Защемление срамного нерва ( ПНЭ ), также известное как синдром канала Алкока , [1] [2] является редким [1] [3] [4] источником хронической боли , при котором срамной нерв (расположенный в тазу ) защемлен или сдавлен в канале Алькока . Существует несколько различных типов ПНЭ в зависимости от анатомического места захвата (см. Анатомия). [5] Боль носит позиционный характер и усиливается при сидении. Другие симптомы включают онемение гениталий, недержание кала и недержание мочи.
Термин «пудендальная невралгия» ( ПН ) часто используется как синоним термина «защемление срамного нерва». Это состояние может сильно повлиять на качество жизни человека. Пудендальная невралгия может быть вызвана многими факторами, включая воспаление, экстремальную езду на велосипеде, и может быть «вторичным заболеванием после родов». [6] Обзорное исследование 2009 года показало, что «распространенность ПН неизвестна и, по-видимому, является редким явлением», а также что «нет доказательств, подтверждающих приравнивание наличия этого синдрома к диагнозу ущемления срамного нерва», то есть что можно иметь все симптомы защемления полового нерва (также известного как невралгия полового нерва) на основании критериев, установленных в Нанте в 2006 году, без защемления полового нерва. [7]
Исследование 13 нормальных трупов женщин, проведенное в 2015 году, показало, что половой нерв был прикреплен или зафиксирован к крестцово-остистой связке (следовательно, «захвачен») у всех исследованных трупов, что позволяет предположить, что диагноз защемления полового нерва может быть переоценен. [8]
Для этого состояния нет специфических клинических признаков или дополнительных результатов анализов. [9]
Могут возникнуть генито-анальное онемение и недержание кала или мочи. [10] [11] [12] Люди также могут испытывать жгучую боль в перианальной или генитальной областях. [13]
У велосипедистов-мужчин это часто называют «синдромом велосипедиста» [4] , при котором у велосипедистов редко развивается рецидивирующее онемение полового члена и мошонки после длительной езды на велосипеде или изменение ощущения эякуляции с нарушением мочеиспускания (мочеиспускания) и снижением осознанности. дефекации . [14] [15] Синдромы защемления нервов, проявляющиеся в виде онемения гениталий, являются одними из наиболее распространенных урогенитальных проблем, связанных с ездой на велосипеде. [16]
Боль, если она присутствует, носит позиционный характер и обычно возникает в положении сидя и облегчается в положении стоя, лежа или сидя на сиденье унитаза. [17] Если боль в промежности носит позиционный характер (меняется в зависимости от положения человека, например, сидя или стоя), это предполагает туннельный синдром. [18] Анестезиолог Джон С. Макдональд из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе сообщает, что боль в положении сидя, облегчающаяся при стоянии или сидении на сиденье унитаза, является наиболее надежным диагностическим параметром. [19]
Систематическое обзорное исследование показало, что ПН может быть вовлечен в различные сексуальные дисфункции, такие как стойкое расстройство генитального возбуждения (ПГАД), эректильную дисфункцию , преждевременную эякуляцию и вестибулодинию . [20] Кроме того, другой обзор, посвященный сексуальной дисфункции, связанной с ездой на велосипеде, показал, что езда на велосипеде может косвенно вызывать сексуальную дисфункцию, нарушая аспект передачи сигналов тестостерона в гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси организма. [21]
Половой нерв несет как двигательные, так и сенсорные аксоны . Отходит от спинномозговых нервов S2–S4 крестцового сплетения . [22] [23] Нерв проходит через грушевидную и копчиковую мышцы и выходит из таза, проходя через большое седалищное отверстие . [22] Затем половой нерв снова входит в полость таза, проходя через малое седалищное отверстие . После повторного входа в таз он распадается на три ветви, известные как нижний ректальный нерв , промежностный нерв и дорсальный сенсорный нерв полового члена или клитора . [22] Эти три нерва также называют терминальными ветвями, и из-за своего местоположения они более подвержены травмам.
