Орхиэктомия (также называемая орхидэктомией ) — это хирургическая процедура , при которой удаляется одно или оба яичка . Операция может быть выполнена по разным причинам: [1] [2] [3]
Реже орхиэктомия может быть выполнена после травмы или из-за атрофии одного или нескольких яичек. [5]
Простая орхиэктомия обычно выполняется как часть операции по подтверждению пола для трансгендерных женщин или как паллиативное лечение запущенных случаев рака простаты . Простая орхиэктомия может также потребоваться в случае перекрута яичек . [5]
Для процедуры человек ложится на операционный стол, при этом пенис прикрепляется к животу . Медсестра бреет небольшую область для разреза. После введения анестезии хирург делает разрез в средней точке мошонки и разрезает подлежащие ткани. Хирург удаляет яички и части семенного канатика через разрез. Разрез закрывается двумя слоями швов и покрывается хирургической повязкой . При желании можно вставить протезные яички до того, как будет закрыт разрез, чтобы представить внешний вид предоперационной мошонки. [6]
Субкапсулярная орхиэктомия также часто выполняется для лечения рака простаты. Операция похожа на простую орхиэктомию, за исключением того, что удаляется железистая ткань , окружающая каждое яичко, а не само яичко целиком. Этот тип орхиэктомии выполняется для удаления железистой ткани, вырабатывающей тестостерон, при сохранении внешнего вида обычной мошонки. [6] [4]
_(14779654884).jpg/1280px-Wisconsin_medical_recorder_(1905)_(14779654884).jpg)
Паховая орхиэктомия (названная от латинского inguen — «пах», также называемая радикальной орхиэктомией ) выполняется при подозрении на начало рака яичек , чтобы предотвратить возможное распространение рака из семенного канатика в лимфатические узлы около почек. [6]
Паховая орхиэктомия может быть как односторонней (одно яичко), так и двусторонней (оба яичка). Хирург делает разрез в области паха (в отличие от разреза в мошонке, который делается как при простой, так и при субкапсулярной орхиэктомии). Удаляется весь семенной канатик , а также яичко(я). Длинный, нерассасывающийся шов может быть оставлен в культе семенного канатика на случай, если позднее будет сочтено необходимым хирургическое вмешательство. [6] После удаления канатика и яичка(я) хирург промывает область физиологическим раствором и зашивает слои тканей и кожи швами. Затем рана покрывается стерильной марлей и перевязывается. [6]
Частичная орхиэктомия является вариантом для людей с яичками, которые хотят сохранить свои яички и их функцию. Во время операции яичко обнажается аналогично паховой орхиэктомии. После того, как яичко обнажается и семенной канатик зажимается, в настоящее время ведутся дебаты о том, должны ли хирурги проводить холодовую ишемию , что означает помещение органа, в данном случае яичка, в холодную/замораживающую среду. Независимо от того, погружено ли оно в воду и заморожено, следующим шагом является разрез влагалищной оболочки и использование ультразвука для обнаружения опухоли. После этого опухоль соскабливается с яичка в процессе, называемом энуклеацией . После энуклеации берутся биопсии тканей, окружающих яичко, где когда-то было образование. После этого каждый слой или оболочка яичка сшивается, и яичко помещается обратно в мошонку. Слои кожи также зашиваются швами. [7]
В рекомендациях указано, что всем пациентам, перенесшим паховую орхиэктомию, следует предлагать консультации по вопросам фертильности, поскольку существует риск снижения фертильности или бесплодия. Опухоли яичек из зародышевых клеток (TGCT) составляют 95% случаев рака яичек у молодых мужчин. [7] TGCT связана с аномальными параметрами спермы. [8] Поскольку рак яичек обычно диагностируется у молодых фертильных мужчин, крайне важно, чтобы эти люди были обучены сохранению своей спермы путем замораживания ( криоконсервации ) и прошли оценку фертильности перед операцией. Кроме того, рекомендуется проводить консультации и обучение по размещению протеза яичек до того, как человек подвергнется орхиэктомии или перед паховым исследованием с возможностью орхиэктомии. Это плановая операция, которую можно провести во время орхиэктомии. Размещение протеза яичек имеет известные психологические преимущества (см. ниже). Хотя риск осложнений с протезом невелик, люди также должны быть проинформированы о возможности инфекции, вращения и замены протеза. [7]
После орхиэктомии тем, кто перенес эту процедуру, рекомендуется избегать купания, плавания и поднятия тяжестей в течение как минимум одного месяца. Если человек ранее принимал гормональные и/или гормон-блокирующие препараты, после процедуры потребуется скорректировать его прием. Прием любых андроген-блокирующих препаратов, таких как спиронолактон или ципротерон , прекращается, а прием эстрогеновых гормонов может быть возобновлен по усмотрению врача. Послеоперационное обезболивание включает в себя прикладывание льда к месту операции, ношение поддерживающего нижнего белья и использование обезболивающих препаратов ( анальгетиков ), таких как ацетаминофен или ибупрофен; при более сильной боли могут потребоваться наркотические анальгетики . Последующий прием для контроля восстановления и заживления является рутинным. [1]
