Подотчетная организация медицинского обслуживания ( ACO ) — это организация здравоохранения, которая связывает возмещение расходов поставщикам услуг с показателями качества и снижением стоимости медицинского обслуживания. ACO в Соединенных Штатах формируются из группы скоординированных практикующих врачей. Они используют альтернативные модели оплаты, обычно подушевые . Организация несет ответственность перед пациентами и сторонними плательщиками за качество, адекватность и эффективность оказанной медицинской помощи. По данным Центров Medicare и Medicaid Services , ACO — это «организация практикующих врачей, которая соглашается нести ответственность за качество, стоимость и общий уход за бенефициарами Medicare, которые участвуют в традиционной программе с оплатой за услуги, которые ему приписаны». [1]
Термин «подотчетная организация медицинской помощи» впервые был использован Эллиотом Фишером в 2006 году во время обсуждения в Консультативной комиссии по платежам Medicare . В 2009 году этот термин был включен в федеральный Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании . [2] Оно напоминает определение организаций по поддержанию здоровья (ОПЗ), появившееся в 1970-х годах. Как и HMO, ACO — это «организация, которая будет нести ответственность» за предоставление комплексных медицинских услуг населению». [3] Модель основана на Группе врачей Medicare [4] [5] Демонстрация практики и Демонстрации качества медицинского обслуживания Medicare, [6] [7] , учрежденных Законом о рецептурных лекарствах, усовершенствовании и модернизации Medicare 2003 года .
Марк Макклеллан , Эллиот Фишер и другие определили три основных принципа подотчетной организации ухода:
В декабре 2011 года Medicare утвердила 32 первые подотчетные организации по оказанию медицинской помощи; из них 19 оставались активными до 2015 года. [9] Когда программа завершилась в конце 2016 года, осталось только девять из первоначальных 32 пионеров. [10] По состоянию на апрель 2015 года Medicare утвердила 404 программы MSSP ACO, охватывающие более 7,3 миллиона бенефициаров в 49 штатах. [11] За отчетный период 2014 года ACO MSSP сэкономили в общей сложности 338 миллионов долларов США, или 63 доллара США на каждого бенефициара. [12]
7 июля 2013 г. Центры услуг Medicare и Medicaid объявили результаты первой демонстрации ACO. По их данным, расходы для более чем 669 000 бенефициаров, обслуживаемых Pioneer ACO, выросли на 0,3 процента в 2012 году. Затраты для аналогичных бенефициаров выросли на 0,8 процента за тот же период. CMS заявила, что 19 из 32 пионерских ACO добились совместных сбережений с CMS. Pioneer ACO заработали примерно 76 миллионов долларов. Два Pioneer ACO понесли убытки на общую сумму около 4 миллионов долларов. По данным CMS, экономия была частично обусловлена сокращением числа госпитализаций и повторных госпитализаций. [13]
После запуска программы Pioneer [10] в соответствии с разделом 3022 Закона о доступном медицинском обслуживании была учреждена Программа совместных сбережений Medicare (MSSP) . Это программа, с помощью которой американские ACO взаимодействуют с федеральным правительством и с помощью которой могут быть созданы ACO. [14] Это модель оплаты за услуги . MSSP имела гораздо больший размах, чем программа Pioneer. Он предлагал четыре трека для ACO: 1, 1+, 2 и 3. Трек 1 был самым популярным: его выбрали более 80% ACO; это позволило ACO избежать возможности общих потерь. [10]
Модель возлагает определенную финансовую ответственность на поставщиков медицинских услуг в надежде улучшить управление медицинским обслуживанием и ограничить ненужные расходы, одновременно предоставляя пациентам свободу выбора поставщиков медицинских услуг. [15] Модель ACO по повышению клинического совершенства при одновременном контроле затрат зависит от ее способности «стимулировать больницы, врачей, учреждения неотложной помощи и других вовлеченных поставщиков для формирования связей и облегчения координации оказания медицинской помощи». [8] За счет улучшения координации медицинской помощи организациям ACO было предложено сократить ненужную медицинскую помощь и улучшить результаты лечения, сократив использование служб неотложной помощи. [16] По оценкам CMS, внедрение ACO, как описано в Законе о доступном медицинском обслуживании, должно было привести к предполагаемой средней экономии в размере 470 миллионов долларов США с 2012 по 2015 год. [17]
