Открытая хирургия аорты ( ОАС ), также известная как открытое восстановление аорты ( ОАР ), описывает технику, при которой абдоминальный , торакальный или забрюшинный хирургический разрез используется для визуализации и контроля аорты в целях лечения, обычно путем замены пораженного сегмента. с протезным трансплантатом . ОАС применяется для лечения аневризм брюшного и грудного отделов аорты, расслоения аорты , острого аортального синдрома и разрывов аорты . Аортобеморальное шунтирование также используется для лечения атеросклеротического заболевания брюшной аорты ниже уровня почечных артерий. В 2003 году ОАС уступил место эндоваскулярному восстановлению аневризмы (ЭВАР) как наиболее распространенному методу лечения аневризм брюшной аорты в Соединенных Штатах. [1]
В зависимости от степени восстановления аорты, открытая операция на аорте может называться инфраренальной пластикой аорты , торакальной пластикой аорты или торакоабдоминальной пластикой аорты . Операция торакоабдоминального восстановления аорты является более обширной операцией, чем изолированное восстановление инфраренальной или грудной аорты.
ОАС отличается от восстановления аортального клапана и замены аортального клапана , поскольку ОАС описывает операцию на аорте, а не на сердечных клапанах. Когда помимо восходящей аорты поражается аортальный клапан , процедура Бенталла используется для лечения всего корня аорты . Подмышечно-бифеморальное шунтирование — еще один тип сосудистого шунтирования , используемый для лечения патологии аорты, однако это не настоящая открытая операция на аорте, поскольку при нем восстанавливается приток крови к ногам от руки, а не в естественном месте аорты.
Открытая хирургия аорты (ОАС) используется для лечения пациентов с аневризмами аорты диаметром более 5,5 см, для лечения разрыва аорты при аневризме любого размера, для лечения расслоения аорты и для лечения острого аортального синдрома . Применяется для лечения инфраренальных аневризм, а также юкста- и параренальных аневризм, торакальных и торакоабдоминальных аневризм, а также неаневризмальной патологии аорты. Заболевание аорты проксимальнее левой подключичной артерии в грудной клетке относится к области кардиохирургии и лечится с помощью таких процедур, как клапаносохраняющая замена корня аорты .
До появления эндоваскулярной пластики аневризмы (EVAR) ОАС был единственным доступным хирургическим методом лечения аневризмы аорты. В некоторых учреждениях и у некоторых пациентов его по-прежнему предпочитают, поскольку он может быть более долговечным, чем EVAR [2] и не требует послеоперационного наблюдения КТ .
ОАС иногда требуется пациентам, которые ранее перенесли ЭВР, но нуждаются в дальнейшем лечении, например, при дегенерации зон уплотнения ЭВР, приводящей к продолжающемуся росту аневризмы. ОАС также иногда требуется в случаях инфекции трансплантата EVAR, когда стент-графт удаляется для лечения инфекции. [3]
Переход от открытой хирургии аорты к эндоваскулярной хирургии с 2003 года был обусловлен более высокой периоперационной смертностью , связанной с ОАС, особенно у пациентов с относительно слабым здоровьем. [4] В отличие от эндоваскулярной пластики, для открытой пластики нет строгих анатомических противопоказаний; Скорее, открытая пластика рассматривается как запасной вариант для пациентов с неблагоприятной анатомией для эндоваскулярной пластики. [5] Основным недостатком открытой пластики является большая физиологическая необходимость операции, которая в большинстве исследований связана с повышенным уровнем краткосрочной смертности. [6]
Пациенты моложе 50 лет с аневризмой нисходящей и торакоабдоминальной аорты имеют низкие хирургические риски, а открытая пластика может быть выполнена с отличными краткосрочными и стойкими долгосрочными результатами. Открытое хирургическое вмешательство следует рассматривать на начальном этапе у более молодых пациентов, нуждающихся в восстановлении аневризмы нисходящей и торакоабдоминальной аорты. Наследственное заболевание грудной аорты (HTAD) требует более тщательного послеоперационного наблюдения. [7]
Открытая операция обычно включает обнажение расширенной части аорты и введение синтетического трансплантата ( трубки из лавсана или гортекса ). После того, как трансплантат пришит к проксимальной (по направлению к голове пациента) и дистальной (по направлению к стопе пациента) частям аорты, аневризматический мешок закрывается вокруг трансплантата. В качестве альтернативы анастомоз можно выполнить с помощью расширяемых устройств, что является более простой и быстрой процедурой [8] [9]
Аорту и ее разветвляющиеся артерии пережимают во время открытой операции. Это может привести к недостаточному кровоснабжению спинного мозга, что приводит к параплегии при лечении аневризм грудного отдела. Систематический обзор и метаанализ 2004 года показали, что дренаж спинномозговой жидкости (CFSD), проводимый в опытных центрах, снижает риск ишемического повреждения спинного мозга за счет увеличения перфузионного давления в спинном мозге. [10] Кокрейновский систематический обзор 2012 года отметил, что необходимы дальнейшие исследования эффективности CFSD для предотвращения травм спинного мозга. [11]
Доступ к инфраренальной аорте можно получить через трансабдоминальный срединный или парамедианный разрез или забрюшинный доступ.
