stringtranslate.com

Мукозит

Мукозит — это болезненное воспаление и изъязвление слизистых оболочек, выстилающих пищеварительный тракт , обычно как побочный эффект химиотерапии и лучевой терапии при лечении рака. [1] Мукозит может возникнуть в любом месте желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но оральный мукозит относится к конкретному воспалению и изъязвлению, которые возникают во рту. Оральный мукозит — распространенное и часто изнурительное осложнение лечения рака. [2]

Оральный и желудочно-кишечный (ЖК) мукозит поражает почти всех пациентов, проходящих высокодозную химиотерапию и трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), 80% пациентов с раком головы и шеи, проходящих лучевую терапию, и широкий круг пациентов, проходящих химиотерапию. Мукозит пищеварительного тракта увеличивает смертность и заболеваемость и способствует росту расходов на здравоохранение. [3]

При большинстве видов лечения рака мукозит развивается у 5–15% пациентов. Однако при применении 5- фторурацила (5-FU) мукозит развивается у 40% пациентов, а оральный мукозит 3–4 степени — у 10–15% [3] . Иринотекан связан с тяжелым желудочно-кишечным мукозитом у более чем 20% пациентов. У 75–80% реципиентов трансплантации костного мозга развивается мукозит, из которых оральный мукозит является наиболее распространенным и изнурительным, особенно при использовании мелфалана. При оральном мукозите 3 степени пациент не может есть твердую пищу, а при 4 степени — пациент также не может употреблять жидкости. [3]

Лучевая терапия головы и шеи или таза или живота связана с оральным или желудочно-кишечным мукозитом 3 и 4 степени соответственно, часто превышая 50% пациентов. Среди пациентов, проходящих лучевую терапию головы и шеи, боль и снижение функции полости рта могут сохраняться долгое время после завершения терапии. Фракционированная доза облучения увеличивает риск мукозита до > 70% пациентов в большинстве испытаний. Оральный мукозит особенно выражен и продолжительен среди реципиентов HSCT, которые получают облучение всего тела. [3]

Признаки и симптомы

Пациенты с раком полости рта, проходящие химиотерапию, обычно начинают испытывать симптомы через четыре-пять дней после начала лечения, достигая пика примерно на 10-й день, а затем медленно улучшаясь в течение нескольких недель. Мукозит, связанный с радиотерапией, обычно появляется в конце второй недели лечения и может длиться от шести до восьми недель. [ необходима цитата ]

В результате гибели клеток в ответ на химио- или радиотерапию слизистая оболочка рта становится тонкой, может отслаиваться, а затем краснеть, воспаляться и изъязвляться. Язвы могут покрываться желтовато-белым фибриновым сгустком, называемым псевдомембраной. Обычно присутствует периферическая эритема . Язвы могут быть размером от 0,5 см до более 4 см. Оральный мукозит может быть очень болезненным. Степень боли обычно связана со степенью повреждения тканей. Боль часто описывается как жжение, сопровождающееся покраснением. Из-за боли пациент может испытывать трудности с речью, приемом пищи или даже открыванием рта. [ необходима цитата ]

Дисгевзия , или изменение вкусового восприятия, является распространенным явлением, особенно у тех, кто получает сопутствующую лучевую терапию в области шеи и рта. «Вкусовая слепота», или измененное чувство вкуса, является временным состоянием, которое возникает из-за воздействия на вкусовые сосочки, которые в основном расположены на языке. Иногда происходит лишь частичное восстановление вкуса. Распространенными жалобами являются жалобы на то, что еда кажется слишком сладкой или слишком горькой, или на постоянный металлический привкус. [ необходима цитата ]

Осложнения

Язвы или изъязвления могут быть инфицированы вирусом , бактериями или грибком . Боль и потеря вкусового восприятия затрудняют прием пищи, что приводит к потере веса. Язвы могут выступать в качестве места для местной инфекции и входных ворот для флоры полости рта, что в некоторых случаях может вызвать сепсис (особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом). Таким образом, оральный мукозит может быть ограничивающим дозу состоянием, нарушая оптимальный план лечения рака у пациента и, следовательно, уменьшая его шансы на выживание. [4]