31 марта 2011 года Министерство здравоохранения и социальных служб США (DHHS) предложило первоначальный набор руководящих принципов по созданию ACO в рамках Программы совместных сбережений Medicare (раздел 3201 PPACA). Эти руководящие принципы предусматривают необходимые шаги, которые должны предпринять врач, больница и другие группы поставщиков медицинских услуг должны пройти обучение, чтобы стать ACO. Раздел 3022 Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA) уполномочил Центр Medicare и Medicaid Services (CMS) создать программу Medicare Shared Savings (MSSP), которая позволила заключить контракты ACO с Medicare к январю 2012 года . 2] [18] ACA намеревался, чтобы MSSP способствовал «подотчетности за популяцию пациентов и координировал предметы и услуги в соответствии с частями A и B, а также поощрял инвестиции в инфраструктуру и переработанные процессы ухода для обеспечения высокого качества и эффективности обслуживания». доставка". [19] Существование MSSP гарантирует, что ACO будут постоянным вариантом в рамках Medicare. Однако особенности контрактов ACO оставлены на усмотрение секретаря DHHS, что позволяет конструкции ACO развиваться с течением времени. [20]
Программа Medicare Shared Savings — это трехлетняя программа, в течение которой ACO принимают на себя ответственность за общее качество, стоимость и уход за определенной группой получателей услуг Medicare с оплатой за услуги (FFS). В рамках программы АКО несут ответственность как минимум за 5000 бенефициаров. [21] Сеть поставщиков услуг должна включать в себя достаточное количество врачей первичной медико-санитарной помощи для обслуживания своих участников. [17] ACO должна определить процессы для продвижения доказательной медицины и вовлечения пациентов, контролировать и оценивать меры качества и затрат, соответствовать критериям ориентированности на пациента и координировать помощь на протяжении всего континуума медицинской помощи. Прежде чем подать заявку на MSSP, ACO должен создать соответствующие юридические и управленческие структуры, совместные клинические и административные системы, а также метод распределения общих сбережений. ACO не может участвовать в других программах совместных сбережений в течение периода своего участия в MSSP. В состав ACO могут входить специалисты (например, доктора медицины (MD) или врачи остеопатической медицины (DO), ассистенты врачей, практикующие медсестры , специалисты по клиническим медсестрам) в рамках групповой практики, сетей индивидуальной практики, партнерских отношений или совместных предприятий между больницами. и специалисты ACO, больницы, в которых работают специалисты ACO, или другие поставщики и поставщики Medicare, как это определено министром здравоохранения и социальных служб. [17]
Поощрительные выплаты ACO определяются путем сравнения годовых затрат организации с контрольными показателями, установленными CMS. Эти контрольные показатели основаны на оценке общих расходов на оплату услуг, связанных с управлением бенефициара, на основе оплаты за услуги в отсутствие ACO. CMS обновляет контрольные показатели по прогнозируемому абсолютному росту национальных расходов на душу населения, а также по характеристикам бенефициаров. CMS также устанавливает минимальную норму сбережений (MSR), которая рассчитывается как процент от контрольного показателя (2%), который должны превышать сбережения ACO, чтобы иметь право на общие сбережения. MSR учитывает нормальные колебания расходов на здравоохранение. [8]
Хотя Medicare продолжала предлагать программу с оплатой за услуги, ACO могут выбрать одну из двух моделей оплаты (одностороннюю или двустороннюю модель) в зависимости от степени риска и потенциальной экономии, которую они предпочитают. Первоначально в односторонней модели ACO распределялись сбережения в течение первых двух лет и сбережения или убытки в течение третьего года. Максимальный процент обмена для этой модели составлял 50%. В двусторонней модели ACO делили сбережения и убытки за все три года. В обоих случаях сбережения ACO должны превышать 2%, чтобы иметь право на общие сбережения. Максимальный процент обмена для этой модели составил 60%. В обеих моделях общий лимит потерь составлял 5% в первый год, 7,5% во второй год и 10% в третий год. Аспекты, касающиеся финансового риска и совместных сбережений, были изменены в окончательных положениях. [17]
После принятия первоначальных постановлений в марте 2011 года CMS получила отзывы относительно оптимизации бремени управления и отчетности, а также повышения потенциальной финансовой отдачи для ACO, желающих сделать необходимые и часто существенные инвестиции для улучшения медицинского обслуживания. [22] 20 октября 2011 г. DHHS опубликовало окончательные правила MSSP. Окончательные положения позволили расширить структуры управления ACO, сократили количество необходимых мер по обеспечению качества и создали больше возможностей для экономии, одновременно откладывая принятие рисков. [23]