Риски и осложнения следует обсудить с пациентом до операции. Риски и осложнения при паховой орхиэктомии включают мошоночную гематому (скопление крови в мошонке), инфекцию, послеоперационную боль (60% изначально, 1,8% через год), синдром фантомного яичка (боль в почке в результате травмы яичка), снижение фертильности и более редкие осложнения, такие как паховая грыжа, повреждение подвздошно-пахового нерва, проливание опухоли и гипогонадизм. [7]
Односторонняя орхиэктомия приводит к снижению количества сперматозоидов, но не снижает уровень тестостерона. [9] [4] Двусторонняя орхиэктомия вызывает бесплодие и значительно снижает уровень тестостерона. Это может привести к побочным эффектам, включая потерю сексуального интереса, эректильную дисфункцию , приливы, увеличение груди ( гинекомастию ), увеличение веса, потерю мышечной массы и остеопороз . [4] Было обнаружено, что у некоторых людей с анамнезом рака простаты, перенесших двустороннюю орхиэктомию, наблюдалось влияние на формирование новой костной ткани, что приводило к повышению риска переломов костей из-за дефицита тестостерона после процедуры. [10]
Двусторонняя орхиэктомия также снижает использование экзогенных лекарств для трансгендерных женщин; снижение уровня тестостерона устраняет необходимость в препаратах, блокирующих тестостерон, и может способствовать появлению феминизирующих признаков, таких как увеличение груди. [1] [11] [12]
Потеря одного или обоих яичек в результате орхиэктомии может иметь серьезные последствия для мужской идентичности и самооценки, связанной с мужественностью, так что это может привести к тому, что у человека появятся мысли о безнадежности, неадекватности и потере. Среди выживших после рака яичек, потерявших яичко, есть чувства стыда и потери, которые более очевидны у молодых и одиноких мужчин, чем у пожилых и не одиноких мужчин. [13] Примерно одной трети людей, которым предстоит орхиэктомия, не предлагается возможность протезирования яичек. Данные показывают, что простое предложение протезирования яичек людям, перенесшим орхиэктомию, психологически полезно. Хотя некоторые люди не против потери яичка, исследования показали, что у выживших после рака яичек, перенесших орхиэктомию, происходит изменение образа тела, а у 50–60 % людей, перенесших установку протеза яичек, наблюдается улучшение образа тела. Спустя год после установки протеза яичек появились сообщения о повышении самооценки и психологического благополучия во время сексуальной активности в исследовании, в котором наблюдались лица, перенесшие орхиэктомию, включая подростков. [14] С другой стороны, в настоящее время ведутся дебаты о том, следует ли предлагать детям, перенесшим орхиэктомию, протез яичек для установки во время процедуры орхиэктомии. [5] [15]
Двусторонняя простая орхиэктомия является одним из вариантов хирургического вмешательства по подтверждению пола для трансгендерных женщин. [1] Она может быть выполнена как отдельная процедура или одновременно с вагинопластикой . [1] Двусторонняя орхиэктомия рассматривается в первую очередь перед проведением вагинопластики. Вагинопластика может быть проведена и после проведения двусторонней орхиэктомии, поскольку орхиэктомия сохраняет пеноскротальную кожу, которую впоследствии можно преобразовать в кожный лоскут. Кроме того, это вариант для тех, кто не может пройти вагинопластику из-за риска осложнений. [11]
Помимо облегчения гендерной дисфории , процедура позволяет трансгендерным женщинам прекратить прием препаратов, блокирующих тестостерон, которые могут вызывать нежелательные побочные эффекты. [1] Некоторые распространенные препараты, блокирующие тестостерон, которые чаще всего используются перед орхиэктомией, — это спиронолактон и ципротерон . Распространенными побочными эффектами, вызванными спиронолактоном, являются сонливость, спутанность сознания, головная боль, усталость, тошнота/рвота, гастрит , полиурия , полидипсия и дисбаланс электролитов ( гиперкалиемия ). Ципротерон может вызывать побочные эффекты, такие как усталость, плохое настроение и молниеносный гепатит . Орхиэктомия позволяет людям прекратить прием этих препаратов и избежать этих побочных эффектов. [1] Это также альтернатива для трансгендерных женщин, у которых есть противопоказания к антиандрогенам, и является минимально инвазивной процедурой для устранения уровня тестостерона. [11]
Критерии Всемирной профессиональной ассоциации по трансгендерному здоровью (WPATH) используются в качестве основы для руководства специалистами здравоохранения при одобрении или отклонении орхиэктомии. Когда трансгендерный человек хочет выполнить орхиэктомию, он находится в состоянии гендерного несоответствия и должен соответствовать критериям, прежде чем проводить процедуру. Критерии следующие: [1]
(i) стойкая, задокументированная гендерная дисфория,
(ii) способность принимать обоснованные решения и давать согласие на лечение,
(iii) хорошо контролируемые сопутствующие заболевания соматического или психического характера, и
(iv) применение гормональной терапии в течение 12 месяцев.
