Расстройство поведения ( РПП ) — это психическое расстройство , диагностируемое в детстве или подростковом возрасте, которое проявляется в виде повторяющейся и устойчивой модели поведения, включающей в себя воровство, ложь, физическое насилие, которое может привести к разрушению, и безрассудное нарушение правил, [1] при котором нарушаются основные права других людей или основные возрастные нормы. Такое поведение часто называют « антисоциальным поведением », [2] и часто рассматривается как предшественник антисоциального расстройства личности ; однако последнее, по определению, не может быть диагностировано, пока человеку не исполнится 18 лет. [3] Расстройство поведения может быть результатом отвержения и пренебрежения со стороны родителей и может лечиться с помощью семейной терапии, а также поведенческих модификаций и фармакотерапии. [4] По оценкам, по состоянию на 2013 год расстройство поведения затрагивает 51,1 миллиона человек во всем мире. [5][update]
Одним из симптомов расстройства поведения является более низкий уровень страха. Исследования, проведенные по влиянию на малышей, подверженных страху и стрессу, показывают, что негативная эмоциональность (страх) предсказывает эмпатическую реакцию малышей на стресс. Результаты подтверждают, что если воспитатель способен реагировать на сигналы младенца, у малыша лучше получается реагировать на страх и стресс. Если ребенок не учится справляться со страхом или стрессом, он с большей вероятностью будет набрасываться на других детей. Если воспитатель способен обеспечить терапевтическое вмешательство, обучая детей из группы риска лучшим навыкам эмпатии, у ребенка будет более низкий уровень инцидентности расстройства поведения. [6]
Это состояние также связано с ростом агрессивного и антисоциального поведения; [7] примеры могут варьироваться от толкания, ударов и укусов, когда ребенок маленький, до избиений и причинения жестокости по мере взросления ребенка. [8] [9] Кроме того, у детей с расстройством поведения (РПП) наблюдалось нанесение себе увечий. Предрасположенность к импульсивности и сниженный эмоциональный интеллект были названы факторами, способствующими этому явлению. Однако для определения прямых причинно-следственных связей необходимо провести дополнительные исследования. [10]
Расстройство поведения может проявляться ограниченными просоциальными эмоциями, отсутствием раскаяния или вины, отсутствием эмпатии, отсутствием заботы о производительности и поверхностным или недостаточным аффектом. Симптомы различаются у разных людей, но ниже описаны четыре основные группы симптомов. [11]
Отсутствие эмпатии у этих людей и агрессия, которая сопровождает это безразличие к последствиям, опасны не только для самого человека, но и для окружающих. [12]
В настоящее время считается, что два возможных пути развития приводят к расстройству поведения. Первый известен как «детский тип» и возникает, когда симптомы расстройства поведения присутствуют до 10 лет. Этот путь часто связан с более стойким жизненным путем и более распространенным поведением. В частности, дети в этой группе имеют более высокий уровень симптомов СДВГ , нейропсихологические дефициты, больше проблем с учебой, повышенную семейную дисфункцию и более высокую вероятность агрессии и насилия . [13]
Среди специалистов ведутся споры относительно обоснованности и целесообразности диагностики расстройств поведения у маленьких детей. Характеристики диагноза обычно наблюдаются у маленьких детей, которых направляют к специалистам по психическому здоровью. [14] Преждевременная постановка диагноза маленьким детям, а следовательно, навешивание ярлыков и стигматизация человека могут быть неуместными. Также утверждается, что некоторые дети на самом деле могут не иметь расстройства поведения, но демонстрируют деструктивное поведение, соответствующее уровню развития.