В соответствии с новыми правилами финансовые стимулы поставщиков были увеличены. В рамках односторонней модели поставщики имеют возможность участвовать в ACO и экономить более 2% без какого-либо финансового риска в течение трех лет. В рамках двусторонней модели поставщики принимают на себя определенный финансовый риск, но смогут участвовать в любой полученной экономии (без контрольного уровня в 2% до того, как будут накоплены сбережения поставщика). Кроме того, требуемые показатели качества были сокращены с 65 до 33, что уменьшило объем мониторинга, который, по утверждению поставщиков услуг, был чрезмерным. Общественным медицинским центрам и сельским медицинским клиникам также было разрешено возглавлять АКО. [24] [25]
Окончательные правила требовали от ACO: [26]
CMS представила одностороннюю и двустороннюю модель оплаты. В соответствии с предложением от марта 2011 года АКО, выбравшие одностороннюю модель, будут участвовать в совместных сбережениях в течение первых двух лет и брать на себя общие убытки в дополнение к общим сбережениям в течение третьего года. [28] : 19618–20 В двусторонней модели АКО делили сбережения и убытки за все три года. Хотя ACO принимала на себя меньший финансовый риск в односторонней модели, ACO имели максимальную долю участия в 50% в односторонней модели и более высокую максимальную долю участия в 60% в двусторонней модели, при условии, что минимальная доля участия составляла 50% в односторонней модели. достигнут порог нормы сбережений в 2%. Для обеих моделей общий лимит потерь увеличивался каждый год. [28] : 19621 Однако первоначальные отзывы вызвали обеспокоенность по поводу финансовых рисков ACO и возможной экономии средств. 20 октября 2011 г. DHHS опубликовало окончательные положения, изменяющие финансовые стимулы поставщиков услуг. В рамках односторонней модели поставщики больше не принимали на себя никаких финансовых рисков в течение трех лет и продолжали получать долю экономии затрат выше 2%. В рамках двусторонней модели поставщики принимают на себя некоторый финансовый риск, но получают долю в любой полученной экономии (без контрольного уровня в 2% до того, как сбережения поставщика будут накоплены). [24] [25]
Закупки на основе стоимости (VBP) связывают оплату поставщиков услуг с повышением эффективности работы поставщиков медицинских услуг. Эта форма оплаты возлагает на поставщиков медицинских услуг ответственность как за стоимость, так и за качество предоставляемой ими помощи. Он пытается сократить ненадлежащую медицинскую помощь, а также выявить и вознаградить наиболее эффективных поставщиков услуг. [29]
Уровни VBP 1, 2 и 3 описывают уровень риска, который поставщики услуг решают разделить с Организацией управляемого медицинского обслуживания .
Уровни риска VBP позволяют поставщикам постепенно повышать уровень риска в своих контрактах. Уровни риска предлагают поставщикам гибкий подход при переходе на VBP.
Уровень 1 VBP: FFS с общими сбережениями, имеющими потенциал роста, только при достаточных результатах. Имеет только плюсы. Получает выплаты FFS.
Уровень 2 VBP: FFS с разделением рисков (возможен потенциал роста при достаточном количестве результатов). Имеет риск роста и падения. Получает выплаты FFS.
VBP уровня 3 (осуществимо после опыта работы с уровнем 2; требуются зрелые подрядчики): предполагаемый PMPM или комплексный расчет на душу населения (с компонентом, основанным на результатах). Имеет риск как роста, так и падения. Предполагаемые общие бюджетные платежи.
CMS установила пять областей для оценки эффективности работы ACO. Пятью областями являются «опыт пациента/лица, осуществляющего уход, координация ухода, безопасность пациентов, профилактическое здравоохранение и группы риска/слабое здоровье пожилых людей». [28] : 19570
В состав ACO входят в основном больницы, врачи и другие специалисты здравоохранения. В зависимости от уровня интеграции и размера ACO, в число поставщиков услуг могут также входить отделы здравоохранения, отделы социального обеспечения, клиники социальной защиты и службы ухода на дому. [30] Различные поставщики услуг в рамках ACO работают над обеспечением скоординированной помощи, согласованием стимулов и снижением затрат. [31] ACO отличаются от организаций по поддержанию здоровья (HMO) тем, что они предоставляют поставщикам услуг большую свободу в развитии инфраструктуры ACO. [32] Любой поставщик или организация-поставщик может взять на себя роль управления ACO.