Патофизиология

Патофизиология мукозита сложна и многофакторна. В настоящее время пятифазная модель Сониса является общепринятым объяснением этого процесса. [4] [ 5] 5 стадий:

  1. Фаза инициации. Свободные радикалы образуются из-за повреждения ДНК, вызванного химио- или радиотерапией.
  2. Первичная реакция на повреждение. Химиотерапия, радиотерапия и свободные радикалы способствуют активации факторов транскрипции, таких как NF-κB . Это приводит к повышению регуляции провоспалительных цитокинов , церамида , оксида азота и матриксных металлопротеиназ . Следствием этого является разрушение слизистой оболочки, вызванное истончением эпителия из-за повреждения тканей и гибели клеток.
  3. Усиление сигнала. Положительные или отрицательные обратные связи, включающие некоторые молекулы в предыдущей фазе, могут усугубить или продлить повреждение тканей. Например, провоспалительный цитокин TNF-α может положительно реагировать на NF-κB, тем самым вызывая большее производство провоспалительных цитокинов.
  4. Изъязвление. Бактерии колонизируют язвы, а продукты их клеточной стенки проникают в подслизистую оболочку . Это приводит к активации тканевых макрофагов , что вызывает дальнейшее производство провоспалительных цитокинов. Кроме того, опосредованная бактериями иммунная сигнализация через Toll-подобные рецепторы (TLR) неоднозначно формирует вызванное химиотерапией генотоксическое повреждение в желудочно-кишечном тракте. [6]
  5. Заживление. Сигнализация от внеклеточного матрикса подслизистой оболочки приводит к эпителиальной пролиферации и дифференциации, и, таким образом, к утолщению эпителия. Местная флора полости рта восстанавливается. [4] [7]

Диагноз

Диагноз ставится на основании симптомов, которые испытывает пациент, и внешнего вида тканей рта после химиотерапии , трансплантации костного мозга или радиотерапии . Красные язвы или ожоги по всему рту являются достаточными для диагностики мукозита. [ необходима цитата ]

Тяжесть орального мукозита можно оценить с помощью нескольких различных инструментов оценки. Два из наиболее часто используемых — это шкала токсичности для полости рта Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [8] и общие критерии токсичности Национального института рака (NCI-CTC) для орального мукозита. [9] В то время как система NCI имеет отдельные баллы для внешнего вида (эритема и язва) и функции (боль и способность есть твердую пищу, жидкости или ничего не есть через рот), шкала ВОЗ объединяет оба элемента в один балл, который оценивает тяжесть состояния от 0 (отсутствие орального мукозита) до 4 (глотание невозможно, поэтому пациенту необходимо дополнительное питание). Другая шкала, разработанная в 1999 году, шкала оценки орального мукозита (OMAS), как было показано, хорошо воспроизводима между наблюдателями, реагирует с течением времени и точна в регистрации симптомов, связанных с мукозитом. OMAS обеспечивает объективную оценку орального мукозита на основе оценки внешнего вида и степени покраснения и изъязвления в различных областях рта. [10]

Профилактика

Систематический обзор Cochrane 2015 года, оценивающий профилактику орального мукозита, вызванного химиотерапией, пришел к выводу, что оральная криотерапия приводит к значительному снижению частоты орального мукозита всех степеней тяжести у взрослых, получающих лечение солидного рака 5-FU . Доказательства также указывают на снижение орального мукозита у взрослых, получающих высокодозное лечение рака на основе мелфалана перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, хотя существует неопределенность относительно размера снижения в этом случае. Не было найдено никаких доказательств использования этой профилактической меры у детей. Оральная криотерапия включает в себя размещение округлых кусочков льда в полости рта, что охлаждает ткани полости рта и вызывает вазоконстрикцию . Это уменьшает приток крови к области и, следовательно, также ограничивает количество химиотерапевтических препаратов, доставляемых в ткани. [4]

