Подушевая система оплаты труда поставщиков медицинских услуг. Он выплачивает установленную сумму за каждого записанного на него человека в течение определенного периода времени, независимо от того, обращается ли этот человек за помощью или нет. Размер вознаграждения основан на среднем ожидаемом использовании медицинской помощи этим пациентом, при этом оплата для пациентов обычно зависит от возраста и состояния здоровья.
В разных системах здравоохранения действуют разные механизмы.
Первичная подушевая ставка — это отношения между организацией управляемой медицинской помощи и врачом первичной медико-санитарной помощи , при которых врач получает оплату непосредственно от организации для тех, кто выбрал врача в качестве своего поставщика. [1] Вторичная подушевая оплата – это отношения, организованные организацией управляемого медицинского обслуживания между врачом и вторичным или специализированным поставщиком, таким как рентгеновский центр или вспомогательное учреждение, такое как поставщик медицинского оборудования длительного пользования, вторичному поставщику которого также выплачивается подушевая оплата на основе зарегистрированное членство этого PCP. Глобальная подушевая ставка — это отношения, основанные на поставщике, который предоставляет услуги и получает ежемесячную компенсацию за каждого участника для всего населения сети.
Между 1948 и 1968 годами финансовые ассигнования Национальной службы здравоохранения по существу основывались на последовательном повышении инфляции. Рабочая группа по распределению ресурсов разработала формулу, которая действовала с 1977 по 1989 год и основывалась на численности населения, скорректированной по возрасту и полу, взвешенной по заболеваемости по стандартизированному коэффициенту смертности . [2]
При подушевом расчете существует стимул учитывать стоимость лечения. При чисто подушной системе взимается установленная плата за каждого пациента, независимо от степени его недуга, что дает врачам стимул избегать наиболее дорогостоящих пациентов. [3]
Поставщики медицинских услуг, работающие по таким планам, уделяют особое внимание профилактическому медицинскому обслуживанию , поскольку профилактика заболеваний приносит большую финансовую выгоду, чем лечение больных. Такие планы отвлекают поставщиков услуг от использования дорогостоящих вариантов лечения.
Поставщики финансовых рисков, которые принимают на душу населения, представляют собой традиционные страховые риски. Доходы поставщика услуг фиксированы, и каждый зарегистрированный пациент предъявляет претензию на все ресурсы поставщика. В обмен на фиксированную оплату врачи, по сути, становятся страховщиками зарегистрированных клиентов, которые разрешают претензии своих пациентов на месте оказания медицинской помощи и берут на себя ответственность за их неизвестные будущие расходы на медицинское обслуживание. [4] [5] [6] [7] [8] Крупные поставщики, как правило, управляют рисками лучше, чем более мелкие поставщики, поскольку они лучше подготовлены к изменениям в спросе на услуги и стоимости, но даже крупные поставщики являются неэффективными менеджерами рисков по сравнению с крупные страховщики. Поставщики услуг, как правило, небольшие по сравнению со страховщиками и поэтому больше похожи на индивидуальных потребителей, чьи годовые затраты в процентах от их годового денежного потока варьируются гораздо сильнее, чем у крупных страховщиков. Например, подушевая офтальмологическая программа для 25 000 пациентов более жизнеспособна, чем подушевая офтальмологическая программа для 10 000 пациентов. Чем меньше список пациентов, тем больше вариация годовых затрат и тем больше вероятность того, что расходы могут превысить ресурсы поставщика услуг. При очень небольшом подушевом портфеле небольшое количество дорогостоящих пациентов может существенно повлиять на общие затраты поставщика услуг и увеличить риск его неплатежеспособности.
Врачам и другим поставщикам медицинских услуг не хватает необходимых актуарных , андеррайтинговых , бухгалтерских и финансовых навыков для управления страховыми рисками, но их наиболее серьезной проблемой является больший разброс в их оценках средних затрат на пациента, что ставит их в финансово невыгодное положение по сравнению с другими поставщиками медицинских услуг. страховщики, чьи оценки гораздо более точны. [4] [6] Поскольку их риски зависят от размера портфеля, поставщики услуг могут снизить свои риски только за счет увеличения числа пациентов, которых они держат в своих списках, но их неэффективность по сравнению с неэффективностью страховщиков намного выше, чем можно было бы предположить. смягчается этим увеличением. Чтобы управлять рисками так же эффективно, как страховщик, поставщик должен взять на себя 100% портфеля страховщика. Больничные кассы и страховщики управляют своими расходами лучше, чем поставщики медицинских услуг, принимающие на себя риск, и не могут производить подушевые выплаты с поправкой на риск, не жертвуя при этом прибыльностью. Компании, передающие риски, будут заключать такие соглашения только в том случае, если они смогут поддерживать уровень прибыли, которого они достигают, сохраняя риски. [4] [6]
Поставщики услуг не могут позволить себе перестрахование , что еще больше истощит их неадекватные подушевые выплаты, поскольку ожидаемые затраты перестраховщика по убыткам, расходы, прибыль и риски должны быть оплачены поставщиками. Целью перестрахования является разгрузка риска и вознаграждения перестраховщика в обмен на более стабильные операционные результаты, но дополнительные затраты поставщика делают это непрактичным. Перестрахование предполагает, что организации, передающие страховые риски, не создают неэффективности, когда перекладывают страховые риски на поставщиков.
Без какой-либо индуцированной неэффективности поставщики услуг смогут передать часть своих премий за риск перестраховщикам, но премии, которые поставщики должны будут получить, превысят премии, которые организации, передающие риск, могут взимать на конкурентных страховых рынках. [4] [5] [8] Перестраховщики опасаются заключать договоры с врачами, поскольку они считают, что, если поставщики услуг думают, что могут собирать больше, чем они платят в виде премий, они будут склонны возвращаться к тем же излишествам, которые поощряются оплатой за услуги. платежные системы.