Мошенничество в сфере здравоохранения включает в себя маркетинг « змеиного масла », мошенничество с медицинским страхованием, мошенничество с лекарствами и медицинское мошенничество . Мошенничество с медицинским страхованием происходит, когда компания или физическое лицо обманывают страховщика или государственную программу здравоохранения, такую как Medicare (США) или эквивалентные государственные программы. Способы, которыми это делается, различаются, и лица, занимающиеся мошенничеством, всегда ищут новые способы обойти закон. Ущерб от мошенничества может быть возмещен с помощью Закона о ложных исках , чаще всего в соответствии с положениями qui tam , которые вознаграждают человека за то, что он является « осведомителем », или relator (закон) . [1]
По оценкам ФБР, мошенничество в сфере здравоохранения обходится американским налогоплательщикам в 80 миллиардов долларов в год. [2] Из этой суммы 2,5 миллиарда долларов были взысканы в рамках дел по Закону о ложных исках в 2010 финансовом году. Большинство этих дел были возбуждены в соответствии с положениями qui tam .
В течение 2010 финансового года информаторам было выплачено в общей сложности 307 620 401,00 долл. США за их участие в расследовании дел. [3]
Согласно федеральному законодательству, мошенничество в сфере здравоохранения в Соединенных Штатах определяется и считается незаконным, в первую очередь, в соответствии с законом о мошенничестве в сфере здравоохранения, изложенным в 18 штатах Свода законов США § 1347 [4].
Существует несколько различных схем [5], используемых для мошенничества в системе здравоохранения .
Часто это делается как способ выставления счетов Medicare за то, чего никогда не было. Это может включать подделку подписей тех, кто зачислен в Medicare, и использование взяток или « откатов » для подкупа медицинских работников. [5]
Выставление счетов программам Medicare за услуги, которые стоят дороже, чем фактически выполненная процедура. [5] Это форма мошенничества с выставлением счетов, когда поставщики медицинских услуг предоставляют ложные коды выставления счетов, чтобы получить более высокую компенсацию за счет таких программ, как Medicare , Medicaid и TRICARE . [7]
Аналогично перекодированию услуг, но с использованием медицинского оборудования. Примером может служить выставление счета Medicare за кресло-коляску с электроприводом , в то время как пациенту предоставляется только кресло-коляска с ручным приводом. [5]
В этом случае поставщик не выставляет точно такой же счет, а изменяет некоторую небольшую часть, например дату, чтобы дважды взимать плату с Medicare за одну и ту же оказанную услугу. Вместо того, чтобы дважды подавать одну и ту же претензию, одна и та же услуга выставляется дважды в попытке получить двойную оплату. [5]
Счета за определенную услугу выставляются по частям, которые, как представляется, разнесены по времени. Обычно эти услуги стоят дешевле, если их объединить, но путем манипулирования претензией Medicare выставляется более высокая плата, что приводит к более высокой выплате стороне, совершившей мошенничество. [5]
Происходит, когда Medicare выставляет счет за что-то большее, чем требуется по уровню фактического ухода. Это может включать медицинское оборудование, а также услуги. [5]
В отличие от чрезмерных услуг, эта мошенническая схема происходит, когда претензии подаются на лечение, которое никак не относится к состоянию пациента, например, счет за эхокардиограмму, выставленный пациенту с растяжением лодыжки. [5]
Откаты — это вознаграждения, такие как наличные, драгоценности, бесплатные отпуска, корпоративные спонсируемые выездные мероприятия или другие щедрые подарки, используемые для того, чтобы побудить медицинских работников использовать определенные медицинские услуги. Это может быть небольшой денежный откат за использование МРТ, когда это не требуется, или щедрый выездной семинар врача/пациента, финансируемый фармацевтической компанией, чтобы побудить выписывать рецепты и использовать определенные препараты. [5] Другие формы оплаты, которые могут быть незаконными откатами, включают оплачиваемые должности спикеров на мероприятиях, консультационные контракты и исследовательские гранты. [8]
Лица, занимающиеся этим видом мошенничества, также подпадают под действие федерального закона о борьбе с откатами.