Кроме того, лица, желающие пройти процедуру, должны получить направления от двух независимых квалифицированных специалистов в области психического здоровья. Это направление должно включать «демографическую информацию об индивидууме, результаты психосоциальной оценки, продолжительность терапевтических отношений, тип проведенной оценки и терапии, были ли соблюдены критерии для хирургического вмешательства и было ли получено информированное согласие пациента». [1]
Пациент, желающий пройти орхиэктомию, оценивается поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться в безопасности процедуры. Многие кандидаты на орхиэктомию находятся на эстрогеновой терапии перед операцией, что увеличивает риск интраоперационной венозной тромбоэмболии (ВТЭ); таким образом, поставщик медицинских услуг должен учитывать этот риск и определять, необходима ли профилактика (предотвращение). [11] Текущие курильщики, лица с ограниченной подвижностью, лица старше 40 лет и лица, имеющие в анамнезе тромболитическое расстройство , подвержены более высокому риску развития ВТЭ. Для этих групп высокого риска рекомендуется использование последовательных компрессионных устройств во время операции для предотвращения осложнений ВТЭ. [11]
Рак яичек чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 15 до 34 лет. В 2017 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано 8850 новых случаев и 410 смертей. [16]
Руководящие принципы Американской урологической ассоциации (AUA) и Европейской ассоциации урологов (EAU) 2019 года рекомендуют проводить ультразвуковое исследование яичек у любого человека с подозрением на рак яичек после физического обследования. Ультразвуковое исследование помогает дифференцировать диагнозы, чтобы человек мог избежать необходимости хирургического подхода паховой орхиэктомии. Паховая орхиэктомия является золотым стандартом лечения для людей с подтвержденной злокачественностью рака яичек. Таким образом, крайне важно диагностировать у человека доброкачественную опухоль или злокачественную опухоль. Доброкачественные опухоли представляют собой раковые массы, как правило, находящиеся вне яичка или вокруг него (экстратестикулярные), тогда как злокачественные опухоли обычно находятся внутри/внутри яичка (интратестикулярные). [7]
Орхиэктомия используется не только как вариант лечения, но и как диагностический инструмент для рака яичек. Перед тем, как орхиэктомия будет признана необходимой, берутся анализы на функцию печени, опухолевые маркеры и различные анализы крови для подтверждения наличия рака яичек. Маркеры опухоли, которые могут быть проверены, включают бета-хорионический гонадотропин человека , лактатдегидрогеназу и альфа-фетопротеин . Эти маркеры повторно проверяются после орхиэктомии для определения стадии рака яичек. [16] [7] Визуализация, включая рентгенографию грудной клетки и КТ брюшной полости/таза (компьютерную томографию), также выполняется после орхиэктомии для оценки метастазов . [16] Паховая орхиэктомия является основным методом лечения любой раковой опухоли, которая обнаруживается в яичках; однако в случаях, когда опухоли небольшие, вместо этого может быть выполнена операция по сохранению яичек или яичек. [16]
Частичная орхиэктомия, также известная как операция по сохранению яичек, является еще одним вариантом лечения для небольших яичек, который становится широко популярным в последние годы. Этот вариант лечения является альтернативой удалению яичек, раковых масс размером <20 мм, которые с высокой вероятностью являются доброкачественными и с отрицательными сывороточными опухолевыми маркерами. Его преимущества включают сохранение фертильности и нормальной гормональной функции. [7]
Около половины опухолей зародышевых клеток рака яичек являются семиномами . У людей с семиномами вероятность диагностировать стадию 1 составляет 80-85%, и человек должен проходить наблюдение каждые 3-6 месяцев в течение первого года после орхиэктомии, с КТ брюшной полости/таза через 3, 6 и 12 месяцев. Дополнительное лечение, такое как химиотерапия, может быть назначено, если у них есть факторы риска рецидива. Было показано, что у мужчин с семиномой стадии 1 после орхиэктомии рецидив не возникает в течение пяти лет после орхиэктомии. [16]
Среди детей и подростков с диагнозом перекрут яичка частота орхиэктомии достигает 42%. [3] Хотя целью операции является исправление перекрута семенного канатика, орхиэктомия выполняется, если во время операции яичко осмотрено и имеет мертвую ткань ( некроз ) и есть подозрение, что оно больше не функционирует (отсутствие фертильности). [3] Задержки в диагностике и лечении увеличивают риск орхиэктомии, при этом диагностика в первые четыре-восемь часов появления симптомов имеет решающее значение для предотвращения постоянного ишемического повреждения , снижения фертильности и необходимости орхиэктомии. [3] [17] [18]
