Перелом Мезоннева — это спиральный перелом проксимальной трети малоберцовой кости , связанный с разрывом дистального межберцового синдесмоза и межкостной мембраны . Существует сопутствующий перелом медиальной лодыжки или разрыв глубокой дельтовидной связки голеностопного сустава . Этот тип травмы может быть трудно обнаружить. [1] [2]
Перелом Мезоннева обычно является результатом чрезмерной внешней вращательной силы, приложенной к дельтовидной и синдесмозным связкам. В связи с этим перелом Мезоннева описывается как пронационная - внешняя ротационная травма согласно системе классификации Лауге-Хансена . [3] Он также классифицируется как перелом лодыжки типа C согласно системе классификации Даниса-Вебера . [4]
Перелом Мезоннева похож на перелом Галеацци в том смысле, что при переломе происходит существенное повреждение связок. [5] Перелом назван в честь хирурга Жюля Жермена Франсуа Мезоннева . [6]
Сильное внешнее вращение голеностопного сустава является основной причиной перелома Мезоннева. [4] [7] Занятия высокоинтенсивными видами спорта или падения могут увеличить риск разрыва дельтовидной связки или вызвать отрывной перелом медиальной лодыжки из-за внешнего вращения стопы. [4] [6] В некоторых случаях дорожно-транспортные происшествия также могут привести к перелому Мезоннева. [8]
Обычными симптомами перелома Мезоннева являются боль , отек, болезненность и синяки вокруг голеностопного сустава и нижнего (или дистального) большеберцового сустава . Более конкретно, как пронационно-внеротационная травма, ожидается боль во время внешнего вращения голеностопного сустава. Кроме того, наблюдается уменьшение диапазона движения стопы и невозможность переносить вес из- за боли в лодыжке. [4] [7] Боль также может ощущаться вокруг медиальной и латеральной сторон лодыжки и, реже, вокруг верхнего (или проксимального) большеберцового сустава . [9] Повреждение дельтовидной связки или межкостной мембраны может вызвать кровоизлияние вокруг окружающих тканей, что приводит к локальному отеку . [8]
Поскольку синдесмотические связки отвечают за стабилизацию голеностопного сустава и большеберцово-таранного сустава , нарушение этого синдесмоза может привести к уменьшению пространства между дистальной большеберцовой костью , малоберцовой костью и таранной костью . Долгосрочным эффектом этого является болезненный остеоартрит голеностопного сустава из-за прямого контакта между большеберцовой костью и таранной костью. [10] [11]
Если перелом Мезоннева не лечить, нестабильность большеберцово-таранного сустава и дельтовидной связки может вызвать вальгусную деформацию голеностопного сустава. Это оставляет голеностопный сустав в состоянии хронической пронации, характеризующейся выпячиванием медиальной лодыжки в подкожную клетчатку . [11]
Перелом Мезоннева обычно следует определенному образцу травмы. Ниже описаны последующие события, которые приводят к перелому Мезоннева: [3] [4] [12]
В случаях, когда передняя часть межберцового синдесмоза может выдерживать механическое напряжение, происходит только косой перелом латеральной лодыжки . Также может возникнуть диастаз латеральной лодыжки, при котором она смещается в заднебоковом направлении от большеберцовой кости. [9]
Хотя в большинстве случаев Мезоннев сообщается о механизме травмы пронация-наружная ротация, клинические исследования зафиксировали случаи супинации -наружной ротации как механизма травмы. [6] Небольшая или высокая степень подошвенного сгибания перед супинацией-наружной ротацией стопы была выявлена у пациентов с переломами проксимального отдела малоберцовой кости. [8]
Диагностика перелома Мезоннева требует сочетания истории болезни , физического осмотра и рентгенологического исследования . [11] Пациенты обычно не сообщают о боли около проксимального отдела малоберцовой кости, поэтому физическое обследование, такое как пальпация вдоль малоберцовой кости, эффективно для дифференциации перелома Мезоннева от изолированного синдесмоза. [4] Ощущение боли около проксимального отдела малоберцовой кости во время пальпации является положительным признаком перелома Мезоннева. [12] Нестабильность голеностопного сустава часто связана с поврежденным проксимальным отделом малоберцовой кости при переломе Мезоннева, поэтому пациентов обычно спрашивают о механизме травмы. Стабильность врезки проверяется, чтобы исключить возможность изолированного перелома малоберцовой кости. [6]
