stringtranslate.com

Острая ишемия конечностей

Острая ишемия конечностей ( ОИК ) возникает, когда происходит внезапное отсутствие притока крови к конечности [1] в течение 14 дней с момента появления симптомов. [2] С другой стороны, когда симптомы превышают 14 дней, [3] это называется критической ишемией конечностей (КИК). КИК является конечной стадией заболевания периферических сосудов , когда все еще сохраняется некоторое коллатеральное кровообращение (альтернативные пути кровообращения), которые обеспечивают некоторый приток крови (хотя и недостаточный) к дистальным частям конечностей. [2] В то время как конечности как при острой, так и при хронической ишемии конечностей могут быть без пульса, хронически ишемизированная конечность обычно теплая и розовая из-за хорошо развитой сети коллатеральных артерий и не требует экстренного вмешательства, чтобы избежать потери конечности, тогда как ОИК является неотложной сосудистой ситуацией. [4]

Острая ишемия конечности обычно вызывается эмболией или тромбозом , или редко диссекцией или травмой . [5] Тромбоз обычно вызывается заболеванием периферических сосудов ( атеросклеротическим заболеванием, которое приводит к закупорке кровеносных сосудов), в то время как эмболия обычно имеет сердечное происхождение. [6] В Соединенных Штатах, по оценкам, ОПЛ случается у 14 из каждых 100 000 человек в год. [7] При надлежащем хирургическом уходе острая ишемия конечности является хорошо поддающимся лечению состоянием; однако, задержка лечения (более 6-12 часов) может привести к постоянной инвалидности, ампутации и/или смерти. Раннее выявление и шаги по устранению проблемы с помощью методов сохранения конечности могут спасти конечность. Синдром сдавления является случайным осложнением, которое также может возникнуть при острой ишемии конечности из-за биотоксинов, которые накапливаются дистальнее окклюзии, что приводит к отеку . [1]

Новый латинский термин «ишемия» в написанном виде является британской версией слова «ischemia» и происходит от греческих слов ischein «удерживать» и haima «кровь». [8] В этом смысле ишемия относится к угнетению притока крови к конечности/через нее.

Признаки и симптомы

Симптомы острой ишемии конечностей могут проявиться в любое время от нескольких минут до нескольких дней. [2]

Классические симптомы острой ишемии конечностей включают:

Эти симптомы называются «шестью П»; [9] [10] [11] их часто ошибочно относят к синдрому сдавления.

Симптомы могут также включать перемежающуюся хромоту или боль в состоянии покоя. На поздних стадиях парестезия сменяется анестезией (онемением) из-за гибели нервных клеток. [12] В тяжелых случаях гангрена может возникнуть внезапно и быстро распространиться, [13] и должна быть вылечена в течение шести часов после ишемии. [14]

Эмболические окклюзии следует рассматривать, когда пациенты обращаются с внезапным и тяжелым началом. Острые артериальные окклюзии также могут приводить к артериальным спазмам, вызывая появление «мраморного» белого цвета. [2] Пациенты с эмболической причиной ОЛП часто имеют одностороннее снижение пульса, тогда как пациенты с тромботической причиной ОЛП, такой как атеросклероз, часто имеют двустороннее снижение пульса. [2]

Причины

Наиболее острая ишемия конечностей вызвана тромбозом (40% случаев), эмболией (30%), тромбозом сосудистого трансплантата (20%), тромбозом аневризмы подколенной артерии (5%) и серьезной травмой (5%). [2]

Факторы риска

Факторы риска включают в себя диабет в анамнезе , ишемическую болезнь сердца , употребление табака , мерцательную аритмию , гиперкоагуляционные расстройства, аутоиммунные заболевания или заболевания, поражающие соединительные ткани , такие как синдром Элерса-Данлоса . [15] У пациента с другими неизвестными факторами риска следует подозревать мерцательную аритмию с эмболией. [15]