Уход

Лечение мукозита в основном поддерживающее. Гигиена полости рта является основой лечения; пациентам рекомендуется чистить рот каждые четыре часа и перед сном, чаще, если мукозит ухудшается. [ необходима цитата ]

Для смазывания полости рта можно использовать водорастворимые желе. Солевой ополаскиватель для рта может облегчить боль и очистить рот от частиц пищи, чтобы избежать инфекции. Пациентам также рекомендуется пить много жидкости, не менее трех литров в день, и избегать алкоголя. Известно, что цитрусовые, алкоголь и горячая пища усугубляют поражения мукозита. Для облегчения боли можно использовать лекарственные ополаскиватели для рта , такие как хлоргексидин глюконат и вязкий лидокаин . Однако следует соблюдать осторожность, так как высокие дозы вязкого лидокаина могут вызывать побочные эффекты. [11] Исследование показало, что лидокаин обладает потенциальной токсичностью; когда его тестировали на пациентах с оральным мукозитом, перенесших трансплантацию костного мозга , было обнаружено, что анестетик лидокаиновый ополаскиватель для рта системно всасывается. [12]

Палифермин — это человеческий фактор роста кератиноцитов (KGF), который, как было показано, усиливает пролиферацию, дифференциацию и миграцию эпителиальных клеток. Сообщалось об экспериментальных методах лечения, включая использование цитокинов и других модификаторов воспаления (например, IL-1, IL-11, TGF-beta3), добавление аминокислот (например, глутамина), витаминов , колониестимулирующих факторов, криотерапии и лазерной терапии. [ необходима цитата ]

Симптоматическое облегчение боли при оральном мукозите может быть обеспечено барьерными защитными средствами, такими как концентрированные оральные гелевые продукты (например, Gelclair ). Caphosol — это ополаскиватель для полости рта, который, как было показано, предотвращает и лечит оральный мукозит, вызванный радиацией и высокодозной химиотерапией. MuGard — это одобренное FDA мукоадгезивное оральное защитное средство, разработанное Access Pharmaceuticals, Inc., которое предназначено для формирования защитного гидрогелевого покрытия на слизистой оболочке полости рта, пока пациент проходит химиотерапию и/или радиотерапию рака головы и шеи. [13] Кроме того, эффективность MuGard для профилактики или лечения мукозита была проверена в проспективном рандомизированном клиническом исследовании, в котором 43% пациентов с раком головы и шеи, использовавших MuGard профилактически, никогда не страдали оральным мукозитом. NeutraSal — это ополаскиватель для полости рта с фосфатом кальция, одобренный FDA, который, как было показано в открытом наблюдательном регистрационном исследовании, предотвращает и снижает тяжесть орального мукозита, вызванного радиацией и высокодозной химиотерапией. В ходе исследования 56% пациентов, прошедших радиотерапию, сообщили о 0 (оценка ВОЗ) или отсутствии мукозита, что значительно ниже исторических показателей. Еще один сверхнасыщенный ополаскиватель для полости рта с фосфатом кальция, представленный на рынке и одобренный FDA, — это американский SalivaMAX. Клиника Майо тестирует антидепрессант доксепин в ополаскивателе для полости рта, чтобы помочь в лечении симптомов. [ необходима цитата ]

В 2011 году FDA одобрило оральную жидкость Episil для лечения и облегчения боли при поражениях полости рта различной этиологии, включая оральный мукозит/стоматит, которые могут быть вызваны химиотерапией или лучевой терапией. Трансформирующий механизм действия Episil создает липидную мембрану, которая механически связывается со слизистой оболочкой полости рта, чтобы покрывать и успокаивать воспаление и язвы, а также покрывать болезненные поражения. [14] В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании с однократной дозой, включающем 38 пациентов с раком головы и шеи с оральным мукозитом (степень ВОЗ 2-3), проходящих лучевую терапию, Episil клинически продемонстрировал быстрое облегчение, которое длилось до 8 часов. [15] [16] Оральная жидкость Episil продается в США компанией Cangene .

