Трансплантация печени или трансплантация печени – это замена больной печени здоровой печенью другого человека ( аллотрансплантат ). Трансплантация печени является вариантом лечения терминальной стадии заболевания печени и острой печеночной недостаточности , хотя доступность донорских органов является основным ограничением. Наиболее распространенным методом является ортотопическая трансплантация, при которой нативная печень удаляется и заменяется донорским органом в том же анатомическом положении, что и исходная печень. Хирургическая процедура сложна и требует тщательного извлечения донорского органа и тщательной имплантации реципиенту. Трансплантация печени строго регулируется и проводится только в специализированных медицинских центрах по трансплантации высококвалифицированными врачами-трансплантологами и вспомогательной медицинской командой. Благоприятные результаты требуют тщательного отбора подходящих реципиентов, а также тщательного подбора живых или умерших доноров. [3]
Трансплантация печени является потенциальным методом лечения острых или хронических состояний, которые вызывают необратимую и тяжелую («терминальную стадию») дисфункцию печени. [4] Поскольку эта процедура сопряжена с относительно высокими рисками, ресурсоемка и требует серьезных изменений в жизни после операции, она предназначена для тяжелых обстоятельств. [ нужна цитата ]
Оценка целесообразности/эффективности трансплантации печени в каждом конкретном случае имеет решающее значение ( см. «Противопоказания »), поскольку результаты сильно различаются.
Модель терминальной стадии заболевания печени ( показатель MELD ) для взрослых и педиатрическая терминальная стадия заболевания печени (показатель PELD) для детей младше 12 лет представляют собой инструменты клинической оценки, которые учитывают различные клинические критерии и используются для оценки необходимости трансплантация печени. [5] Более высокие баллы по каждому инструменту клинической оценки указывают на более высокую тяжесть заболевания печени и, следовательно, на большую потребность в трансплантации печени. [5] У пациентов с хроническим заболеванием печени декомпенсирующие явления, такие как печеночная энцефалопатия , кровотечение из варикозно расширенных вен , асцит или спонтанный бактериальный перитонит, также могут сигнализировать о новой необходимости трансплантации печени. [5]
Хотя трансплантация печени является наиболее эффективным методом лечения многих форм терминальной стадии заболевания печени, огромные ограничения в доступности аллотрансплантата (донора) и широко варьирующиеся послеоперационные результаты делают выбор случая критически важным. Оценка пригодности человека к трансплантации производится многопрофильной командой, в которую входят хирурги, врачи, психологи и другие специалисты. [ нужна цитата ]
Первым шагом в оценке является определение того, есть ли у пациента необратимое заболевание печени, которое можно вылечить путем пересадки печени. [4] Таким образом, люди с заболеваниями, которые в основном возникают за пределами печени или распространились за ее пределы, обычно считаются плохими кандидатами. Вот некоторые примеры:
Важно отметить, что многие противопоказания к трансплантации печени считаются обратимыми; человек, первоначально считавшийся «неподходящим для трансплантации», может позже стать благоприятным кандидатом, если обстоятельства изменятся. [4] [6] Вот некоторые примеры:
Другие состояния, включая гемодинамическую нестабильность, требующую вазопрессорной поддержки, обширный рак печени или рак с инвазией в кровеносные сосуды, внутрипеченочную холангиокарциному , слабость , молниеносную печеночную недостаточность с подозрением на черепно-мозговую травму, расстройство, связанное с употреблением алкоголя с недавним употреблением алкоголя, курение сигарет, недостаточную социальную поддержку и несоблюдение медицинского лечения может лишить человека права на трансплантацию печени, однако эти случаи обычно оцениваются многопрофильной бригадой трансплантологов на индивидуальной основе. [5]
После трансплантации печени иммуноопосредованное отторжение (также известное как отторжение ) аллотрансплантата может произойти в любое время. Отторжение может проявляться лабораторными данными: повышением АСТ, АЛТ, ГГТ; аномальные показатели функции печени, такие как протромбиновое время, уровень аммиака, уровень билирубина, концентрация альбумина; и аномальный уровень глюкозы в крови. Физикальные данные могут включать энцефалопатию, желтуху, склонность к образованию синяков и кровотечений. Другие неспецифические проявления могут включать недомогание, анорексию, мышечные боли, низкую температуру, небольшое увеличение количества лейкоцитов и болезненность в месте трансплантата. [ нужна цитата ]
Могут возникнуть три типа отторжения трансплантата: сверхострое отторжение, острое отторжение и хроническое отторжение.
