Психотерапия, ориентированная на перенос ( TFP ), представляет собой высокоструктурированное модифицированное психодинамическое лечение, проводимое два раза в неделю, основанное на модели объектных отношений Отто Ф. Кернберга для пограничного расстройства личности (ПРЛ). [1] Он рассматривает человека с пограничной организацией личности (ППО) как обладателя непримиримых и противоречивых интернализованных представлений о себе и значимых других людях, которые имеют аффективный заряд. Защита от этих противоречивых интернализованных объектных отношений приводит к нарушению отношений с другими и с самим собой. Искаженное восприятие себя, других и связанных с ним аффектов находится в центре внимания лечения по мере того, как они возникают в отношениях с терапевтом ( перенос ). Лечение фокусируется на интеграции отколовшихся частей репрезентации себя и объекта, а последовательная интерпретация этих искаженных восприятий считается механизмом изменения.
TFP был признан эффективным средством лечения ПРЛ, [2] [3] , но было проведено слишком мало исследований, чтобы можно было сделать однозначные выводы о его ценности. [4] TFP является одним из многих методов лечения, которые могут быть полезны при лечении ПРЛ; однако в исследовании, в котором сравнивались TFP, диалектическая поведенческая терапия и модифицированная психодинамическая поддерживающая психотерапия , было показано, что только TFP меняет то, как пациенты думают о себе в отношениях. [5]
TFP — это метод лечения пограничного расстройства личности (ПРЛ). Пациенты с ПРЛ часто характеризуются сильным аффектом , бурными отношениями и импульсивным поведением. Из-за высокой реакции на раздражители окружающей среды пациенты с ПРЛ часто испытывают резкие и кратковременные изменения настроения, чередующиеся между переживаниями эйфории , депрессии , тревоги и нервозности. Пациенты с ПРЛ часто испытывают невыносимое чувство пустоты, которое они пытаются заполнить импульсивным и самоповреждающим поведением, например, злоупотреблением психоактивными веществами, рискованным сексуальным поведением , неконтролируемыми расходами или перееданием . Кроме того, пациенты с ПРЛ часто демонстрируют рецидивирующее суицидальное поведение, жесты или угрозы. [6] В условиях сильного стресса у пациентов с ПРЛ могут проявляться преходящие диссоциативные или параноидальные симптомы. [7]
Согласно модели объектных отношений, при нормальном психологическом развитии ментальные шаблоны себя по отношению к другим — или объектные репрезентации — становятся все более дифференцированными и интегрированными. [8] Опыт младенца, первоначально организованный вокруг моментов боли (например, «Мне некомфортно, и мне нужен кто-то, кто позаботится обо мне») и удовольствия (например, «Теперь меня кто-то успокаивает, и я чувствую себя любимым»), становятся все более интегрированными и дифференцированными мысленными шаблонами себя по отношению к другим. Эти все более зрелые представления позволяют реалистично смешивать хорошее и плохое, так что положительные и отрицательные качества могут быть интегрированы в сложное, многогранное представление человека (например: «Хотя в данный момент она не заботится обо мне, я знаю, что она любит меня». я и сделаю это в будущем»). Такие интегрированные представления допускают терпимость к амбивалентности, различиям и противоречиям в себе и других.
Для Кернберга [9] степень дифференциации и интеграции этих представлений о себе и других, наряду с их аффективной валентностью , составляет организацию личности. В нормальной личностной организации человек имеет интегрированную модель себя и других, что обеспечивает стабильность и последовательность внутри своей личности и в восприятии других, а также способность вступать в близкие отношения с другими, сохраняя при этом свое ощущение себя. Например, такой человек сможет терпеть чувства ненависти в контексте любовных отношений без внутреннего конфликта или чувства разрыва в восприятии другого. Напротив, при пограничной организации личности (ППО) отсутствие интеграции в репрезентациях себя и других приводит к использованию примитивных защитных механизмов (например, расщеплению , проективной идентификации и диссоциации ), диффузии идентичности (т. е. непоследовательному взгляду на личность). себя и других), а также нестабильное тестирование реальности (т. е. непоследовательное различие между внутренним и внешним опытом). В условиях сильного стресса люди с ПРЛ могут не оценить ситуацию в целом и интерпретировать события катастрофическим и очень личным образом. Они не способны различать намерения и мотивы другого и воспринимают только угрозу или отвержение. Таким образом, мысли и чувства по отношению к себе и другим разделены на дихотомические переживания: хорошее или плохое, черное или белое, все или ничего.