В деле United States ex rel. Donigian v. St. Jude Medical, Inc., № 06-CA-11166-DPW (D. Mass.) St. Jude Medical, Inc. согласилась выплатить 16 миллионов долларов, чтобы замять обвинения в выплате откатов врачам. Информатор смог предоставить подробную инсайдерскую информацию о характере откатов, которые варьировались от развлечений до билетов на спортивные мероприятия и других подарков. В этом случае посреднику было присуждено 2,64 миллиона долларов. [ необходима цитата ]
Дело United States et al., ex rel. Jim Conrad and Constance Conrad v. Forest Pharmaceuticals, Inc, et al., No. 02-cv-11738-NG (D. Mass.) касалось производителя лекарств, продававшего препарат Levothroid, который никогда не был одобрен FDA. Эти обвинения были урегулированы на сумму 42,5 млн долларов из-за того, что несколько осведомителей выступили с просьбой предоставить подробную информацию о предполагаемом мошенничестве. Совокупное вознаграждение посредникам в этом деле составило более 14,6 млн долларов. [ необходима цитата ] [9]
Копирование и вставка записей в электронную медицинскую карту может быть мошенничеством. Пульмонолог Министерства по делам ветеранов США, Администрации здравоохранения ветеранов в учреждении Монтгомери, штат Алабама, копировал и вставлял данные, введенные другими врачами, в электронные медицинские карты, которые он подписывал. Офис медицинского инспектора VA сообщил об этом открытии Конгрессу в 2013 году.
В ОАЭ некоторые врачи и руководители больниц совершили много мошенничества. Они проводят ненужные операции, чтобы заработать дополнительные деньги. [10] [11]
В деле United States ex rel. Brown v. Celgene Corp., CV10-3165, фармацевтическая компания Celgene согласилась выплатить 280 миллионов долларов накануне суда. [12] Соглашение урегулировало обвинения в том, что компания продвигала и продавала противораковые препараты Таломид и Ревлимид для не одобренных FDA целей. [13]
В деле США против Джавида Первайза бывший гинеколог Первайз из Пакистана и Вирджинии проводил женщинам ненужные операции. Ему было предъявлено обвинение по 26 пунктам в мошенничестве в сфере здравоохранения, по 33 пунктам в даче ложных показаний, связанных с вопросами здравоохранения, по 3 пунктам в краже личных данных при отягчающих обстоятельствах и по 1 пункту в уголовном мошенничестве с конфискацией имущества. [14] Ему грозило максимальное наказание в виде 539 лет (6648 месяцев), если он будет признан виновным по всем пунктам. [15] Присяжные признали его виновным по 23 пунктам в мошенничестве в сфере здравоохранения и по 30 пунктам в даче ложных показаний, связанных с вопросами здравоохранения. [16] Ему грозило 475 лет. Это дало бы ему 10 лет по 13 пунктам в мошенничестве в сфере здравоохранения и 20 лет по 10 другим, потому что эти 10 других привели к серьезным телесным повреждениям, и 5 лет за ложные показания, связанные с вопросами здравоохранения. Когда прокуроры запросили 50 лет, они вернулись с еще 9. [17] По данным Федерального бюро тюрем, Первайз в настоящее время находится в заключении в лагере FCI Камберленд, а дата его освобождения — 16 февраля 2070 года.
Существует множество способов сообщить о случаях мошенничества. Если пациент или поставщик медицинских услуг считает, что стал свидетелем мошенничества в сфере здравоохранения, ему рекомендуется связаться с ФБР через местный офис, по телефону или с помощью онлайн-формы для подачи жалоб.
Однако, если они хотят, чтобы правительство активно расследовало предполагаемое мошенничество, им рекомендуется обратиться к юридическому консультанту из опытной фирмы, которая специализируется на судебных разбирательствах qui tam в соответствии с Законом о ложных исках . Хорошая юридическая команда может проконсультировать потенциальных осведомителей об их правах, мерах защиты и о том, какие доказательства необходимы для укрепления дела против группы, возглавляющей мошенничество.