Medicare является основным плательщиком ACO. [33] Другие плательщики включают частные страховки и страховки, приобретаемые работодателем. Плательщики могут играть несколько ролей, помогая ACO достичь более высокого качества медицинской помощи и снизить расходы. Плательщики могут сотрудничать друг с другом, чтобы согласовать стимулы для ACO и создать финансовые стимулы для поставщиков услуг для улучшения качества здравоохранения. [34]
Популяция пациентов ACO в основном состоит из бенефициаров Medicare. В более крупных и более интегрированных ОКО в число пациентов могут также входить бездомные и незастрахованные люди. [30] Пациенты могут играть определенную роль в получаемом ими медицинском обслуживании, участвуя в процессах принятия решений в своей ACO. [35]
В преддверии Программы совместных сбережений Medicare был проведен ряд пилотных проектов ACO, объединивших коммерческие страховщики и программы Medicaid штатов (Нью-Джерси, Вермонт, Колорадо и т. д.). Институт Брукингса и Дартмутский институт политики здравоохранения и клинической практики управляют обучающей сетью ACO, сетью, состоящей из более чем 80 участников, которая предоставляет инструменты для работы ACO. Под руководством Макклеллана и Фишера Брукингс и Дартмут с 2007 года работают над содействием внедрению ACO. [36] Премьер руководит организацией ACO по внедрению и обеспечению готовности. Ассоциация американских медицинских групп (AMGA) руководит организацией ACO по сотрудничеству в области развития и реализации. В 2010 году Blue Shield of California , Dignity Health и Hill Physicians Medical Group сформировали ACO, которая охватывает 41 000 человек в системе пенсионного обеспечения государственных служащих Калифорнии ( CalPERS ). [37] В 2012 году Медицинский центр округа Хеннепин в партнерстве с Центром здоровья и благополучия NorthPoint, Metropolitan Health Plan и Департаментом социальных служб и общественного здравоохранения округа Хеннепин сформировал ACO под названием Hennepin Health. К февралю 2013 года Hennepin Health зарегистрировала 6000 клиентов. [38] Независимые инициативы, подобные ACO, возникли в Массачусетсе, Иллинойсе и Калифорнии. Учебная сеть ACO Брукингса-Дартмута опубликовала «Инструментарий ACO», общедоступное руководство по внедрению ACO. Результаты этих пилотных программ были неоднозначными: реализация некоторых организаций принесла финансовую выгоду, в то время как другие столкнулись с трудностями в балансировании затрат и экономии. [39]
У ACO есть потенциал для улучшения качества медицинской помощи при одновременном сокращении расходов на здравоохранение в стране с высокими расходами на здравоохранение. Однако ряд проблем может повлиять на внедрение и развитие ACO. Во-первых, отсутствует конкретика относительно того, как следует реализовывать ACO. Кроме того, по оценкам Американской ассоциации больниц , создание ACO повлечет за собой высокие начальные затраты и большие ежегодные расходы. [40] АКО рискуют нарушить антимонопольное законодательство, если будет считаться, что они увеличивают расходы за счет снижения конкуренции и одновременного снижения качества медицинской помощи. [41] Для решения проблемы нарушения антимонопольного законодательства Министерство юстиции США предложило процедуру добровольной антимонопольной проверки для ACO. [42]
Серьезные проблемы стоят перед врачами первичной медико-санитарной помощи , которые присоединяются к ACO через групповую практику, согласование больничной и медицинской практики или другое совместное предприятие, например, ассоциацию независимой практики (IPA). Группам врачей необходима надежная система электронных медицинских карт (EHR), которая способна предоставлять расширенную отчетность, вести реестры заболеваний и управлять уходом за пациентами. Организации, получившие аккредитацию «Медицинский дом для пациентов» (PCMH), уже освоили эти функции и, таким образом, находятся на пути к достижению показателей ACO. [43]