Существует также четыре уровня компрессии срамникового нерва: ущемление ниже грушевидной мышцы, ущемление, возникающее между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками (наиболее частая причина), ущемление в канале Алкока и ущемление терминальных ветвей. [22] Хотя не было никаких доказательств прямой функциональной связи между половым нервом и крестцово-бугорной связкой, многие клинические исследования указали на крестцово-бугорную связку как на потенциальную причину ПНЭ. [24] На седалищном уровне позвоночника половой нерв проходит между крестцово-бугорной связкой и крестцово-остистой связкой (сзади и спереди соответственно), уступая место потенциальному сжатию полового нерва. [13]
Считается, что ПНЭ вызывается генитоанальными хирургическими рубцами и повреждениями в области таза, травмами таза, беременностью , родами, ездой на велосипеде и анатомическими аномалиями. [25] Вагинальные роды могут привести к повреждению срамного нерва из-за растяжения во время родов, и вероятность этого возрастает при рождении детей крупнее среднего. Поскольку срамной нерв расположен в области таза, хирургические процедуры, затрагивающие эту область, такие как кесарево сечение , могут вызвать повреждение нерва. [23]
ПНЭ может наблюдаться у велосипедистов, вероятно, вследствие сдавления и растяжения полового нерва в течение длительного времени. [26] Тяжелая и продолжительная езда на велосипеде , особенно если используется велосипедное сиденье неправильной формы или неправильно расположенное, может в конечном итоге утолщать крестцово-бугорные и/или крестцово-остистые связки и защемлять нерв между ними, что приводит к ПНЭ.
Анатомические аномалии могут привести к ПНЭ из-за слияния срамного нерва с различными частями анатомии или защемления между крестцово-бугорными и крестцово-остистыми связками .
Длительное давление на половой нерв и хронические тракционные травмы нарушают нормальную микрососудистую сеть полового нерва, вызывая каскад физиологических изменений. Последовательность физиологических изменений представляет собой разрушение гемато-нервного барьера, за которым следуют отек и изменения соединительной ткани, за которыми следует диффузная демиелинизация и, наконец, валлеровская дегенерация . В острой форме метаболический блок из-за нарушения кровоснабжения нарушает нормальную функцию срамного нерва. В хронической форме травмы, вызванные нейропраксией и аксонметезом ( тип 1 и 2 по Сандерленду ), вызывают положительные симптомы (например, боль и парестезии) и отрицательные симптомы (потеря чувствительности). [27] [28] [29]
Лабат и др. заявляют, что «специфических клинических признаков или дополнительных результатов тестов этого заболевания нет». [9] Каур и др. подтверждают, что у пациентов с ПНЭ не существует специфических и последовательных рентгенологических данных. [22]
Диагностические тесты, которые могут быть выполнены для предположения ПНЭ:
Диагноз ставится с помощью нейрофизиологического тестирования, а не визуализации. Однако МРТ и КТ могут использоваться для исключения других диагнозов. [22]
Подобно симптому Тинеля, пальцевая пальпация седалищной ости может вызывать боль. Напротив, люди могут сообщать о временном облегчении после диагностической блокады срамного нерва (см. Инъекции), обычно проводимой вблизи седалищной ости . [9] Важно отметить, что продолжительность облегчения боли при блокаде срамного нерва у каждого человека различна. [31]
Могут быть полезны визуализирующие исследования с использованием МР-нейрографии . У людей с односторонним защемлением половых желез в канале Алкока типично наблюдать асимметричный отек и гиперинтенсивность, затрагивающую сосудисто-нервный пучок половых желез. [32]
Защемление срамного нерва трудно диагностировать, и не существует специальных исследований, которые могли бы четко подтвердить диагноз. Междисциплинарная группа в Нанте, Франция, разработала набор диагностических критериев («Нантские критерии»), которые могут служить руководством для врачей при диагностике ПНЭ. [33] Он состоит из включений, исключений и дополнительных характеристик синдрома. [22] Некоторые источники не рекомендуют использовать данное руководство из-за ошибок, обнаруженных в критериях. [30]
Критерии включения: [22]
Критерии исключения: [22]
Дополнительные критерии: [22]
В систематическом обзоре, проведенном Indraccolo и соавт., проанализированы ПН из-за ущемления половых желез и ПН без ущемления половых органов у женщин с хронической тазово-перианальной болью. В обзоре Нантские критерии классифицируются как золотой стандарт диагностики ПН, вторичного по отношению к ПНЭ. [34] В связи с этим авторы систематического обзора дополнительно предполагают, что эти критерии могут быть полезны при оценке эффективности и результативности лечения ущемления срамного нерва, которое могут пройти люди.