Тромбоз

Тромбоз возникает, когда внутри артерии образуется сгусток крови, что может быть результатом атеросклероза или состояния гиперкоагуляции. [16] Это приводит к окклюзии артерии и, таким образом, ишемии. В отличие от эмболических причин ишемии конечностей, тромбоз прогрессирует и развивается с течением времени. В состояниях гиперкоагуляции тромбоз может возникать в областях без атеросклероза и обычно присутствует у пациентов со злокачественными новообразованиями, повышенной вязкостью или низким кровотоком. [16]

Эмболия

Распространенными источниками эмболов, приводящих к артериальным окклюзиям, являются муральные тромбы из сердца или обломки из проксимальной аорты. Поскольку эмболы перемещаются по периферическим артериям, которые более узкие, риск окклюзии увеличивается. [16] Артерии, наиболее часто поражаемые эмболами, включают бифуркации общей бедренной, общей подвздошной и подколенной артерий. [17]

Тромбоз сосудистого трансплантата

Тромбозы в результате сердечных вмешательств становятся все более распространенными. Сгустки могут образовываться на оболочке или кончике катетера, что может привести к эмболии во время удаления оболочки.

Аневризма

Тромбозы, образующиеся в аневризмах, чаще всего наблюдаются в подколенной артерии. Острая ишемия конечности из-за аневризмы подколенной артерии, как сообщается, имеет 20-60% вероятность потери конечности и 12% смертность. [18]

Травма

Острая ишемия конечности может быть также вызвана травматическим нарушением кровотока в конечности, что может проявляться как жесткими, так и мягкими признаками повреждения сосудов. [16] Жесткие признаки включают пульсирующее кровотечение, расширяющуюся гематому или отсутствие дистального пульса и требуют срочного хирургического вмешательства. Мягкие признаки включают ослабление пульса или повреждение нервов. [16]

Диагноз

Острая окклюзия подмышечной артерии, приводящая к ишемии конечности, что видно на КТ-ангиографии

После того, как признаки и симптомы острой ишемии конечности выявлены, необходимо рассмотреть причину и место окклюзии, а также ее тяжесть. Клиническое исследование пульса может быть проведено для определения места окклюзии путем поиска области, где определяется пульс, до области, где пульс исчезает. Температура кожи также будет ниже в области без пульса по сравнению с областями, где пульс присутствует. [1]

Оценка допплерографии часто является первым выбором визуализации для диагностики ОЛИ, поскольку она недорогая, доступная, неинвазивная и может быть выполнена за короткий промежуток времени. [2] Она используется для демонстрации степени и тяжести ишемии путем отображения потока в более мелких артериях. Окклюзия артерии будет видна по уменьшению или отсутствию потока дистальнее окклюзии. Ультразвуковая допплерография может даже различать эмболическую и тромботическую бляшку. Первая покажет очерченный круглый тромб, тогда как вторая покажет суженный артериальный просвет с атеросклеротической бляшкой. [2]

Хотя допплеровское ультразвуковое исследование дает превосходную информацию, могут возникнуть трудности с оценкой аортальных или подвздошных артерий у пациентов с ожирением или значительным газообразованием. [2] Другими диагностическими инструментами являются дуплексная ультрасонография , компьютерная томографическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА). КТА и МРА обеспечивают изображения с более высоким разрешением, используемые при планировании реваскуляризации , но их можно использовать только у пациентов без угрожаемой конечности из-за ограничений по времени. КТА использует излучение и может не обнаружить сосуды для реваскуляризации, которые находятся дистальнее окклюзии, но это намного быстрее, чем МРА. [1] При лечении острой ишемии конечности время имеет решающее значение. [19]

Пациентам с клиническим подозрением на острый респираторный синдром также следует провести рентгенографию грудной клетки и эхокардиограмму для оценки сердечной эмболии, сердечного тромба, инфаркта миокарда и функции сердца. [2]

Шкала классификации Резерфорда является наиболее широко используемой системой для определения прогноза и стратегии лечения. [20]