Второй путь развития известен как «подростковый тип» и происходит, когда симптомы расстройства поведения присутствуют после 10 лет. Лица с расстройством поведения, начинающимся в подростковом возрасте, демонстрируют меньшие нарушения, чем те, у кого расстройство поведения, начинающееся в детстве, и не характеризуются подобной психопатологией. [15] Иногда эти люди будут смягчать свои девиантные модели до наступления зрелости. Исследования показали, что существует большее количество детей с расстройством поведения, начинающимся в подростковом возрасте, чем тех, у кого расстройство поведения начинается в детстве, что предполагает, что расстройство поведения, начинающееся в подростковом возрасте, является преувеличением поведения, связанного с развитием, которое обычно наблюдается в подростковом возрасте , например, восстание против авторитетных фигур и неприятие общепринятых ценностей. [13] Однако этот аргумент не установлен [16] , и эмпирические исследования показывают, что эти подгруппы не так обоснованы, как считалось ранее. [2]
В дополнение к этим двум курсам, которые признаются DSM-IV-TR , по-видимому, существует связь между оппозиционно-вызывающим расстройством , расстройством поведения и антисоциальным расстройством личности. В частности, исследования продемонстрировали преемственность в расстройствах, так что расстройство поведения часто диагностируется у детей, которым ранее был поставлен диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства, и у большинства взрослых с антисоциальным расстройством личности ранее был поставлен диагноз расстройства поведения. Например, некоторые исследования показали, что 90% детей с диагнозом расстройства поведения имели предыдущий диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства. [17] Более того, оба расстройства имеют общие соответствующие факторы риска и разрушительное поведение, что предполагает, что оппозиционно-вызывающее расстройство является предшественником развития и более мягким вариантом расстройства поведения. Однако это не означает, что эта траектория встречается у всех людей. Фактически, только около 25% детей с оппозиционно-вызывающим расстройством получат более поздний диагноз расстройства поведения. [17] Соответственно, существует установленная связь между расстройством поведения и диагнозом антисоциального расстройства личности во взрослом возрасте. Фактически, текущие диагностические критерии антисоциального расстройства личности требуют постановки диагноза расстройства поведения до достижения 15-летнего возраста. [18] Однако, опять же, только у 25–40% молодых людей с расстройством поведения разовьется антисоциальное расстройство личности. [19] Тем не менее, многие из людей, которые не соответствуют полным критериям антисоциального расстройства личности, по-прежнему демонстрируют модель социальных и личностных нарушений или антисоциального поведения. [20] Эти траектории развития предполагают существование антисоциальных путей у определенных людей, [2] что имеет важное значение как для исследований, так и для лечения.
Дети с расстройством поведения имеют высокий риск развития других проблем адаптации. В частности, факторы риска, связанные с расстройством поведения, и влияние симптоматики расстройства поведения на психосоциальный контекст ребенка были связаны с перекрытием с другими психологическими расстройствами. [21] Таким образом, по-видимому, существуют взаимные эффекты коморбидности с определенными расстройствами, что приводит к повышению общего риска для этих молодых людей.
СДВГ является состоянием, которое чаще всего ассоциируется с расстройствами поведения, при этом примерно 25–30% мальчиков и 50–55% девочек с расстройством поведения имеют сопутствующий диагноз СДВГ. [22] Хотя маловероятно, что СДВГ сам по себе является фактором риска развития расстройства поведения, дети, которые проявляют гиперактивность и импульсивность наряду с агрессией, связаны с ранним возникновением проблем с поведением. [2] Более того, дети с сопутствующим расстройством поведения и СДВГ проявляют более выраженную агрессию. [22]
Расстройство поведения также тесно связано как с употреблением психоактивных веществ, так и со злоупотреблением ими. Дети с расстройством поведения начинают употреблять психоактивные вещества раньше , чем их сверстники, а также склонны употреблять несколько веществ. [23] Однако сами расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, могут напрямую или косвенно вызывать черты, характерные для расстройства поведения, примерно у половины подростков, страдающих расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ. [24] Как упоминалось выше, похоже, что существует транзакционная связь между употреблением психоактивных веществ и проблемами поведения, так что агрессивное поведение увеличивает употребление психоактивных веществ, что приводит к усилению агрессивного поведения. [25]