Доступ к парависцеральной и грудной аорте осуществляется через левосторонний заднебоковой торакотомический разрез примерно в 9-м межреберье. [12] При торакоабдоминальной аневризме аорты этот доступ можно расширить до срединного или парамедианного разреза брюшной полости, чтобы обеспечить доступ к подвздошным артериям.
В медицинских центрах с большим объемом открытых операций на аорте самым быстрым вариантом открытой операции на аорте было последовательное пережатие аорты или «зажимание и пришивание», при котором аорта зажималась проксимально и дистально от больного сегмента, а трансплантат вшивался в промежуточный сегмент. [13] Этот метод оставляет ветви аорты неперфузируемыми на время, необходимое для пришивания трансплантата, что потенциально увеличивает риск ишемии органов , которые получают артериальное кровоснабжение из зажатого сегмента. Критики этой техники выступают за интраоперационную перфузию аорты. [14] При инфраренальных аневризмах относительная толерантность нижних конечностей к ишемии позволяет хирургам производить зажим дистально с низким риском побочных эффектов.
Существует ряд методов поддержания перфузии внутренних органов и спинного мозга во время открытого лечения аневризмы торакоабдоминальной аорты, включая шунтирование левого сердца, установку баллонного перфузионного катетера в висцеральные артерии, селективное спинальное дренирование и холодную кристаллоидную перфузию почек. [15] Имеются ограниченные доказательства, подтверждающие эти методы. [16]
Брюшную аорту предпочтительно анастомозируют с основным коленом трубки или раздвоенным трансплантатом «конец в конец», чтобы минимизировать турбулентный поток в проксимальном анастомозе. Если нормальная аорта находится выше бифуркации подвздошной кости, трубчатый трансплантат можно пришить дистальнее этой нормальной аорты. Если поражен дистальный отдел аорты, можно использовать раздвоенный трансплантат в аорто-подвздошной или аорто-бифеморальной конфигурации. Если в пораженный сегмент аорты вовлечены висцеральные сосуды, можно использовать разветвленный трансплантат с пришитыми ветвями непосредственно к висцеральным сосудам или отдельно реваскуляризировать висцеральные сосуды. [ нужна цитата ]
Из-за коллатерального кровотока из верхней брыжеечной артерии (ВМА) через маргинальную артерию нижнюю брыжеечную артерию обычно не требуется реимплантировать в аортальный трансплантат при выполнении открытого восстановления аневризмы брюшной аорты.