Рак простаты, если он не метастатический, обычно лечится радикальной простатэктомией или лучевой терапией. Реже для лечения рака простаты используется орхиэктомия. Рак простаты растет в присутствии тестостерона. Когда присутствует тестостерон, «он метаболизируется и превращается в дигидротестостерон (ДГТ), который стимулирует рост клеток простаты. Это приводит к нормальному росту простаты у подростков, но способствует аномальному росту клеток у пожилых мужчин». [19] Уменьшение количества тестостерона у человека является одним из способов лечения рака простаты. Если рак простаты на самом деле метастатический, то орхиэктомия может быть использована «...для отмены стимуляции раковых клеток путем ингибирования выработки тестостерона в яичках и тем самым снижения уровня андрогенов в крови: так называемая терапия андрогенной депривации (АДТ)». [20] Кастрация или орхиэктомия являются подходящим вариантом терапии андрогенной депривации, и ее следует использовать, если необходимо очень быстрое снижение уровня тестостерона. Однако в последние годы орхиэктомия не применяется повсеместно, поскольку приемлемым вариантом является медицинская кастрация. [20] Медицинская кастрация означает, что препараты или лекарства используются для подавления выработки андрогенов, таких как тестостерон. Некоторые примеры препаратов, используемых при медицинской кастрации, включают эупролид, гозерелин (Золадекс), бусерелин и трипторелин (Трелстар). [21] Некоторые побочные эффекты этих препаратов включают, но не ограничиваются «снижением сексуального желания и либидо, импотенцией, уменьшением размера яичек и пениса, приливами, ростом тканей молочной железы (гинекомастией) и болью в груди, истончением костей или остеопорозом и риском переломов, анемией, потерей мышечной массы, набором веса, усталостью и проблемами с памятью, а также депрессией». [19]
До середины 1980-х годов опухоли яичек у детей лечились в соответствии с рекомендациями для взрослых, где стандартной терапией была радикальная паховая орхиэктомия. Позже было обнаружено, что эта процедура чрезмерно использовалась в детской популяции, особенно в препубертатном возрасте, поскольку предполагалось, что опухоль злокачественная. [22] Было обнаружено, что большинство детских регистров опухолей сообщали о злокачественных опухолях и имели предвзятые отчеты. В настоящее время установлено, что большинство опухолей являются доброкачественными образованиями, и большинство из них являются случаями тератомы , которые ведут себя доброкачественно у детей препубертатного возраста наряду с другими доброкачественными опухолями, о которых сообщалось, такими как: опухоль из клеток Сертолика , опухоль из клеток Лейдига и ювенильные гранулезоклеточные опухоли . Большинство злокачественных опухолей, обнаруженных у лиц препубертатного возраста, являются чистыми опухолями желточного мешка. [22] Существует разница между препубертальными, постпубертальными и взрослыми опухолями яичек по их гистологии и уровню злокачественности, при этом злокачественные опухоли редки в препубертальной детской популяции. [23] [24] Было рассмотрено возможность перехода на операцию по сохранению яичек (TSS), такую как частичная орхиэктомия, специально для препубертальной детской популяции, у которой отсутствуют признаки злокачественных опухолей. [22] Частичная орхиэктомия позволяет сохранить гормональную функцию и возможность воспроизводства в будущем. [23] [24] Также было обнаружено, что она повышает качество жизни. В случае, если человек является ребенком (<18 лет) и находится в постпубертальном возрасте со злокачественной опухолью яичек, он должен следовать рекомендуемым для взрослых стандартным рекомендациям и приступить к радикальной паховой орхиэктомии. [22]
Постпубертатная детская популяция и взрослые подвержены более высокому риску злокачественных опухолей и обычно имеют гистологию смешанной опухоли зародышевых клеток. Их первой линией лечения является радикальная орхиэктомия; однако они могут быть кандидатами на операцию по сохранению яичек, такую как частичная орхиэктомия, если есть наличие доброкачественной опухоли. Хотя частичная орхиэктомия является спорной для этой группы лиц, было обнаружено, что она является успешной процедурой для доброкачественных масс, таких как стромальные опухоли, эпидермоидные кисты и фиброзные псевдоопухоли. [22] Частичная орхиэктомия чаще используется у лиц с небольшой доброкачественной массой яичек, обычно < 2 см, что указывает на доброкачественность опухолей. Имеются ограниченные данные о размере опухолей у детской популяции, поэтому размер не может использоваться в качестве предиктора доброкачественности опухоли. [22]