Билиарные осложнения включают стеноз желчевыводящих путей, утечку желчных путей и ишемическую холангиопатию. Риск ишемической холангиопатии увеличивается с увеличением продолжительности холодовой ишемии, то есть времени, когда орган не получает кровоток (после смерти/удаления до установки трансплантата). [2] Билиарные осложнения обычно лечат с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ( ЭРХПГ ), чрескожного дренирования или иногда повторной операции. [5]
Сосудистые осложнения включают тромбоз , стеноз, псевдоаневризму и разрыв печеночной артерии. [1] Венозные осложнения встречаются реже по сравнению с артериальными и включают тромбоз или стеноз воротной вены, печеночной вены или полой вены. [1]
Перед трансплантацией может быть показана поддерживающая печень терапия (переход к трансплантации). Искусственная поддержка печени, такая как диализ печени или концепции биоискусственной поддержки печени, в настоящее время проходят доклиническую и клиническую оценку. Практически все трансплантации печени выполняются ортотопическим способом; то есть нативная печень удаляется, а новая печень помещается в то же анатомическое место. [7] Операцию по трансплантации можно представить как состоящую из фазы гепатэктомии (удаления печени), безпеченочной фазы (без печени) и постимплантационной фазы. Операция проводится через большой разрез в верхней части живота. Гепатэктомия включает в себя разделение всех связок печени, а также общего желчного протока, печеночной артерии, печеночной вены и воротной вены. Обычно ретропеченочная часть нижней полой вены удаляется вместе с печенью, хотя альтернативный метод позволяет сохранить полую вену реципиента («контейнерный» метод). [ нужна цитата ]
Кровь донора в печени будет заменена ледяным раствором для хранения органов, таким как UW ( Виаспан ) или HTK , до тех пор, пока не будет имплантирован аллотрансплантат печени. Имплантация предполагает наложение анастомозов (соединений) нижней полой вены, воротной вены и печеночной артерии. После восстановления кровотока в новой печени строят анастомоз желчных протоков либо с собственным желчным протоком реципиента, либо с тонкой кишкой. Операция обычно занимает от пяти до шести часов, но может быть длиннее или короче в зависимости от сложности операции и опыта хирурга.
В подавляющем большинстве случаев трансплантации печени используется вся печень неживого донора, особенно у взрослых реципиентов. Крупным достижением в педиатрической трансплантации печени стала разработка трансплантации печени уменьшенного размера, при которой часть взрослой печени используется для младенца или маленького ребенка. Дальнейшие разработки в этой области включали разделенную трансплантацию печени, при которой одна печень используется для трансплантации двум реципиентам, и трансплантацию печени от живого донора, при которой часть печени здорового человека удаляется и используется в качестве аллотрансплантата. Трансплантация печени от живого донора педиатрическим реципиентам включает удаление примерно 20% печени ( сегменты Куино 2 и 3).
Дальнейшее развитие трансплантации печени предполагает резекцию только доли печени, пораженной опухолями, а свободная от опухоли доля остается у реципиента. Это ускоряет выздоровление и срок пребывания пациента в стационаре быстро сокращается до 5–7 дней.