Основные цели TFP — снизить суицидальность и самоповреждающее поведение, а также способствовать лучшему контролю над поведением, усилению регуляции аффектов, более приятным отношениям и способности достигать жизненных целей. Считается, что этого можно достичь посредством развития интегрированных представлений о себе и других, модификации примитивных защитных операций и разрешения диффузии идентичности, которая увековечивает фрагментацию внутреннего репрезентативного мира пациента. [1]
Лечение начинается с разработки договора на лечение, который состоит из общих рекомендаций, применимых ко всем клиентам, и конкретных пунктов, разработанных с учетом проблемных областей отдельного клиента, которые могут помешать прогрессу терапии. В договоре также прописаны обязанности терапевта. Клиент и терапевт должны согласовать содержание договора на лечение, прежде чем терапия сможет продолжиться.
TFP состоит из следующих трех этапов:
В течение первого года лечения TFP фокусируется на иерархии вопросов:
В этой трактовке анализ переноса является основным средством трансформации примитивных (например, расщепленных, поляризованных) в продвинутые (например, сложные, дифференцированные и интегрированные) объектные отношения. Таким образом, в отличие от терапии, направленной на краткосрочное лечение симптомов, TFP преследует амбициозную цель не просто изменить симптомы, но изменить организацию личности, которая является контекстом симптомов. Для этого аффективно заряженные внутренние репрезентации клиента о предыдущих отношениях последовательно интерпретируются по мере того, как терапевт узнает о них в терапевтических отношениях , то есть в переносе . [10] Техники прояснения, конфронтации и интерпретации используются в рамках развивающихся отношений переноса между пациентом и терапевтом.
В психотерапевтических отношениях в переносе активируются репрезентации себя и объекта. В ходе терапии действуют проекция и идентификация, т. е. на терапевта проецируются девальвированные саморепрезентации, в то время как клиент идентифицируется с критической объектной репрезентацией. Эти процессы обычно связаны с аффективными переживаниями, такими как гнев или страх.
Информация, возникающая в ходе переноса, обеспечивает прямой доступ к внутреннему миру человека по двум причинам. Во-первых, это наблюдается одновременно и терапевтом, и пациентом, так что противоречивые восприятия общей реальности могут быть немедленно обсуждены. Во-вторых, восприятие общей реальности сопровождается аффектом, тогда как обсуждение исторического материала может иметь интеллектуализированный характер и, следовательно, быть менее информативным.
TFP подчеркивает роль интерпретации в сеансах психотерапии. [11] По мере того, как в ходе лечения разыгрываются отколовшиеся представления о себе и других, терапевт помогает пациенту понять причины (страхи или тревоги), которые поддерживают продолжающееся разделение этих фрагментированных представлений о себе. и другие. Это понимание сопровождается переживанием сильных аффектов в рамках терапевтических отношений. Интеграция разделенных и поляризованных концепций себя и других приводит к более сложному, дифференцированному и реалистичному ощущению себя и других, что позволяет лучше модулировать аффекты и, в свою очередь, более ясное мышление. Таким образом, по мере того, как отколовшиеся репрезентации интегрируются, пациенты склонны ощущать повышенную согласованность идентичности, отношения, которые становятся сбалансированными и постоянными с течением времени и, следовательно, не подвергаются риску быть подавленными агрессивным аффектом, большую способность к близости, снижение самооценки. - деструктивное поведение и общее улучшение функционирования.