В рандомизированном контролируемом пилотном исследовании 2012 года с участием пациентов детского возраста было обнаружено, что местное применение меда сокращает время восстановления по сравнению с бензокаиновым гелем при оральном мукозите 2 и 3 степени, вызванном химиотерапией, до степени, которая была статистически значимой. При оральном мукозите 3 степени мед был столь же эффективен, как смесь меда, оливкового масла и прополиса, в то время как оба метода лечения сокращали время восстановления по сравнению с контролем бензокаина. [17]

Продолжаются клинические исследования орального мукозита. Недавнее исследование фазы 2 орального мукозита показало, что дускетид, [18] [19] [20] уникальный врожденный иммуномодулятор с механизмом, который потенциально воздействует на каждую из фаз патофизиологии ОМ, способен сократить продолжительность тяжелого орального мукозита, а также снизить частоту возникновения инфекции.

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ Ridge JA, Glisson BS, Lango MN и др. «Опухоли головы и шеи» Архивировано 20 июля 2009 г. в Wayback Machine в Pazdur R, Wagman LD, Camphausen KA, Hoskins WJ (редакторы) Лечение рака: междисциплинарный подход Архивировано 4 октября 2013 г. в Wayback Machine . 11-е изд. 2008 г.
  2. ^ Sonis, ST (2004). «Оральный мукозит в терапии рака». Журнал поддерживающей онкологии . 2 (6 Suppl 3): 3–8. PMID  15605918.
  3. ^ abcd Рубенштейн, Эдвард Б.; Петерсон, Дуглас Э.; Шуберт, Марк; Киф, Дороти; МакГвайр, Дебора; Эпштейн, Джоэл; Элтинг, Линда С.; Фокс, Филип К.; Куксли, Кэтрин; Сонис, Стивен Т.; Секция изучения мукозита Многонациональной ассоциации поддерживающей терапии при раке.; Международное общество онкологии полости рта. (2004). «Клинические практические рекомендации по профилактике и лечению орального и желудочно-кишечного мукозита, вызванного терапией рака». Рак . 100 (9 Suppl): 2026–46. doi : 10.1002/cncr.20163 . PMID  15108223. S2CID  24313893.
  4. ^ abcd Райли, Филипп; Гленни, Энн-Мари; Уортингтон, Хелен В.; Литтлвуд, Энн; Кларксон, Джен Э.; МакКейб, Мартин Г. (2015-12-23). ​​"Вмешательства для профилактики орального мукозита у пациентов с раком, получающих лечение: оральная криотерапия" (PDF) . База данных систематических обзоров Кокрейна . 2016 (12): CD011552. doi :10.1002/14651858.cd011552.pub2. PMC 8915172 . PMID  26695736. 
  5. ^ Sonis, Stephen T.; Elting, Linda S.; Keefe, Dorothy; Peterson, Douglas E.; Schubert, Mark; Hauer-Jensen, Martin; Bekele, B. Nebiyou; Raber-Durlacher, Judith; Donnelly, J. Peter; Rubenstein, Edward B. (2004). «Перспективы повреждения слизистой оболочки, вызванного терапией рака». Cancer . 100 (S9): 1995–2025. doi : 10.1002/cncr.20162 . ISSN  0008-543X. PMID  15108222. S2CID  20155854.
  6. ^ Cario E (2016). «Toll-подобные рецепторы в патогенезе желудочно-кишечной токсичности, вызванной химиотерапией». Curr. Opin. Support. Palliat. Care . 10 (2): 157–64. doi :10.1097/SPC.00000000000000202. PMID  26986508. S2CID  39249409.