Широко признано, что ОАС имеет более высокие показатели периоперационной заболеваемости и смертности, чем эндоваскулярные процедуры для сопоставимых сегментов аорты. Например, при инфраренальных аневризмах периоперационная смертность при эндоваскулярной хирургии составляет примерно 0,5% против 3% при открытой пластике. [17]
Помимо риска смерти, другие риски и осложнения при ОАС зависят от пораженного сегмента аорты и могут включать почечную недостаточность, ишемию спинного мозга, приводящую к параличу, хромоту ягодиц, ишемический колит, эмболизацию, приводящую к острой ишемии конечностей, инфекцию и кровотечение. . [18] Развитие повреждения спинного мозга связано с увеличением периоперационной смертности после комплексного восстановления аорты. [19]
Инфекции аортального трансплантата встречаются в 1-5% случаев установки аортальных протезов. Это может привести к ампутации конечности, образованию псевдоаневризмы, септической эмболии, аорто-кишечным фистулам, септическому шоку и смерти. Наиболее часто встречающимися возбудителями являются Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки, за которыми следуют Enterobacterales и редкие бактерии. В случае поражения кишечника также могут играть роль грибы. Для пациентов, неспособных перенести серьезное хирургическое вмешательство, результат консервативного подхода остается неопределенным, но обычно предусматривается пожизненная супрессивная антибиотикотерапия. В отдельных случаях можно попытаться прекратить лечение антибиотиками через 3–6 месяцев. [20]
Время восстановления после ОАС существенное. Сразу после операции пациенты могут провести 1–3 дня в отделении интенсивной терапии, а затем 4–10 дней в больничной палате. После выписки пациентам потребуется 3–6 месяцев, чтобы полностью восстановить силы и вернуться к своей дооперационной повседневной деятельности. [ нужна ссылка ] Однако протоколы ускоренного восстановления после операции (ERAS) могут улучшить восстановление после операции. [21]
Восстановление TAAA требует очень большого разреза, который прорезает мышцы и кости, что делает восстановление очень трудным и болезненным для пациента. Во время процедуры использовалась интраоперационная криоаналгезия межреберных нервов, чтобы уменьшить боль после ТААА. [22]
История хирургии аорты восходит к греческому хирургу Антиллу, который впервые провел операции по поводу различных аневризм во втором веке нашей эры. Многие достижения ОАГ были разработаны в прошлом столетии.
В 1955 году сердечно-сосудистые хирурги, доктора. Майкл Дебейки и Дентон Кули выполнили первую замену грудной аневризмы гомотрансплантатом. В 1958 году они начали использовать трансплантат из дакрона, что произвело революцию среди хирургов в хирургическом восстановлении аневризм аорты. [23] Дебейки был первым, кто выполнил искусственное кровообращение для восстановления восходящей аорты, используя антеградную перфузию брахиоцефальной артерии.
К середине 1960-х годов в Медицинском колледже Бэйлора группа Дебейки начала проводить операции по поводу аневризмы торакоабдоминальной аорты (ТААА), которые представляли собой огромные хирургические проблемы, часто чреватые серьезными осложнениями, такими как параплегия, парапарез и почечная недостаточность. В частности, протеже Дебейки и сосудистый хирург Э. Стэнли Кроуфорд начал посвящать большую часть своего времени ТААА. В 1986 году он классифицировал случаи открытой операции TAAA на четыре типа: [24] Степень I, простирающаяся от левой подключичной артерии до чуть ниже почечной артерии; Степень II — от левой подключичной артерии ниже почечной артерии; Степень III — от шестого межреберья до уровня ниже почечной артерии; и Степень IV — от двенадцатого межреберья до бифуркации подвздошной кости (т. е. весь брюшной отдел).
В 1992 году другая классификация, Степень V, разработанная Хазимом Дж. Сафи , доктором медицинских наук, выявила аневризматическое заболевание, распространяющееся от шестого межреберья до надпочечных артерий. Группа Сафи использовала экспериментальные модели животных для проспективного исследования использования перфузии дистального отдела аорты, дренажа спинномозговой жидкости, умеренной гипотермии и последовательного пережатия для снижения частоты неврологического дефицита. В 1994 году они представили свой опыт, показавший, что заболеваемость I и II степени снизилась с 25% до 5%. [25] Это ознаменовало новую эру защиты спинного мозга, головного мозга, почек, сердца и легких во время ОАС на ТААА.
Послеоперационная параплегия и парапарез были бичом торакоабдоминального восстановления аорты с самого начала процедуры. [26] Однако с развитием хирургических стратегий, выявлением предикторов и использованием различных вспомогательных средств на протяжении многих лет частота повреждений спинного мозга после восстановления грудной/торакоабдоминальной аорты снизилась. Использование мультимодального подхода дает хорошее представление о борьбе с этим серьезным осложнением [27].