Дифференциальный диагноз должен учитывать гораздо более распространенные состояния: хронический простатит/синдром хронической тазовой боли и интерстициальный цистит . [17] Другие причины подобных симптомов защемления полового нерва включают сдавление опухолью, простатит у мужчин, заболевания матки у женщин, комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), поверхностные кожные инфекции и другие невропатии, которые имеют ту же область, что и половой нерв. нерв. [22]
Лечение включает в себя поведенческие модификации, физиотерапию, анальгетики и другие лекарства, блокаду срамного нерва и хирургическую декомпрессию нерва. [7] Более новая форма лечения — импульсная радиочастота . [35] Большинство медицинских методов лечения предназначены для облегчения симптомов, таких как боль. Если симптомы не купируются с помощью этого стандарта лечения, рассматривается возможность хирургического вмешательства. [10]
Это форма самолечения, позволяющая снизить давление на половой нерв. Это предполагает отказ от любых действий, которые могут усилить боль в области таза. [22] Для облегчения боли и предотвращения дальнейшей боли можно использовать подушку сиденья со снятой центральной частью. [30] Систематический обзор профилактических и терапевтических стратегий, проведенный в 2021 году, показал, что велосипедисты, которые принимают меры предосторожности для поддержания правильной осанки, могут предотвратить развитие более серьезного заболевания. [36] Также предполагается, что использование более широкого сиденья при езде на велосипеде может предотвратить повреждение нерва, но необходимы дополнительные доказательства, чтобы доказать долгосрочную пользу. [26]
Мобилизация нервов и мышц в области таза — предлагаемый способ лечения симптомов, связанных с защемлением нерва. Примером этого является нейронная мобилизация. Целью нейронной мобилизации является восстановление функциональности нервов и мышц посредством разнообразных упражнений, задействующих нижние конечности. Упражнения, специально нацеленные на половой нерв, будут определяться на основе анатомического расположения нерва. Важно отметить, что доказательства поддержки этой терапии ограничены. [37]
Другим возможным лечением защемления нервов в области таза могут быть упражнения на растяжку и укрепление. План лечения будет определен физиотерапевтом, чтобы конкретно манипулировать половым нервом посредством различных растяжений. Также могут быть рекомендованы укрепляющие упражнения для снятия чрезмерного давления, вызванного защемлением, но в настоящее время имеется ограниченное количество доказательств в поддержку такого выбора терапии. [37]
Существует множество фармацевтических методов лечения нейропатической боли, связанной с невралгией полового нерва. Используемые препараты включают противоэпилептические средства (например, габапентин [35] ), антидепрессанты (например, амитриптилин [17] ) и пальмитоилэтаноламид . [38] Часто полипрагмазия применяется с учетом истории приема лекарств и побочных эффектов. [30]
Одним из способов выявления и облегчения боли, связанной с половым нервом, является « блокада нерва под контролем КТ ». [39] Во время этой процедуры « вводят местный анестетик длительного действия ( бупивакаина гидрохлорид) и кортикостероид (например, метилпреднизолон ) для обеспечения немедленной пудендальной анестезии ». [17] Блокаду срамного нерва можно провести из нескольких различных анатомических мест, в том числе: трансвагинально, трансперитонеально и периректально. Уменьшение боли после этой инъекции обычно ощущается быстро. Наиболее частым побочным эффектом блокады срамного нерва является раздражение в месте инъекции. [31] С помощью этой процедуры можно добиться облегчения хронической боли благодаря уменьшению воспаления, вызванного стероидными препаратами, и «стероидно-индуцированному жировому некрозу », который «может уменьшить воспаление в области вокруг нерва», чтобы уменьшить нагрузку на срамной нерв. . Это лечение может облегчить симптомы у 73% людей. [17] Лечение ущемления срамного нерва путем блокады нерва не часто назначают из-за «дискомфорта, связанного с местными инъекциями, а также риска повреждения критических структур». [31]