Употребление психоактивных веществ при расстройстве поведения может привести к антисоциальному поведению во взрослом возрасте. [26]
Расстройство поведения является предшественником шизофрении в меньшинстве случаев [27] , при этом около 40% мужчин и 31% женщин с шизофренией соответствуют критериям детского расстройства поведения. [28]
Хотя причина расстройства поведения осложняется сложным взаимодействием биологических и экологических факторов, выявление лежащих в основе механизмов имеет решающее значение для получения точной оценки и внедрения эффективного лечения. [29] Эти механизмы служат фундаментальными строительными блоками, на которых разрабатываются основанные на доказательствах методы лечения. Несмотря на сложности, в развитии расстройства поведения участвуют несколько доменов, включая когнитивные переменные, неврологические факторы, внутрииндивидуальные факторы, семейные и сверстнические влияния, а также более широкие контекстуальные факторы. [2] Эти факторы также могут различаться в зависимости от возраста начала, при этом различные переменные связаны с ранним (например, нейроразвивающая основа) и подростковым (например, социальные/сверстнические отношения) началом. [30]
Развитие расстройства поведения не является неизменным или предопределенным. Существует ряд интерактивных факторов риска и защиты, которые могут влиять на результаты и изменять их, и в большинстве случаев расстройство поведения развивается из-за взаимодействия и постепенного накопления факторов риска. [31] В дополнение к факторам риска, указанным в качестве причины, несколько других переменных повышают риск развития расстройства у молодежи, включая физическое насилие над детьми, [31] внутриутробное воздействие алкоголя и курение матери во время беременности . [32] Также были выявлены защитные факторы, и наиболее заметными из них являются высокий уровень интеллекта , принадлежность к женскому полу, позитивная социальная ориентация, хорошие навыки совладания с ситуацией и поддерживающие отношения в семье и обществе. [33]
Однако корреляция между определенным фактором риска и последующим результатом развития (например, расстройством поведения) не может рассматриваться как окончательное доказательство причинно-следственной связи. Ковариация между двумя переменными может возникнуть, например, если они представляют собой возрастные проявления схожих базовых генетических факторов. [34] Были проведены исследования, которые показали, что, хотя курение во время беременности действительно способствует повышению уровня антисоциального поведения, в парах мать-плод, которые не были генетически связаны (благодаря экстракорпоральному оплодотворению), не было обнаружено никакой связи между курением во время беременности и последующими проблемами поведения. Таким образом, различие между причинностью и корреляцией является важным соображением. [35]
Хотя наиболее распространены нарушения речи [21] , приблизительно у 20–25% молодых людей с расстройством поведения наблюдается некоторая форма нарушения обучаемости . [36] Хотя связь между расстройствами сложная, кажется, что нарушения обучаемости являются результатом сочетания СДВГ, истории академических трудностей и неудач и давних трудностей социализации с семьей и сверстниками. [37] Однако в этой связи также необходимо учитывать сопутствующие переменные , такие как дефицит языка, неблагоприятное социально-экономическое положение или задержка нейроразвития , поскольку они могут помочь объяснить некоторую связь между расстройством поведения и проблемами обучения. [2]
С точки зрения когнитивной функции, интеллект и когнитивные дефициты распространены среди молодежи с расстройством поведения, особенно у тех, у кого оно проявляется в раннем возрасте и имеет коэффициент интеллекта (IQ) на одно стандартное отклонение ниже среднего [38] и серьезные дефициты в вербальном мышлении и исполнительной функции . [39] Трудности исполнительной функции могут проявляться в способности переключаться между задачами, планировать, а также организовывать, а также подавлять доминантную реакцию. Эти результаты остаются верными даже после учета других переменных, таких как социально-экономический статус (СЭС) и образование. Однако дефицит IQ и исполнительной функции — это только одна часть головоломки, и величина их влияния увеличивается во время транзакционных процессов с факторами окружающей среды. [40]
