Предварительное разрешение

Предварительное разрешение — это процесс управления использованием , используемый некоторыми медицинскими страховыми компаниями в Соединенных Штатах для определения того, будут ли они покрывать назначенную процедуру, услугу или лекарство.

Обзор

Предварительное разрешение — это проверка, проводимая некоторыми страховыми компаниями или сторонними плательщиками в Соединенных Штатах, прежде чем они согласятся покрыть определенные прописанные лекарства или медицинские процедуры. ^[1] Существует ряд причин, по которым страховые компании требуют предварительного разрешения, включая возраст, медицинскую необходимость, наличие дженерика или проверку на взаимодействие с лекарствами . ^{[1] [2]} Неудачная авторизация может привести к отказу в запрашиваемой услуге или к тому, что страховая компания потребует от пациента пройти отдельный процесс, известный как « поэтапная терапия » или «сначала неудача». Поэтапная терапия подразумевает, что пациент должен сначала увидеть неудачные результаты от лекарства или услуги, предпочитаемых страховщиком, которые обычно считаются либо более экономически эффективными, либо более безопасными, прежде чем страховая компания покроет другую услугу. ^{[2] [3]}

Процесс

После того, как запрос поступит от квалифицированного поставщика, запрос пройдет процесс предварительного разрешения. Процесс получения предварительного разрешения различается у разных страховщиков, но обычно включает в себя заполнение и отправку по факсу формы предварительного разрешения; согласно отчету за 2018 год, 88% из них частично или полностью выполняются вручную. ^[4]

На этом этапе медицинская услуга может быть одобрена или отклонена, или может быть запрошена дополнительная информация. Если услуга отклонена, поставщик медицинских услуг может подать апелляцию на основании процесса медицинского обзора поставщика. ^{[5] [6]} В некоторых случаях страховщику может потребоваться до 30 дней для одобрения запроса. ^[7]

Оптимизация процесса предварительного разрешения включает стандартизацию процессов для различных рабочих процессов предварительного разрешения, сокращение ручных действий и повышение эффективности. Поставщики также должны тесно сотрудничать с плательщиками, чтобы убедиться, что они понимают требования для каждого предварительного разрешения. Это означает сбор необходимой информации заранее и получение соглашения от плательщика на покрытие услуг. Поставщики также должны отслеживать статус предварительного разрешения, чтобы гарантировать, что оно одобрено своевременно, чтобы платежи не задерживались ^[8]

Цель и стоимость

Страховщики заявили, что целью проверок предварительного разрешения является обеспечение экономии средств для потребителей путем предотвращения ненужных процедур, а также назначения дорогостоящих фирменных препаратов при наличии подходящего дженерика. ^{[9] [10]} Кроме того, предварительное разрешение на новый рецепт может помочь предотвратить потенциально опасные взаимодействия лекарств. ^[2] Отчет Медицинского совета Джорджии за 2009 год показал, что около 800 медицинских услуг требуют предварительного разрешения. ^[11]

По данным Medical Economics , в 2013 году врачи выразили разочарование текущим процессом предварительного разрешения в отношении времени, затрачиваемого на взаимодействие со страховыми компаниями, и расходов, понесенных на основе этого времени. ^[12] Исследование 2009 года, опубликованное в Health Affairs, сообщило, что врачи первичной медико-санитарной помощи тратили 1,1 часа в неделю на выполнение предварительных разрешений, медсестринский персонал тратил 13,1 часа в неделю, а канцелярский персонал тратил 5,6 часа. ^[13] Исследование 2012 года, опубликованное в Journal of the American Board of Family Medicine, показало, что годовые расходы на одного врача на проведение предварительных разрешений составляли от 2161 до 3430 долларов США. ^[14] Расходы для планов медицинского страхования составляли от 10 до 25 долларов США за запрос к 2013 году. ^[1] В 2009 году было подсчитано, что практика предварительного разрешения обходилась системе здравоохранения США в 23–31 миллиард долларов США в год. ^[13]

Законодательные и технологические разработки

Был принят ряд законодательных и технологических мер, направленных на повышение эффективности процесса предварительного разрешения. ^{[ необходима ссылка ]}

В 2011 году Американская медицинская ассоциация дала рекомендации о том, что следует принять единую форму предварительного разрешения вместе с электронной обработкой в ​​режиме реального времени. Организация описала процесс предварительного разрешения следующего поколения, который будет включать в себя врача, заказывающего медицинскую услугу, его персонал, заполняющий стандартизированную форму запроса, и процесс электронной подачи, который даст одобрение или отклонение запроса в тот же день. Обоснование отказа будет четко указано, что позволит врачам легко подать апелляцию. ^[5]

В феврале 2012 года Комиссия по здравоохранению штата Мэриленд представила законодательному собранию штата план , в котором описывалась стандартизированная электронная система подачи заявок на предварительное разрешение. ^[15] В ответ на законопроект 2012 года об электронной подаче рецептов Совет фармацевтов Канзаса выступил за электронный процесс предварительного разрешения, который бы обеспечивал немедленное одобрение рецептов. ^[1] В 2013 году Палата представителей Аризоны сформировала комитет для исследования процесса предварительного разрешения и вынесения рекомендаций. ^{[16] [17]} Кроме того, к 2013 году было представлено предложение Сената штата Вашингтон , которое потребовало бы от страхового комиссара штата разработать стандартизированную форму предварительного разрешения. ^[7]