Радиочастотная абляция опухоли печени может использоваться в качестве моста в ожидании трансплантации печени. [8]
Между удалением от донора и трансплантацией реципиенту аллотрансплантат печени хранится в охлаждаемом консервационном растворе. Пониженная температура замедляет процесс ухудшения нормальных обменных процессов, а сам раствор для хранения предназначен для противодействия нежелательным последствиям холодовой ишемии. Хотя «статический» метод холодного хранения уже давно является стандартным методом, в настоящее время исследуются различные методы динамического хранения. Например, системы, использующие аппарат для перекачивания крови через эксплантированную печень (после того, как ее извлекли из организма) во время переноса, добились определенного успеха ( более подробную информацию см. в разделе «Исследования» ).
Трансплантация печени от живого донора (LDLT) стала в последние десятилетия критически важным хирургическим вариантом для пациентов с терминальной стадией заболевания печени, такой как цирроз и/или гепатоцеллюлярная карцинома , часто связанная с одним или несколькими из следующих состояний: расстройство, вызванное длительным употреблением алкоголя , длительная нелеченая инфекция гепатита С , длительная нелеченая инфекция гепатита В. Концепция LDLT основана на (1) замечательных регенеративных способностях печени человека и (2) широко распространенной нехватке трупной печени у пациентов, ожидающих трансплантации . При LDLT кусок здоровой печени хирургическим путем удаляется у живого человека и трансплантируется реципиенту сразу после полного удаления больной печени реципиента.
Исторически сложилось так, что LDLT начинался с терминальных педиатрических пациентов, родители которых были мотивированы рискнуть пожертвовать часть своей совместимой здоровой печени, чтобы заменить больную печень своих детей. Первый отчет об успешном LDLT был сделан Сильвано Райа на медицинском факультете Университета Сан - Паулу в июле 1989 года . когда двухлетняя Алисса Смит получила часть печени своей матери. [11] Хирурги в конце концов поняли, что передача ЛПНП от взрослого к взрослому также возможна, и теперь эта практика распространена в нескольких авторитетных медицинских институтах. Это считается более технически сложным, чем даже стандартная трансплантация печени от трупного донора, а также создает этические проблемы, лежащие в основе назначения серьезной хирургической операции ( гемигепатэктомии или связанной с ней процедуры) на здоровом человеке. В различных сериях случаев риск осложнений у донора составляет около 10%, и очень редко требуется повторная операция. Распространенными проблемами являются желчные свищи , желудочный стаз и инфекции ; они чаще встречаются после удаления правой доли печени. Сообщается о смертности после ЛДЛТ в 0% (Япония), 0,3% (США) и <1% (Европа), при этом риски, вероятно, будут снижаться в дальнейшем по мере того, как хирурги приобретут больше опыта в этой процедуре. [12] Поскольку в 2006 году в Великобританию были внесены изменения, разрешающие альтруистическое ненаправленное донорство живых органов, первое альтруистическое живое донорство печени состоялось в Великобритании в декабре 2012 года. [13]
У типичного взрослого реципиента ЛПНП от 55 до 70% печени (правая доля) удаляется у здорового живого донора. Печень донора регенерирует, приближаясь к 100% функции, в течение 4–6 недель и почти достигнет полного объемного размера с восстановлением нормальной структуры вскоре после этого. В большинстве случаев можно без вреда удалить до 70% печени у здорового живого донора. Трансплантированная часть достигнет полной функции и соответствующего размера у реципиента, хотя это займет больше времени, чем у донора. [14]
Живые доноры сталкиваются с рисками и/или осложнениями после операции. У донора после операции могут возникнуть тромбы и проблемы с желчевыводящей системой, но эти проблемы довольно легко устранить. Хотя смерть представляет собой риск, который живой донор должен быть готов принять до операции, уровень смертности живых доноров в Соединенных Штатах низок. Иммунная система донора LDLT действительно ослабевает в результате регенерации печени, поэтому некоторые продукты, которые обычно вызывают расстройство желудка, могут вызвать серьезное заболевание. [ нужна медицинская ссылка ]