Профилактика

Первичная профилактика острой ишемии конечностей начинается с осведомленности о периферическом заболевании артерий (PAD). Пациентам с PAD следует рекомендовать отказ от курения, контроль веса, контроль артериального давления, контроль диабета, физическую активность и контроль ритма у пациентов с мерцательной аритмией . [21] Медикаментозная терапия, такая как антигипертензивные препараты , гиполипидемическая терапия , антидиабетическая терапия и антитромботические средства , может быть рассмотрена, когда изменение образа жизни недостаточно. Антиагреганты рекомендуются с уровнем доказательности 1C для пациентов с симптоматическим PAD, с предпочтением клопидогреля перед аспирином. [21] Испытание VIVA продемонстрировало 7%-ное снижение смертности при использовании лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), контроля артериального давления и ультрасонографии для скрининга сосудистых заболеваний. [21]

Уход

Обычно сначала рекомендуется начальная антикоагуляция гепарином, чтобы предотвратить дальнейшее развитие тромба и помочь уменьшить ишемию. [1]

Соображения относительно лечения

Лучший курс лечения варьируется от случая к случаю. Врач должен учитывать детали случая, прежде чем принять решение о подходящем лечении. Ни одно лечение не является эффективным для каждого пациента. [12]

Лечение зависит от многих факторов, включая:

Ангиограмма до и после тромболитического лечения острой ишемии конечностей.

Эндоваскулярное вмешательство

Эндоваскулярные вмешательства при остром инфаркте миокарда — это минимально инвазивные процедуры, предназначенные для быстрого восстановления кровотока и избежания более обширного хирургического вмешательства. При эндоваскулярных вмешательствах катетер используется для доставки лекарств, таких как тромболитики, для растворения сгустка. В прошлом основным тромболитическим химикатом была стрептокиназа . В последнее время вместо них используются такие препараты, как тканевой активатор плазминогена, урокиназа и анистреплаза. Механические методы инъекции тромболитических соединений улучшились с введением катетеров с импульсным распылением, которые предоставляют пациентам больше возможностей избежать хирургического вмешательства. [22] [23] Фармакологический тромболизис требует введения катетера в пораженную область, к катетеру часто прикреплена проволока с отверстиями, чтобы обеспечить более широкую область рассеивания тромболитического агента. Эти агенты быстро и эффективно лизируют тромб, вызывающий ишемию. [24] Однако эффективность тромболитического лечения ограничена геморрагическими осложнениями. Уровень фибриногена плазмы был предложен в качестве предиктора этих геморрагических осложнений. Однако, основываясь на систематическом обзоре доступной литературы до января 2016 года, прогностическая ценность плазмы не доказана. [25] После того, как сгусток растворился или был удален, может быть установлен стент или баллон, чтобы сохранить артерию открытой и предотвратить дальнейшую ишемию.

К основным осложнениям тромболизиса относятся внутричерепное кровоизлияние, массивное кровотечение, синдром сдавления и неудача тромболизиса. [15]

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство часто рекомендуется пациентам с классом 2b по Резерфорду или выше, поскольку кровоток обычно восстанавливается гораздо быстрее. Первичным хирургическим вмешательством при острой ишемии конечности является экстренная эмболэктомия с использованием катетера Фогарти , при условии, что конечность все еще жизнеспособна в течение 4-6 часов. [26] Другие варианты включают сосудистое шунтирование для направления кровотока вокруг сгустка. [27]

Медицинский менеджмент

Для вторичной профилактики острого инфаркта миокарда необходимо рассмотреть возможность длительной антикоагуляции и лечения атеросклероза. [1]

Прогноз

У людей с ишемией конечностей существует высокий риск смертности и сердечно-сосудистых событий. В течение года около 20-25% умрут, а 25-30% потребуется серьезная ампутация. [28]

Эпидемиология

Основной причиной острой ишемии конечности является артериальная эмболия (80%), в то время как артериальный тромбоз является причиной 20% случаев. В редких случаях было обнаружено , что артериальная аневризма подколенной артерии создает тромб или эмболию, что приводит к ишемии. [29]