Помимо трудностей в исполнительной функции, неврологические исследования молодежи с расстройством поведения также демонстрируют различия в анатомии и функции мозга, которые отражают поведение и психические аномалии, связанные с расстройством поведения. По сравнению с нормальными контрольными лицами, молодежь с ранним и подростковым началом расстройства поведения демонстрировала сниженную реакцию в областях мозга, связанных с социальным поведением (т. е. миндалевидное тело , вентромедиальная префронтальная кора , островок и орбитофронтальная кора ). [30] Кроме того, молодежь с расстройством поведения также демонстрировала меньшую реакцию в орбитофронтальных областях мозга во время задания на стимул-подкрепление и вознаграждение. [41] Это дает нейронное объяснение того, почему молодежь с расстройством поведения может быть более склонна повторять плохие модели принятия решений. Наконец, у молодежи с расстройством поведения наблюдается снижение объема серого вещества в миндалевидном теле, что может объяснять дефицит условно-рефлекторного страха. [42] Это снижение было связано с трудностями в обработке социальных эмоциональных стимулов, независимо от возраста начала. [43] Помимо различий в нейроанатомии и моделях активации между молодыми людьми с расстройством поведения и контрольной группой, нейрохимические профили также различаются между группами. [44] Для людей с расстройством поведения характерны сниженные уровни серотонина и кортизола (например, сниженная ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA)), а также сниженная функция автономной нервной системы (ANS). Эти снижения связаны с неспособностью регулировать настроение и импульсивное поведение, ослабленными сигналами тревоги и страха и сниженной самооценкой. [44] В совокупности эти результаты могут объяснять некоторые различия в психологических и поведенческих моделях молодежи с расстройством поведения.
Помимо результатов, связанных с неврологическими и нейрохимическими профилями молодежи с расстройством поведения, могут быть также важны такие индивидуальные факторы, как генетика. Наличие брата, сестры или родителя с расстройством поведения увеличивает вероятность наличия расстройства, с коэффициентом наследуемости .53. [45] Также, как правило, существует более сильная генетическая связь для людей с началом в детстве по сравнению с началом в подростковом возрасте. [46] Кроме того, у молодежи с расстройством поведения также наблюдается полиморфизм в гене моноаминоксидазы А, [47] низкая частота сердечных сокращений в состоянии покоя, [48] и повышенный тестостерон. [49]
Элементы семьи и социальной среды также могут играть роль в развитии и поддержании расстройства поведения. Например, антисоциальное поведение, предполагающее расстройство поведения, связано с неполным родительским статусом, разводом родителей, большим размером семьи и молодым возрастом матерей. [2] Однако эти факторы трудно отделить от других демографических переменных, которые, как известно, связаны с расстройством поведения, включая бедность и низкий социально-экономический статус . Функционирование семьи и взаимодействие родителей и детей также играют существенную роль в детской агрессии и расстройстве поведения, при этом низкий уровень родительского участия, недостаточный надзор и непредсказуемые дисциплинарные практики усиливают вызывающее поведение молодежи. Более того, материнская депрессия оказывает значительное влияние на детей с расстройством поведения и может привести к отрицательной взаимной обратной связи между матерью и ребенком с расстройством поведения. [50] Влияние сверстников также связано с развитием антисоциального поведения у молодежи, в частности, отторжение сверстниками в детстве и общение с девиантными сверстниками. [2] Отвержение сверстниками является не только маркером ряда внешних расстройств , но и фактором, способствующим непрерывности расстройств с течением времени. Хиншоу и Ли (2003) [2] также объясняют, что считается, что связь с девиантными сверстниками влияет на развитие расстройства поведения двумя способами: 1) процесс «отбора», при котором молодежь с агрессивными характеристиками выбирает девиантных друзей, и 2) процесс «содействия», при котором девиантные сети сверстников поддерживают модели антисоциального поведения. В отдельном исследовании Бонина и коллег было показано, что программы воспитания детей положительно влияют на поведение детей и сокращают расходы для государственного сектора. [51]
В дополнение к индивидуальным и социальным факторам, связанным с расстройством поведения, исследования подчеркнули важность окружающей среды и контекста для молодежи с антисоциальным поведением. [2] Однако важно отметить, что это не статические факторы, а скорее транзакционные по своей природе (например, люди находятся под влиянием окружающей среды и также влияют на нее). Например, безопасность района и подверженность насилию изучались в сочетании с расстройством поведения, но дело не только в том, что молодежь с агрессивными наклонностями проживает в жестоких районах. Транзакционные модели предполагают, что молодежь может прибегать к насилию чаще в результате подверженности насилию в обществе, но их предрасположенность к насилию также вносит вклад в климат района.