  7. ^ Вилла А, Сонис СТ (2015). «Мукозит: патобиология и лечение». Curr. Opin. Oncol . 27 (3): 159–64. doi :10.1097/CCO.00000000000000180. PMID  25774860. S2CID  38338695.
  8. ^ Всемирная организация здравоохранения. Справочник по отчетности о результатах лечения рака. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 1979:15-22.
  9. ^ Общие критерии токсичности Национального института рака. Версия 2.0, 1 июня 1999 г.
  10. ^ Sonis, Stephen T.; Eilers, June P.; Epstein, Joel B.; Leveque, Francis G.; Liggett, William H.; Mulagha, Mary T.; Peterson, Douglas E.; Rose, Ann H.; Schubert, Mark M.; Spijkervet, Frederik K.; Wittes, Janet P. (1999). "Validation of a new scoring system for the assessment of clinical trial research of oral mucositis induced by radiation or chemotherapy". Cancer . 85 (10): 2103–13. doi :10.1002/(SICI)1097-0142(19990515)85:10<2103::AID-CNCR2>3.0.CO;2-0. ​​PMID  10326686.
  11. ^ Ямашита, Соитиро; Сато, Шигехито; Какиучи, Ёсихиро; Миябе, Масаюки; Ямагучи, Хироси (ноябрь 2002 г.). «Токсичность лидокаина при частом использовании вязкого лидокаина при болезненных язвах языка». Журнал лечения боли и симптомов . 24 (5): 543–545. doi : 10.1016/S0885-3924(02)00498-0 . ISSN  0885-3924. PMID  12547053.
  12. ^ Элад, Шарон; Коэн, Галит; Зильбер-Кац, Эстер; Финдлер, Моти; Галили, Дэн; Гарфанкель, Ади А.; Ор, Реувен (27.02.2007). «Системная абсорбция лидокаина после местного применения для лечения орального мукозита у пациентов после трансплантации костного мозга». Журнал патологии полости рта и медицины . 28 (4): 170–172. doi :10.1111/j.1600-0714.1999.tb02018.x. ISSN  0904-2512. PMID  10235370.
  13. ^ "'MuGard Clinical Data'". Архивировано из оригинала 2010-12-07 . Получено 2010-12-11 .
  14. ^ "Текущая информация о назначении препарата Эписил".
  15. ^ Тиберг, Ф. и др. (2009). «Лечение боли при оральном мукозите с помощью биоадгезивного барьера, образующего липидный раствор». Поддержка онкологической помощи (17): 918.
  16. ^ Тиберг, Ф; и др. «Данные в файле». Камюрус .
  17. ^ Абдулрхман, Мамдух; Самир Элбарбари, Нэнси; Ахмед Амин, Дина; Саид Эбрахим, Рания (2012). «Мед и смесь меда, пчелиного воска и экстракта оливкового масла–прополиса в лечении орального мукозита, вызванного химиотерапией: рандомизированное контролируемое пилотное исследование». Детская гематология и онкология . 29 (3): 285–92. doi :10.3109/08880018.2012.669026. PMID  22475306. S2CID  1604567.
  18. ^ Норт, Джон Р.; Такенака, Шунсуке; Розек, Аннетт; Кельчевска, Агнешка; Опал, Стивен; Моричи, Лиза А.; Финлей, Б. Бретт; Шабер, Кристофер Дж.; Страубе, Ричард; Донини, Ореола (2016). «Новый подход к возникающим и устойчивым к антибиотикам инфекциям: врожденные регуляторы защиты как агностическая терапия». Журнал биотехнологии . 226 : 24–34. doi : 10.1016/j.jbiotec.2016.03.032. PMC 4867239. PMID  27015977 . 
  19. ^ https://chem.sis.nlm.nih.gov/chemidplus/name/dusquetide [ требуется полная ссылка ]
  20. ^ «Патентные изображения».

Общие источники

Внешние ссылки