Ссылки

  1. ^ abcdef Walker T. Gregory (2009). «Острая ишемия конечностей». Методики в сосудистой и интервенционной радиологии . 12 (2): 117–129. doi :10.1053/j.tvir.2009.08.005. PMID  19853229.
  2. ^ abcdefghij Olinic DM, Stanek A, Tătaru DA, Homorodean C, Olinic M (август 2019 г.). «Острая ишемия конечностей: обновление диагностики и лечения». Журнал клинической медицины . 8 (8): 1215. doi : 10.3390/jcm8081215 . PMC 6723825. PMID  31416204 . 
  3. ^ Фабиани I, Калоджеро Э, Пульезе НР, Ди Стефано Р, Никастро I, Буттитта Ф, Нути М, Виоло С, Джаннини Д, Моргантини А, Конте Л, Барлетта В, Берчиолли Р, Адами Д, Феррари М, Ди Белло V (июль 2018 г.). «Критическая ишемия конечностей: современный практический обзор». Ангиология . 69 (6): 465–474. дои : 10.1177/0003319717739387. PMID  29161885. S2CID  22281024.
  4. ^ Фарбер, А. (12 июля 2018 г.). «Хроническая ишемия, угрожающая конечностям». The New England Journal of Medicine . 379 (2): 171–180. doi : 10.1056/NEJMcp1709326. PMID  29996085. S2CID  51623293.
  5. ^ Creager, Mark A.; Kaufman, John A.; Conte, Michael S. (2012). «Острая ишемия конечностей». New England Journal of Medicine . 366 (23): 2198–2206. doi :10.1056/NEJMcp1006054. PMID  22670905.
  6. ^ Клонарис, С; Георгопулос, С; Кацаргирис, А; Цекорас, Н; Бакойяннис, К; Джаннопулос, А; Бастунис, Э. (март 2007 г.). «Изменение закономерностей в этиологии острой ишемии нижних конечностей». Международная ангиология . 26 (1): 49–52. ПМИД  17353888.
  7. ^ Dormandy J, Heeck L, Vig S (июнь 1999). «Острая ишемия конечности». Semin Vasc Surg . 12 (2): 148–53. PMID  10777242.
  8. ^ "Ишемия". Merriam-Webster. Последнее изменение 2012. http://www.merriam-webster.com/dictionary/ischemia?show=0&t=1334804041
  9. ^ Brearley, S (8 мая 2013 г.). «Острая ишемия ног». BMJ (Clinical Research Ed.) . 346 : f2681. doi :10.1136/bmj.f2681. PMID  23657181. S2CID  33617691.
  10. ^ "CKS доступен только в Великобритании". NICE . Получено 2020-10-15 .
  11. ^ "Острая ишемия конечностей - Клинические признаки - Лечение". TeachMeSurgery . Получено 15.10.2020 .
  12. ^ ab Obara, H.; Matsubara, K.; Kitagawa, Y. (25 декабря 2018 г.). «Острая ишемия конечностей». Annals of Vascular Diseases . 11 (4): S5–S67443–448. doi :10.3400/avd.ra.18-00074. PMC 6326052. PMID  30636997 . 
  13. ^ Норгрен, Л.; Хайатт, WR; Дорманди, JA; Харрис, Калифорния; Фаукс, FGR (1 января 2007 г.). «Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий (TASC II)». Журнал сосудистой хирургии . 45 (1): С5–С67. дои : 10.1016/j.jvs.2006.12.037 . ПМИД  17223489 . Проверено 25 июня 2021 г.
  14. ^ "Острая ишемия конечностей". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 25.06.2021 .
  15. ^ abc Джиллиленд, Чарльз; Шах, Джей; Мартин, Джонатан Г.; Миллер, Майкл Дж. (декабрь 2017 г.). «Острая ишемия конечностей». Методики в сосудистой и интервенционной радиологии . 20 (4): 274–280. doi :10.1053/j.tvir.2017.10.008. PMID  29224661.
  16. ^ abcde McNally, Michael M.; Univers, Junior (октябрь 2018 г.). «Острая ишемия конечностей». Хирургические клиники Северной Америки . 98 (5): 1081–1096. doi :10.1016/j.suc.2018.05.002. PMID  30243449.