Любой член семьи, родитель, брат, сестра, ребенок, супруг или волонтер может пожертвовать свою печень. Критерии [15] [16] донорства печени включают:
Операция живого донора проводится в крупном центре. Очень немногим людям требуется переливание крови во время или после операции. Все потенциальные доноры должны знать , что вероятность смерти составляет от 0,5 до 1,0 процента . Другие риски донорства печени включают кровотечение, инфекцию, болезненный разрез, возможность образования тромбов и длительное восстановление. [17] Подавляющее большинство доноров полностью выздоравливают в течение 2–3 месяцев. [18]
У детей трансплантация печени от живого донора стала очень распространенной. Доступность взрослых родителей, желающих пожертвовать часть печени для своих детей/младенцев, снизила количество детей, которые в противном случае умерли бы в ожидании трансплантации. Наличие родителя в качестве донора также значительно облегчило жизнь детям, поскольку оба пациента находятся в одной больнице и могут помочь поднять моральный дух друг друга. [19]
Трансплантация печени от живого донора имеет несколько преимуществ перед трансплантацией трупного донора, в том числе:
Трансплантация живого донора – это мультидисциплинарный подход. Все живые доноры печени проходят медицинское обследование. В каждой больнице, где проводят трансплантацию, есть медсестры, которые предоставляют конкретную информацию о процедуре и отвечают на вопросы, которые могут возникнуть у семей. В ходе процесса оценки потенциальному донору гарантируется конфиденциальность. Прилагаются все усилия для того, чтобы донорство органов не осуществлялось под принуждением со стороны других членов семьи. Команда трансплантологов предоставляет как донору, так и семье тщательное консультирование и поддержку, которая продолжается до полного выздоровления. [20]
Все доноры проходят медицинское обследование, чтобы гарантировать возможность проведения операции. Группа крови донора и реципиента должна быть совместима, но не всегда идентична. Другие параметры, оцениваемые перед операцией, включают анатомию донорской печени. Однако даже при легких изменениях кровеносных сосудов и желчных протоков сегодня хирурги могут без проблем выполнить трансплантацию. Самым важным критерием для живого донора печени является отличное здоровье. [21]
Как и большинство других аллотрансплантатов, трансплантат печени будет отвергнут реципиентом, если не будут использованы иммунодепрессанты . Схемы иммуносупрессии для всех трансплантатов паренхиматозных органов довольно схожи, и в настоящее время доступны различные препараты. Большинство реципиентов трансплантата печени получают кортикостероиды плюс ингибитор кальциневрина, такой как такролимус или циклоспорин (также пишется циклоспорин и циклоспорин) плюс антагонист пурина, такой как микофенолата мофетил . Клинический результат в течение первого года трансплантации печени лучше при использовании такролимуса, чем при использовании циклоспорина. [22] [23] Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, такое как активный гепатит В, пациентам с трансплантацией печени назначаются высокие дозы иммуноглобинов гепатита В.
Из-за фармакологической иммуносупрессии и иммуносупрессии основного заболевания печени настоятельно рекомендуется делать прививки против болезней, предупреждаемых с помощью вакцинации, до и после трансплантации печени. Неуверенность в вакцинации у реципиентов трансплантатов меньше, чем в общей популяции. [24] Прививки предпочтительно вводить реципиенту до трансплантации, поскольку посттрансплантационная иммуносупрессия приводит к снижению эффективности вакцины. [5]
Трансплантация печени уникальна тем, что риск хронического отторжения также снижается с течением времени, хотя подавляющему большинству реципиентов приходится принимать иммунодепрессанты всю оставшуюся жизнь. Лекарства против отторжения можно постепенно отменить, но только в определенных случаях. Предполагается, что печень может играть пока неизвестную роль в созревании определенных клеток иммунной системы . [ нужна медицинская ссылка ] Существует по крайней мере одно исследование, проведенное командой Томаса Э. Старзла в Университете Питтсбурга, которое состояло из биопсий костного мозга, взятых у таких пациентов, которые демонстрируют генотипический химеризм в костном мозге реципиентов трансплантата печени.
