниц штата. И государственные, и частные страховщики платят в общий фонд. Каждая больница имеет стабильный годовой доход, который она может использовать для планирования. Первоначально бюджеты основывались на количестве пациентов и процедур, зарегистрированных в 2013 году, с ежегодными корректировками с учетом инфляции и изменения численности населения. В дальнейшем больницам будет полезно избегать ненужных процедур и принимать профилактические программы, которые уменьшают количество хронических заболеваний и повторных госпитализаций. За первые пять лет своего существования новая платежная система Мэриленда сэкономила примерно 1,4 миллиарда долларов на расходах на медицинскую помощь по сравнению с другими штатами. Кроме того, снизился уровень предотвратимых внутрибольничных заболеваний. [25]
Еще более поразительная разница наблюдалась во время пандемии COVID-19 , когда больницы с платной оплатой предоставляли меньше плановых услуг, от которых они зависели в плане финансирования. Оценка финансовых последствий COVID-19: прогноз больниц на оставшуюся часть 2021 года предсказывает, что доходы больниц могут оставаться на 80 процентов ниже, чем до пандемии. Напротив, в больницах Мэриленда доходы амбулаторных больниц упали всего на 14,6 процента, а доходы стационарных больных - на 1,6 процента, если рассматривать период с января по июль 2019 и 2020 годов. [25] [26]
Medicare в США — это программа FFS. [27] Консультативная комиссия по выплатам Medicare (MedPAC) в своем отчете Конгрессу в середине 2011 года призвала к созданию механизма, который бы лишил бенефициаров Medicare возможности проходить ненужную помощь. [28]
Ведомство США по патентам и товарным знакам работает по модели FFS. [29]
В сфере недвижимости модель оплаты услуг брокера с оплатой за услугу обеспечивает альтернативу выплате комиссионных. В модели ценообразования с оплатой за услуги брокер может взимать плату за показ поездок или других услуг. [30]
{{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )В качестве вознаграждения за услуги агентства USPTO работает по бизнес-модели.