Рентгенограммы голеностопного сустава используются для выявления расширения межберцового синдесмоза или медиального свободного пространства. Медиальное свободное пространство — это область между таранной костью голеностопного сустава и медиальной лодыжкой. Повреждение дельтовидной связки и синдесмозных связок приводит к нестабильности врезки, в результате чего таранная кость смещается латерально и расширяет медиальное свободное пространство. [4] [12] Клиническое исследование, проведенное в 2006 году и опубликованное в журнале Journal of Bone and Joint Surgery , показало, что размер медиального свободного пространства нормальной и травмированной лодыжки составляет 4 миллиметра и 5,4 миллиметра в длину соответственно. [11] Для подтверждения диагноза рентгенограммы всей ноги используются для проверки переломов проксимальной малоберцовой кости и расширения межкостного свободного пространства (или межберцового свободного пространства). Межкостное открытое пространство — это область между медиальной стороной малоберцовой кости и латеральной стороной большеберцовой кости. Рецензируемое исследование, опубликованное в Injury в 2004 году, показало, что межкостное открытое пространство более 10 миллиметров указывает на диастаз синдесмозных связок. [4]
При необходимости для уточнения диагноза можно также использовать компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ-сканирование может проверить наличие повреждения межкостной мембраны или бугорка большеберцовой кости , если диагностирована высокая нестабильность голеностопного сустава. [8] [11] Артроскопия может использоваться для диагностики синдесмоза , но часто не рекомендуется из-за сложности операции. [13] Стресс-рентгенограммы голеностопного сустава используются для оценки целостности дельтовидной связки и межберцового синдесмоза. [9] [13] Размер медиального чистого пространства также можно измерить с помощью стресс-рентгенографии. [11]
Перелом Мезоннева может быть простым или оскольчатым : [8]
Рентгенография , КТ или МРТ могут быть использованы для диагностики степени повреждения перелома Мезоннева и определения того, является ли это простым или оскольчатым переломом. [8] Во время диагностики также может быть сделан вывод о супинации-наружной ротации повреждения, если имеется изолированный перелом заднего бугорка большеберцовой кости. [9]
Лечение может быть достигнуто либо неоперативным (или консервативным ), либо оперативным путем. Основными оперативными методами лечения перелома Maisonneuve являются открытая репозиция и закрытая репозиция , обе из которых обычно предшествуют внутренней фиксации травмы. Эти процедуры известны как открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) и закрытая репозиция и внутренняя фиксация (CRIF) . [6] [13]
Синдесмотические винты являются основными внутренними фиксаторами, используемыми при операциях по поводу перелома Мэзоннева. Используются два основных типа синдесмотических винтов: транссиндесмотические винты (расположенные на уровне синдесмоза) и супрасиндесмотические винты (расположенные выше синдесмоза). [14]
На основании нескольких клинических результатов рекомендуется фиксировать синдесмотические винты на расстоянии не менее 1 сантиметра проксимальнее большеберцового синдесмоза или на расстоянии 4–6 сантиметров проксимальнее линии большеберцово-таранного сустава. [4] [15] Анализ трупов из сравнительного исследования, опубликованного в Foot & Ankle International в 1997 году, показывает, что фиксация винтом на расстоянии 2 сантиметров проксимальнее линии большеберцово-таранного сустава также является адекватной. [16] Биоразлагаемые имплантаты , такие как биорассасывающиеся винты, которые не требуют удаления после операции, могут использоваться в качестве альтернативы металлическим изделиям. Однако биоразлагаемые имплантаты по-прежнему ограничивают вращение голеностопного сустава и тыльную флексию стопы. [4] [6] [13]
В случаях, когда частично повреждены только задние связки межберцового синдесмоза, рекомендуется неоперативное лечение, такое как наложение длинной гипсовой повязки на ногу в течение как минимум 6 недель. [4] [17] Методы иммобилизации, такие как наложение гипсовой повязки, часто сочетаются с мерами предосторожности, исключающими нагрузку. [11] [12] Постепенно программы физиотерапевтической реабилитации позволяют пациентам переносить весовую нагрузку после как минимум 8 недель послеоперационного гипсования. [12] Хирурги-ортопеды также применяют эти неоперативные методы лечения в случаях, когда медиальная лодыжка остается неповрежденной. [6]
Открытая редукционная операция обычно не выполняется на уровне проксимальной малоберцовой кости, так как рассечение вблизи проксимального конца может привести к риску разрыва общего малоберцового нерва . Вместо этого рекомендуется редукция проксимальной малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза. [6] [12] Для оценки стабильности малоберцовой кости проводится тест с использованием изогнутого крючка. Если обнаружена нестабильность, можно провести дальнейшее вытяжение малоберцовой кости для восстановления всей кости. Затем малоберцовую кость можно направить в малоберцовую выемку, расположенную на большеберцовой кости, эффективно восстанавливая ее длину. Затем можно использовать внутреннюю ротацию стопы для исправления анатомического выравнивания. [12] [13]