По состоянию на май 2013 года Национальный совет по программам рецептурных лекарств принял стандартизированный процесс обмена электронными предварительными разрешениями. ^[18] Американская медицинская ассоциация обнаружила, что средняя годовая экономия на одного врача от использования электронного процесса предварительного разрешения составляет приблизительно 1742 доллара. ^[19] Кроме того, исследование, проведенное Prime Therapeutics, менеджером по льготам на аптеки , продемонстрировало 90%-ное сокращение времени ответа плательщика с помощью электронных систем предварительного разрешения по сравнению с ручным процессом предварительного разрешения. ^[20]

В 2019 году несколько организаций здравоохранения приняли консенсусное заявление в поддержку стандартизации этого процесса. ^[21]

Ссылки

1. Дэвид Р. Шох; д-р Роберт Ханеке; Чад Уллом; д-р Джим Гаррелтс; Майкл Лонерган; д-р Джон Уорден; Нэнси Кирк; Дебра Биллингсли (январь 2013 г.). Исследование электронной передачи протоколов предварительного разрешения и пошаговой терапии (PDF) (отчет). Канзасский совет аптек. Архивировано из оригинала (PDF) 11 августа 2016 г. . Получено 15 мая 2014 г. .
2. Thomas Reinke (декабрь 2012 г.). «Предварительное разрешение для безопасности, а не только для экономии». Managed Care Magazine . Получено 20 мая 2014 г.
3. Брайан Олбрайт (1 января 2010 г.). «Правила паритета: стоит ли ждать? Задержка выпуска правил внедрения паритета удерживает всех». Поведенческое здравоохранение . Получено 20 мая 2014 г. ^{[ мертвая ссылка ]}
4. "Совет по доступному качественному здравоохранению CORE обновляет правила предварительного разрешения". FierceHealthcare . Получено 05.06.2019 .
5. Американская медицинская ассоциация (июнь 2011 г.). Стандартизация процесса предварительного разрешения на медицинские услуги, белая книга (PDF) (Отчет). Архивировано из оригинала (PDF) 10 сентября 2016 г. Получено 15 мая 2014 г.
6. Дуглас Мёллер (1 августа 2009 г.). «Управление медицинскими достижениями с помощью автоматизированного предварительного разрешения». Managed Healthcare Executive . Архивировано из оригинала 9 марта 2016 г. Получено 30 мая 2014 г.
7. Валери Бауман (8 февраля 2013 г.). «Предложение направлено на упрощение заторов в оформлении документов по медицинскому страхованию». Puget Sound Business Journal . Получено 30 мая 2014 г.
8. "Преодоление головной боли, связанной с предварительным разрешением, стратегии для поставщиков". AGS Health . Получено 2024-05-09 .
9. Мишель Сакстон (25 августа 2005 г.). «Medicaid требует предварительного разрешения на амбулаторные операции». The Charleston Gazette . Архивировано из оригинала 19 ноября 2018 г. Получено 30 мая 2014 г.
10. Кен Терри (19 октября 2007 г.). «Предварительное разрешение стало проще». Медицинская экономика . Получено 30 мая 2014 г.
11. Медицинская ассоциация Джорджии (январь 2009 г.). Исследование предварительного разрешения/предварительной сертификации услуг врачей (PDF) (Отчет). The Exchange Atlanta . Получено 15 мая 2014 г.
12. Джеффри Бендикс (10 октября 2013 г.). «Избавление от головной боли, связанной с предварительным разрешением». Медицинская экономика . Получено 22 мая 2014 г.
13. Lawrence P. Casalino; Sean Nicholson; David N. Gans; Terry Hammons; Dante Morra; Theodore Karrison; Wendy Levinson (май 2009 г.). Сколько стоит взаимодействие врачебных практик с планами медицинского страхования? (Отчет). Health Affairs . Получено 15 мая 2014 г.
14. Кристофер П. Морли; Дэвид Дж. Бадолато; Джон Хикнер; Джон В. Эплинг (22 августа 2012 г.). Влияние требований предварительного разрешения на работу врачей первичной медицинской помощи: отчет о двух параллельных сетевых исследованиях (отчет). Журнал Американского совета по семейной медицине . Получено 15 мая 2014 г.
15. Джин Рэнсом (9 февраля 2012 г.). «Страхование «предварительное разрешение» — пустая трата времени и денег». The Baltimore Sun . Получено 22 мая 2014 г.
16. Тодд Левин (7 февраля 2014 г.). «В Аризоне одобрение терапии для пациентов — устаревшее предложение». Arizona Capitol Times . The Dolan Company . Получено 22 мая 2014 г.
17. Законодатель штата Аризона (28 марта 2013 г.). «Текст законопроекта: AZ HB2400». Законопроект 2400 . LegiScan . Получено 22 мая 2014 г. .
18. Дженнифер Уэбб (1 июля 2013 г.). «Одобрены стандарты предварительной аутентификации в реальном времени». Managed Healthcare Executive . Advanstar Communications, Inc . Получено 29 мая 2014 г.
19. "Electronic Prior Authorization Toolkit". ama-assn.org . Американская медицинская ассоциация . Получено 29 мая 2014 г. .
20. "Prime Therapeutics Electronic Prior Authorization Program Provides Efficiencies for Health Care Professionals and Their Patients". Clinical Trials Week . 6 января 2014 г. Архивировано из оригинала 14 марта 2016 г. Получено 29 мая 2014 г.
21. "Требуется предварительное разрешение на пересмотр". Журнал Managed Care . 2018-09-03 . Получено 2019-04-16 .