В TFP гипотетические механизмы изменений вытекают из теории пограничной организации личности Кернберга [11] , основанной на развитии, концептуализированной в терминах неинтегрированных и недифференцированных аффектов и репрезентаций себя и других. Частичные репрезентации себя и других соединяются в пары и связаны аффектом в ментальных единицах, называемых диадами объектных отношений . Эти диады являются элементами психологической структуры. При пограничной патологии отсутствие интеграции диад внутренних объектных отношений соответствует «расколотой» психологической структуре, в которой полностью негативные репрезентации отделяются/отделяются от идеализированных позитивных репрезентаций себя и других (рассматривая людей как все хорошие или все плохие). . Предполагаемый глобальный механизм изменений у пациентов, получающих TFP, заключается в интеграции этих поляризованных аффектных состояний и представлений о себе и других в более связное целое. [12] [13]
В ранних исследованиях по изучению эффективности годового TFP количество попыток самоубийства во время лечения значительно сократилось. Кроме того, значительно улучшилось физическое состояние пациентов. Когда исследователи сравнили год лечения с предыдущим годом, было обнаружено, что произошло значительное сокращение количества госпитализаций в психиатрические учреждения и количества дней, проведенных в стационаре в психиатрических больницах. Показатель выбывания из однолетнего исследования составил 19,1%, что, по мнению авторов, сопоставимо с уровнем выбывания в предыдущих исследованиях по оценке лечения пограничных лиц, включая исследование DBT. [14]
Результаты показали, что в группе TFP наблюдалось значительное снижение количества посещений неотложной помощи и госпитализаций в течение года лечения, а также значительное улучшение общего функционирования по сравнению с TAU. [15]
В рандомизированном клиническом исследовании сравнивались результаты TFP или лечения, проведенного экспертами сообщества, у 104 пограничных пациентов. Процент отсева был значительно выше в условиях общинной психотерапии; однако процент отсева из TFP составил 38,5%, что, по признанию авторов, несколько выше, чем процент отсева, связанный с диалектической поведенческой терапией (DBT) и схема-ориентированной терапией (SFT). В группе TFP наблюдалось значительное улучшение организации личности, психосоциального функционирования и количества попыток самоубийства. В этом исследовании ни в одной группе не было отмечено значительных изменений в поведении, причиняющем себе вред. [3]
До лечения и с четырехмесячными интервалами во время лечения пациентов оценивали по следующим параметрам: суицидальное поведение, агрессия, импульсивность, тревога, депрессия и социальная адаптация. Результаты показывают, что у пациентов со всеми тремя состояниями через год наблюдалось улучшение во многих областях. Только DBT и TFP были значимо связаны с улучшением суицидального поведения; однако TFP превзошел DBT по улучшению гнева и импульсивности. В целом, участие в TFP предсказало значительное улучшение 10 из 12 переменных в 6 областях, DBT - в 5 из 12 и ST - в 6 из 12 переменных. [2]
Значительные улучшения были обнаружены в обеих группах лечения по критериям ПРЛ DSM-IV и по всем четырем показателям результатов исследования (пограничная психопатология, общая психопатология, качество жизни и концепции личности TFP/SFT) после 1-, 2- и 3-го курса. -годы. Схема-фокусированная терапия (SFT или схема-терапия, как ее теперь широко называют) была связана со значительно более высоким уровнем удержания. После трех лет лечения у пациентов, прошедших схемную терапию, наблюдалось большее улучшение качества жизни, и значительно больше пациентов, прошедших схемную терапию, выздоравливали или демонстрировали клиническое улучшение по Индексу тяжести ПРЛ, четвертой версии. Однако в ячейке TFP содержалось больше пациентов с суицидальными намерениями, и они демонстрировали меньшую приверженность лечению, что ставит под сомнение прямое сравнение между видами лечения. [16] Группа схемной терапии улучшила значительно больше, чем группа TFP, в отношении взаимоотношений, импульсивности и парасуицидального/суицидального поведения, хотя многие рейтинги альянса были сделаны после отсева. Был сделан вывод, что схемная терапия была значительно более эффективной, чем TFP, по всем показателям результатов, оцениваемым в ходе исследования. Последующие результаты этого исследования пришли к выводу, что и клиенты, и терапевты оценивали терапевтический альянс выше в схеме терапии, чем в TFP. [17] [18]