Прогноз после трансплантации печени варьируется и зависит от общего состояния здоровья, технического успеха операции и основного заболевания, поражающего печень. [25] Точной модели для прогнозирования выживаемости не существует; у тех, кто перенес трансплантацию, есть 58% шанс прожить 15 лет. [26] Отказ новой печени ( первичное нарушение функции при трансплантации печени или PNF ) встречается в 10–15% всех случаев. Этим процентам способствуют многие осложнения. Ранняя неудача трансплантата, вероятно, связана с ранее существовавшим заболеванием донорского органа. Другие включают технические недостатки во время операции, такие как реваскуляризация, которые могут привести к нефункционированию трансплантата.
Как и в случае со многими экспериментальными моделями, использовавшимися в ранних хирургических исследованиях, первые попытки трансплантации печени были предприняты на собаках. Самые ранние опубликованные сообщения о трансплантации печени собак были выполнены в 1954 году Витторио Штаудахером в поликлинике Opedale Maggiore Policlinico в Милане, Италия. Эта первоначальная попытка значительно отличалась от современных методов; например, Штаудахер сообщил об «артериализации» донорской воротной вены через печеночную артерию реципиента и использовании холецистостомии для дренажа желчи. [27]
Первую попытку трансплантации печени человеку предпринял в 1963 году Томас Старзл , хотя педиатрический пациент умер во время операции из-за неконтролируемого кровотечения. [28] Многочисленные последующие попытки различных хирургов оставались безуспешными до 1967 года, когда Старзл пересадил 19-месячную девочку с гепатобластомой , которая смогла прожить более года, прежде чем умереть от метастатического заболевания. [28] Несмотря на развитие жизнеспособных хирургических методов, трансплантация печени оставалась экспериментальной на протяжении 1970-х годов, при этом годовая выживаемость пациентов составляла около 25%. Введение циклоспорина сэром Роем Калном , профессором хирургии Кембриджа, заметно улучшило результаты лечения пациентов, а в 1980-х годах трансплантация печени была признана стандартным клиническим лечением как для взрослых, так и для детей с соответствующими показаниями. [ нужна медицинская ссылка ] Трансплантация печени в настоящее время проводится более чем в ста центрах в США, а также во многих центрах в Европе и других странах.
Ограниченное количество аллотрансплантатов печени от неживых доноров по сравнению с числом потенциальных реципиентов стимулировало развитие трансплантации печени от живых доноров. Первое альтруистическое живое донорство печени в Великобритании было проведено в декабре 2012 года в больнице Университета Сент-Джеймс в Лидсе.
См. Также: Категория: Реципиенты трансплантата печени и Список доноров и реципиентов трансплантата.
Растет интерес к совершенствованию методов сохранения аллотрансплантатов после извлечения органов. Стандартный метод «статического холодного хранения» основан на промывании печени консервирующим раствором и последующем помещении ее в статическое холодильное хранилище при пониженной температуре (обычно 4 градуса Цельсия) для замедления анаэробного метаболического распада. [5] Альтернативный метод включает машинную перфузию, при которой насыщенные кислородом консервирующие растворы постоянно прокачиваются через печень перед трансплантацией. В настоящее время это исследуется с использованием растворов для консервации при температуре тела (гипотермический), нормотермический и пониженной (субнормотермический). Гипотермическая машинная перфузия успешно применяется в Колумбийском университете и Цюрихском университете. [29] [30] Рандомизированное контролируемое клиническое исследование, сравнивающее нормотермическую машинную консервацию с обычным холодным хранением, показало меньшее повреждение донорской печени, меньшее количество выброшенных донорских печени (из-за неоптимального состояния), лучшее раннее функционирование и более длительное время хранения по сравнению со статичной холодной хранением печени. . Выживаемость трансплантата и выживаемость пациентов после трансплантации были одинаковыми при обоих подходах. [31] Машинная перфузия перед трансплантацией связана со снижением реперфузионного ишемического повреждения тканей (процесс, при котором клетки печени повреждаются, поскольку статически хранящаяся печень повторно перфузируется после трансплантации), а также со снижением риска внутрипеченочных стриктур желчных протоков. [5]
Исследование 2014 года показало, что время хранения печени можно значительно продлить, используя метод переохлаждения, который сохраняет печень при отрицательных температурах (-6 °C) [32].