Расстройство поведения классифицируется в четвертом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM). [18] Оно диагностируется на основе продолжительной модели антисоциального поведения, такой как серьезное нарушение законов, социальных норм и правил у людей моложе 18 лет. Аналогичные критерии используются у людей старше 18 лет для диагностики антисоциального расстройства личности . [52] В DSM-5 не предлагается пересмотра основных критериев расстройства поведения ; рабочая группа рекомендует добавить дополнительный спецификатор для бессердечных и бесстрастных черт . [53] Согласно критериям DSM-5 для расстройства поведения, есть четыре категории, которые могут присутствовать в поведении ребенка: агрессия по отношению к людям и животным, уничтожение имущества, обман или воровство и серьезное нарушение правил. [54]
Почти все подростки, страдающие расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, имеют черты, характерные для расстройства поведения, но после успешного лечения расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, около половины этих подростков больше не проявляют симптомов, характерных для расстройства поведения. Поэтому важно исключить причину, вызванную употреблением психоактивных веществ, и вместо этого заняться расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, до постановки психиатрического диагноза расстройства поведения. [24]
Первоочередное лечение — психотерапия, основанная на модификации поведения и навыках решения проблем. Это лечение направлено на интеграцию индивидуальных, школьных и семейных условий. Обучение родителей управлению также может быть полезным. Ни одно лекарство не было одобрено FDA для лечения расстройства поведения, но рисперидон (антипсихотик второго поколения) имеет больше всего доказательств в поддержку его использования при агрессии у детей, которые не отреагировали на поведенческие и психосоциальные вмешательства. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) также иногда используются для лечения раздражительности у таких пациентов.
Около 25–40% молодых людей с диагнозом расстройства поведения могут быть диагностированы как антисоциальное расстройство личности , когда они достигают зрелого возраста. Для тех, у кого не развивается ASPD, большинство все еще демонстрируют социальную дисфункцию во взрослой жизни. [19]
По оценкам, по состоянию на 2013 год расстройством поведения страдают 51,1 миллиона человек во всем мире. [5] Процент детей, страдающих расстройством поведения, оценивается в диапазоне от 1 до 10%. [2] Однако среди заключенных или находящихся в исправительных учреждениях для несовершеннолетних подростков показатели расстройства поведения составляют от 23% до 87%. [55]
Большинство исследований расстройства поведения показывают, что существует значительно большее количество мужчин, чем женщин с этим диагнозом, при этом некоторые отчеты демонстрируют трех-четырехкратную разницу в распространенности. [56] Однако это различие может быть несколько предвзятым из-за диагностических критериев, которые фокусируются на более явном поведении, таком как агрессия и драки, которые чаще демонстрируют мужчины. Женщины с большей вероятностью характеризуются скрытым поведением, таким как воровство или побег. Более того, расстройство поведения у женщин связано с несколькими негативными последствиями, такими как антисоциальное расстройство личности и ранняя беременность, [57] предполагая, что половые различия в разрушительном поведении должны быть более полно изучены.
Женщины более восприимчивы к давлению со стороны сверстников [58], включая чувство вины [59], чем мужчины.
Исследования расовых или культурных различий в распространенности или проявлении расстройства поведения ограничены. Однако, согласно исследованиям американской молодежи, похоже, что чернокожие подростки чаще диагностируются с расстройством поведения, [60] в то время как азиатские подростки примерно на треть реже [61] диагностируются с расстройством поведения по сравнению с белыми подростками. На протяжении десятилетий широко высказывались теории о том, что это неравенство обусловлено бессознательной предвзятостью тех, кто ставит диагноз. [62]