Подушевое финансирование — это платежное соглашение для поставщиков медицинских услуг. Оно выплачивает фиксированную сумму за каждого зарегистрированного человека, назначенного им, за определенный период времени, независимо от того, обращается ли этот человек за медицинской помощью или нет. Размер вознаграждения основан на среднем ожидаемом использовании медицинской помощи этим пациентом, при этом оплата для пациентов обычно варьируется в зависимости от возраста и состояния здоровья.
В разных системах здравоохранения действуют разные механизмы.
Первичная оплата по подушному принципу — это отношения между организацией управляемого медицинского обслуживания и врачом первичной медицинской помощи , в которых врач получает оплату непосредственно от организации за тех, кто выбрал врача в качестве своего поставщика. [1] Вторичная оплата по подушному принципу — это отношения, организованные организацией управляемого медицинского обслуживания между врачом и вторичным или специализированным поставщиком, таким как рентгеновское учреждение или вспомогательное учреждение, такое как поставщик медицинского оборудования длительного пользования, вторичный поставщик которого также получает оплату по подушному принципу на основе зарегистрированного членства этого PCP. Глобальная оплата по подушному принципу — это отношения, основанные на поставщике, который предоставляет услуги и получает возмещение за участника в месяц для всего населения сети.
Между 1948 и 1968 годами финансовые ассигнования NHS в основном основывались на последовательных повышениях инфляции. Рабочая группа по распределению ресурсов разработала формулу, которая действовала с 1977 по 1989 год, на основе населения, скорректированного по возрасту и полу, взвешенного по заболеваемости по стандартизированному коэффициенту смертности . [2]
При подушевой оплате есть стимул учитывать стоимость лечения. Чистая подушевая оплата выплачивает фиксированную сумму за пациента, независимо от степени его немощи, давая врачам стимул избегать самых дорогих пациентов. [3]
Поставщики, работающие по таким планам, фокусируются на профилактической медицинской помощи , поскольку профилактика заболеваний приносит большую финансовую выгоду, чем лечение больных. Такие планы отвлекают поставщиков от использования дорогостоящих вариантов лечения.
Финансовые риски, которые поставщики принимают в подушевой оплате, являются традиционными страховыми рисками. Доходы поставщика фиксированы, и каждый зарегистрированный пациент предъявляет иск против всех ресурсов поставщика. В обмен на фиксированную оплату врачи по сути становятся страховщиками зарегистрированных клиентов, которые разрешают претензии своих пациентов в месте оказания помощи и берут на себя ответственность за их неизвестные будущие расходы на здравоохранение. [4] [5] [6] [7] [8] Крупные поставщики, как правило, лучше управляют рисками, чем мелкие поставщики, поскольку они лучше подготовлены к изменениям спроса на услуги и затрат, но даже крупные поставщики являются неэффективными менеджерами по рискам по сравнению с крупными страховщиками. Поставщики, как правило, малы по сравнению со страховщиками и поэтому больше похожи на индивидуальных потребителей, чьи годовые расходы в процентах от их годового денежного потока варьируются гораздо больше, чем у крупных страховщиков. Например, программа подушевой офтальмологической помощи для 25 000 пациентов более жизнеспособна, чем программа подушевой офтальмологической помощи для 10 000 пациентов. Чем меньше список пациентов, тем больше разница в годовых расходах и тем больше вероятность того, что расходы могут превысить ресурсы поставщика. В очень небольших портфелях подушевого финансирования небольшое количество дорогостоящих пациентов может существенно повлиять на общие расходы поставщика и увеличить риск его неплатежеспособности.
Врачи и другие поставщики медицинских услуг не обладают необходимыми навыками актуарного , андеррайтингового , бухгалтерского учета и финансов для управления страховыми рисками, но их самая серьезная проблема заключается в большем разбросе оценок средней стоимости пациента, что ставит их в невыгодное финансовое положение по сравнению со страховщиками, чьи оценки гораздо точнее. [4] [6] Поскольку их риски зависят от размера портфеля, поставщики могут снизить свои риски только за счет увеличения количества пациентов, которых они ведут в своих списках, но их неэффективность по сравнению с неэффективностью страховщиков намного больше, чем может быть смягчена этим увеличением. Чтобы управлять рисками так же эффективно, как страховщик, поставщик должен был бы взять на себя 100% портфеля страховщика. HMO и страховщики управляют своими расходами лучше, чем принимающие риски поставщики медицинских услуг и не могут производить подушевые выплаты с поправкой на риск, не жертвуя прибыльностью. Организации, передающие риски, будут заключать такие соглашения, только если они смогут поддерживать уровни прибыли, которых они достигают, удерживая риски. [4] [6]
Поставщики не могут позволить себе перестрахование , которое еще больше истощит их неадекватные подушевые выплаты, поскольку ожидаемые убытки перестраховщика, расходы, прибыль и рисковые нагрузки должны быть оплачены поставщиками. Цель перестрахования — переложить риск и вознаграждение на перестраховщика в обмен на более стабильные операционные результаты, но дополнительные расходы поставщика делают это непрактичным. Перестрахование предполагает, что субъекты, передающие страховые риски, не создают неэффективности, когда они перекладывают страховые риски на поставщиков.
Без какой-либо вызванной неэффективности поставщики могли бы передавать часть своих премий за риск перестраховщикам, но премии, которые должны были бы получать поставщики, превысили бы премии, которые организации, передающие риск, могли бы взимать на конкурентных рынках страхования. [4] [5] [8] Перестраховщики опасаются заключать контракты с врачами, поскольку считают, что если поставщики посчитают, что они могут собрать больше, чем платят в виде премий, они будут склонны возвращаться к тем же излишествам, которые поощряются системами оплаты с оплатой за услуги.