  17. ^ Эбботт, Уильям М.; Малони, Рэндольф Д.; МакКейб, Чарльз К.; Ли, Кристин Э.; Виртлин, Лерой С. (апрель 1982 г.). «Артериальная эмболия: 44-летняя перспектива». Американский журнал хирургии . 143 (4): 460–464. doi :10.1016/0002-9610(82)90196-9. PMID  7072911.
  18. ^ Уокер, Т. Грегори (июнь 2009 г.). «Острая ишемия конечностей». Методики в сосудистой и интервенционной радиологии . 12 (2): 117–129. doi :10.1053/j.tvir.2009.08.005. PMID  19853229.
  19. ^ Fluck, F.; Augustin, AM; Augustin, T.; Kickuth, R (апрель 2020 г.). «Текущие варианты лечения острой ишемии конечностей». RöFo . 192 (4): 319–326. doi : 10.1055/a-0998-4204 . PMID  31461761.
  20. ^ Rutherford, Robert B.; Baker, J.Dennis; Ernst, Calvin; Johnston, K.Wayne; Porter, John M.; Ahn, Sam; Jones, Darrell N. (сентябрь 1997 г.). «Рекомендуемые стандарты для отчетов, касающихся ишемии нижних конечностей: пересмотренная версия». Journal of Vascular Surgery . 26 (3): 517–538. doi :10.1016/S0741-5214(97)70045-4.
  21. ^ abc Энеа, Иоланда; Мартелли, Эудженио (январь 2023 г.). «В центре внимания профилактика острой ишемии конечностей: центральное место врача общей практики с точки зрения интерниста». Журнал клинической медицины . 12 (11): 3652. doi : 10.3390/jcm12113652 . ISSN  2077-0383. PMC 10254060. PMID 37297848  . 
  22. ^ ab Andaz S.; Shields DA; Scurr JH; Smith PD Coleridge (1993). «Тромболизис при острой ишемии нижних конечностей». Европейский журнал сосудистой хирургии . 7 (6): 595–603. doi :10.1016/S0950-821X(05)80702-9. PMID  8270059.
  23. ^ ABC артериальных и венозных заболеваний: острая ишемия конечностей Кен Каллум и Эндрю Брэдбери BMJ: British Medical Journal, т. 320, № 7237 (18 марта 2000 г.), стр. 764-767
  24. ^ Wardlaw JM; Warlow CP (1992). «Тромболизис при остром ишемическом инсульте: работает ли он?». Stroke . 23 (12): 1826–1839. doi : 10.1161/01.str.23.12.1826 . PMID  1448835.
  25. ^ Портуис, Мишель Х.Ф.; Бренд, Eelco C.; Хазенберг, Константин EVB; Шутгенс, Роджер Э.Г.; Вестеринк, Ян; Молл, Франс Л.; де Борст, Герт Дж. (05 марта 2017 г.). «Уровень фибриногена в плазме как потенциальный предиктор геморрагических осложнений после катетер-направленного тромболизиса при окклюзиях периферических артерий». Журнал сосудистой хирургии . 65 (5): 1519–1527.e26. дои : 10.1016/j.jvs.2016.11.025 . ISSN  1097-6809. ПМИД  28274749.
  26. ^ Голдберг, Эндрю (2012). Хирургический разговор: лекции по хирургии для студентов бакалавриата . Imperial College Press. стр. 234. ISBN 978-1-84816-6141.
  27. ^ Боули, Дуглас и Эндрю Кингснорт, ред. Основы хирургической практики: руководство по подготовке к межвузовскому экзамену Mrcs. 3-е изд. Np: Cambridge University Press, 2011. 506-11. Web. 20 апреля 2012 г.
  28. ^ Норгрен, Л.; Хайатт, WR; Дорманди, JA; Нелер, MR; Харрис, Калифорния; Фаукс, FGR (январь 2007 г.). «Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий (TASC II)». Журнал сосудистой хирургии . 45 (1): С5–С67. дои : 10.1016/j.jvs.2006.12.037. ПМИД  17223489.
  29. ^ Mitchell ME, Carpenter JP. Обзор острой артериальной окклюзии конечностей (острая ишемия конечностей). В: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-arterial-occlusion-of-the-extremities-acute-limb-ischemia?source=search_result&search=Classification%20of%20acute%20extremity%20ischemia&selectedTitle=1~90#H506059593. Последнее обновление 31 мая 2016 г. Доступ 13 декабря 2016 г.

Внешние ссылки