После открытой репозиции обычно выполняется внутренняя фиксация для стабилизации впадины голеностопного сустава. Чтобы учесть, что дистальная малоберцовая кость находится немного сзади дистальной большеберцовой кости, просверленные отверстия наклонены под углом 30 ° от переднемедиальной поверхности большеберцовой кости к заднелатеральной поверхности малоберцовой кости. [4] [12] [15] Транссиндесмозные винты могут быть вставлены таким образом, чтобы обеспечить фиксацию большеберцовой кости. Дополнительные супрасиндесмозные винты могут быть временно вставлены примерно на 3–6 месяцев, если нестабильность все еще присутствует после репозиции малоберцовой кости. Чтобы вправить малоберцовую кость и восстановить впадину голеностопного сустава до ее правильной анатомической конфигурации, перед интраоперационной фиксацией винтами поддерживается частичное тыльное сгибание стопы. Это связано с тем, что в нейтральном или максимально тыльном положении стопы блоковая поверхность таранной кости может уменьшить максимальное послеоперационное тыльное сгибание из-за жесткости после фиксации винтами. [9] [12]
Оценка тяжести синдесмозных поражений может быть выполнена с помощью флюороскопического скрининга . [13] Направление под флюороскопией также может помочь при фиксации синдесмозных винтов. [4] Восстановление переднемедиальной суставной капсулы голеностопного сустава может быть достигнуто с помощью методов наложения швов . [7] [9]
Закрытая реконструктивная операция не требует рассечения или разрезов на ноге для операции. Чаще всего она применяется в случаях, когда перелом Мезоннева сильно повредил только переднюю часть синдесмозных связок. [6] То есть, задний шарнир голеностопного сустава все еще стабилен, и стопу можно вращать внутрь с помощью вытяжения для восстановления длины малоберцовой кости. [4] Длинная или короткая гипсовая повязка накладывается после операции для поддержания этого выравнивания. [12]
Обычно рекомендуется, чтобы переломы медиальной лодыжки не требовали хирургического вмешательства, если закрытая репозиция достаточна для восстановления длины кости. В противном случае большие переломы медиальной лодыжки можно исправить с помощью транссиндесмозных винтов, 8-образных спиц или спиц Киршнера . [6] Для небольших переломов медиальной лодыжки достаточно восстановления с помощью натяжной ленты из проволоки. [9]
Задержка диагностики и лечения может привести к интраоперационным осложнениям. В одном случае клинического исследования, проведенного в 2000 году и опубликованного в Orthopedics , введение суперсиндесмозного винта привело к дальнейшему смещению латеральной лодыжки вбок; потребовалось последующее удаление винта. [7]
Осложнения, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде, включают:
Неправильно установленные винты могут потенциально контактировать с суставными поверхностями , что может вызвать кальцификацию вокруг пораженной области. Поломка винта также может вызвать боль в этих областях. [4]
Послеоперационное удаление металлоконструкций может вызвать такие проблемы, как инфекция , тугоподвижность суставов или диастаз, если фиксация была недостаточно долгой. [13] В областях, где сохранилась остаточная тугоподвижность, пациенты могут сообщать о чувстве боли или легкой ноющей боли. [9] Как правило, рекомендуется, чтобы удаление металлоконструкций проводилось в течение 6–12 недель после внутренней фиксации, чтобы дать возможность большеберцовому синдесмозу должным образом зажить. [6] [12] Синдесмозные винты следует удалять до начала реабилитационных тренировок; нагрузка на сустав без предварительного удаления металлоконструкций может привести к тугоподвижности голеностопного сустава из-за снижения тыльного сгибания стопы и потенциальной поломки винта. [4]
Послеоперационные наблюдения проводятся для того, чтобы убедиться, что лечение дало удовлетворительные результаты, например, проверка того, произошло ли неправильное сращение какой-либо из связанных структур при переломе Мезоннева. [13] Последующие наблюдения могут проводиться в течение периода от 6 месяцев до 2 лет после операции и применимы как для неоперативного, так и для оперативного лечения. [4] [9]
Точные показатели заболеваемости неизвестны, но считается, что перелом Мезоннева составляет 5% всех травм лодыжки, леченных хирургическим путем. [9] [17] Перелом Мезоннева был зарегистрирован у пациентов в возрасте от 17–19 лет и до 42–70 лет. [7] [9] [11] Травма чаще всего наблюдается у пациентов мужского пола. В клинической статье об исследованиях, проведенных в период с 2014 по 2019 год, опубликованной в журнале Orthopaedic Surgery в 2020 году, сообщается, что 78% госпитализированных пациентов с переломом Мезоннева были мужчинами. [8]
Спортивные травмы являются наиболее распространенным фактором риска возникновения перелома Мэзоннев. Спортивные травмы были связаны с 50% всех случаев перелома Мэзоннев, изученных в одном клиническом исследовании. [4] Сопутствующая патология перелома Мэзоннев и других заболеваний, таких как гипертония , ожирение и псориатический артрит , была выявлена в историях болезни пациентов. [4] [6]