Высокая частота трансплантации печени пациентам с алкогольным циррозом печени привела к постоянным спорам относительно права таких пациентов на трансплантацию печени. Споры возникают из-за взгляда на алкоголизм как на болезнь, причиненную самому себе, и на понимании того, что те, кто пострадал от алкоголя, лишают жизни других пациентов, которых можно было бы считать более достойными. [33] Важной частью процесса отбора является дифференциация кандидатов на трансплантацию, страдающих расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, от тех, кто был восприимчив к употреблению алкоголя без зависимости. Последние, достигшие контроля над употреблением алкоголя, имеют хороший прогноз после трансплантации. Однако после установления диагноза алкоголизма необходимо оценить вероятность трезвости в будущем. [34]
Исторически ВИЧ считался абсолютным противопоказанием к трансплантации печени. Частично это произошло из-за опасений, что инфекция может усугубиться из-за приема иммунодепрессантов, которые необходимы после трансплантации. [4]
Однако с появлением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у людей с ВИЧ прогноз значительно улучшился. ВИЧ, контролируемый с помощью ВААРТ, больше не является противопоказанием к трансплантации печени. [5] Неконтролируемое заболевание ВИЧ (СПИД) остается абсолютным противопоказанием. [5]
Медицинские критерии трансплантации часто требуют «отсутствия злоупотребления психоактивными веществами». Изменение статуса каннабиса привело к тому, что многим пациентам, которые никогда не злоупотребляли каким-либо веществом, а просто употребляли его, либо отказывали в трансплантации, либо вынуждали отказаться от полезного лекарства, предложенного их врачами, либо и то, и другое.
Например, в 2011 году медицинский центр Cedars-Sinai отказал в трансплантации печени пациенту, употреблявшему медицинскую марихуану Норману Смиту. Они исключили г-на Смита из списка ожидания на трансплантацию за «несоблюдение нашего договора о злоупотреблении психоактивными веществами» [35] , несмотря на то, что его собственный онколог в Сидарс-Синай рекомендовал ему использовать каннабис для облегчения боли и химиотерапии. [36] Доктор Стивен Д. Колкухун, директор программы трансплантации печени, сказал, что больница «должна серьезно рассматривать вопросы злоупотребления психоактивными веществами», но центр трансплантации всерьез не рассматривал вопрос о том, «употребляет ли г-н Смит» каннабис или « злоупотребляя этим. [37] В 2012 году компания Cedars-Sinai отказала в пересадке печени второй пациентке, Тони Трухильо, после того, как ее врачи Cedars-Sinai узнали и одобрили ее законное использование медицинского каннабиса. В обоих случаях пациенты согласились на требование больницы и прекратили употребление каннабиса, несмотря на его терапевтические преимущества для них, но оба были отправлены обратно в конец списка трансплантатов. [38] [39] Смерть Смита вдохновила американцев, выступающих за безопасный доступ, лоббировать Калифорнийский закон о трансплантации органов медицинского каннабиса (AB 258), который был принят в июле 2015 года для защиты будущих пациентов от смерти от рук медицинских учреждений, противоречащих закону. употребление медицинского каннабиса. [40]
{{cite web}}: CS1 maint: архивная копия в заголовке ( ссылка )