Его можно использовать вместо периневральных инъекций в срамной нерв. [30] В последние годы импульсная радиочастота (PRF) становится все более распространенной для лечения хронической боли и, как было доказано, имеет долгосрочные преимущества и снижает вероятность возникновения проблем. [40] Импульсная радиочастота также оказалась успешной при лечении рефрактерного случая срамной невралгии, но необходимы дополнительные исследования для изучения эффективности импульсной радиочастоты при лечении защемления срамного нерва. [35] Было обнаружено, что стимуляция полового нерва (ПНС) значительно снижает субъективный уровень боли у людей с невралгией полового нерва. Большинство людей, прошедших курс ПНС, сообщили о «значительном» или «заметном» облегчении боли через 2 недели после лечения. [41]
Можно использовать различные эргономичные устройства, позволяющие человеку сидеть, одновременно помогая снять давление с нерва. Несколько рекомендаций по уменьшению компрессии нервов во время езды на велосипеде включают в себя мягкое широкое сиденье в горизонтальном положении и установку руля по высоте ниже сиденья. [36] Существуют также велосипедные сиденья, предназначенные для предотвращения сдавления половых нервов. Эти сиденья обычно имеют узкий канал посередине. Кроме того, другие рекомендации включают ношение велосипедных шорт с мягкой подкладкой, периодическое вставание на педали, переключение на более высокие передачи и частые перерывы. [36] При сидении на твердых поверхностях можно использовать подушку или подушку для копчика, чтобы снять напряжение с нервов.
По словам хирургов, проводивших операцию, декомпрессионная хирургия является «последним средством». [18] Это весьма спорно.
По мнению сторонников теории ПНЭ, операция показана при наличии тяжелых симптомов после исчерпания всех других форм лечения. Операция также является еще одним вариантом подтверждения диагноза ущемления срамного нерва. [30]
Операцию выполняет небольшое количество хирургов в ограниченном числе стран. Обоснованность декомпрессионной хирургии как метода лечения и существование ущемления как причины боли в области таза весьма спорны. [42] [43] Хотя некоторые врачи назначают декомпрессионную операцию, большинство этого не делает. Примечательно , что в феврале 2003 года Европейская ассоциация урологов в своих рекомендациях по тазовой боли заявила , что экспертные центры в Европе не обнаружили случаев ПНЭ и что хирургический успех бывает редко .
Нейропатия полового нерва, скорее всего, будет вероятным диагнозом, если боль односторонняя, жгучая и усиливается при односторонней ректальной пальпации седалищной ости с задержкой латентного периода половой моторики только на этой стороне. Однако такие случаи составляют лишь небольшую часть всех случаев боли в промежности. Доказательство диагноза основано на облегчении боли после декомпрессии нерва в канале Алкока и достигается редко. Ценность клинических нейрофизиологических исследований дискуссионна; некоторые центры в Европе утверждают, что исследования имеют большую чувствительность, в то время как другие центры, которые также специализируются на нейрофизиологии тазового дна, не выявили ни одного случая.
— Европейская ассоциация урологов, Рекомендации по хронической тазовой боли
Существует несколько различных подходов к выполнению декомпрессионной операции на половом нерве. Различные области доступа включают: верхний трансягодичный, верхний ретро-ишиальный, нижний ретро-ишиальный, медиальный транс-ягодичный, нижний транс-ягодичный и трансишиальный вход. [5] Трансъягодичный вход включает «невролиз ПН в подгрушевидном канале и перерезку крестцово-позвоночной связки». Другая точка входа, описываемая как «промежностный параанальный путь», «следует по нижнему ректальному нерву к каналу Алкока». [10]
Если обнаружено повреждение нерва, можно рассмотреть другие варианты хирургического вмешательства, такие как « нейрэктомия » или « нейромодуляция ». [10]