Пузырчатка, из медицинской книги 1886 годаМикроскопическое изображение прямой иммунофлуоресценции с использованием антитела анти- IgG . Ткань — кожа пациента с пузырчаткой обыкновенной . Обратите внимание на межклеточные отложения IgG в эпидермисе и раннюю внутриэпидермальную везикулу , вызванную акантолизом.
При пузырчатке аутоантитела образуются против десмоглеина , который образует «клей», прикрепляющий соседние эпидермальные клетки через точки прикрепления, называемые десмосомами . Когда аутоантитела атакуют десмоглеины, клетки отделяются друг от друга, и эпидермис отслаивается, явление, называемое акантолизом . Это вызывает волдыри , которые шелушатся и превращаются в язвы . В некоторых случаях эти волдыри могут покрывать большую площадь кожи. [3]
Первоначально причина этого заболевания была неизвестна, и «пузырчатка» использовалась для обозначения любого пузырчатого заболевания кожи и слизистых оболочек. В 1964 году исследователи обнаружили, что кровь пациентов с пузырчаткой содержит антитела к слоям кожи, которые отделяются, образуя пузыри. [4] [5] В 1971 году была опубликована статья, исследующая аутоиммунную природу этого заболевания. [6] [7]
Типы
Несколько типов пузырчатки (пузырчатка обыкновенная, пузырчатка листовидная, интраэпидермальный нейтрофильный IgA дерматоз и паранеопластическая пузырчатка) различаются по степени тяжести. Поражения кожи, вызванные пузырчаткой, могут привести к смертельным инфекциям, поэтому лечение крайне важно.
Пузырчатка обыкновенная (ПВ - МКБ-10 L10.0) является наиболее распространенной формой заболевания и возникает, когда антитела атакуют десмоглеин 3. Язвы часто возникают во рту, что затрудняет и делает неприятным прием пищи. Хотя ПВ может возникнуть в любом возрасте, она наиболее распространена среди людей в возрасте от 40 до 60 лет. Чаще всего она встречается среди евреев-ашкенази . Редко она связана с миастенией гравис . Заболевание ногтей может быть единственным обнаружением и имеет прогностическое значение при лечении. [ необходима цитата ] [8]
Листовидная пузырчатка (ПП) является наименее тяжелой разновидностью. Десмоглеин 1 , белок, на который нацелены аутоантитела, обогащен в верхних слоях кожи. ПП характеризуется корковыми язвами, которые часто начинаются на коже головы и могут переходить на грудь, спину и лицо. Язвы во рту не возникают. Эта форма также часто встречается среди евреев-ашкенази. Она не такая болезненная, как ПП, и часто неправильно диагностируется как дерматит или экзема [8] ПП является эндемичным заболеванием в Бразилии [9] и Тунисе. [10]
Наименее распространенным и наиболее тяжелым типом пузырчатки является паранеопластическая пузырчатка (ПНП). Это заболевание является осложнением рака , обычно лимфомы или болезни Кастлемана . Оно может предшествовать диагностике опухоли. Болезненные язвы появляются на губах, во рту и пищеводе . При этой разновидности пузырчатки патологический процесс часто затрагивает легкие, вызывая облитерирующий бронхиолит (констриктивный бронхиолит). Хотя это заболевание встречается гораздо реже, оно все же чаще всего встречается у еврейского населения ашкенази. Полное удаление и/или излечение опухоли может улучшить течение кожного заболевания, но повреждение легких, как правило, необратимо.
Эндемичная листовидная пузырчатка включает Fogo Selvagem, новый вариант эндемической листовидной пузырчатки в Эль-Багре, Колумбия, и тунисскую эндемическую пузырчатку в Северной Африке. [11]
Болезнь Хейли-Хейли , также называемая семейной доброкачественной пузырчаткой, является наследственным заболеванием кожи, а не аутоиммунным заболеванием, поэтому она не считается частью группы заболеваний пузырчатки. [12]
Диагноз
Пузырчатка определяет группу аутоиммунных внутриэпителиальных пузырчатых заболеваний, которые характеризуются потерей нормальной межклеточной адгезии (акантолиз) и наличием патогенных (преимущественно IgG) аутоантител, реагирующих на молекулы эпителиальной адгезии. [8] Пузырчатка далее делится на два основных подтипа: пузырчатка обыкновенная (PV) и пузырчатка листовидная (PF). Однако существуют и другие заболевания, такие как пузырчатка IgA, пузырчатка IgE, пузырчатка герпетиформная, пузырчатка, вызванная лекарственными средствами, синдром Сенира Ашера и эндемическая пузырчатка листовидная, которые распознаются дерматологом по внешнему виду и распределению поражений кожи. Его также обычно диагностируют специалисты, практикующие отоларингологию - хирургию головы и шеи , пародонтологи, челюстно-лицевые хирурги и окулисты , поскольку поражения могут поражать глаза и слизистые оболочки полости рта. Внутриротово он напоминает более распространенные заболевания красный плоский лишай и пемфигоид слизистых оболочек . [13] Окончательный диагноз требует исследования биопсии кожи или слизистой оболочки дерматопатологом или патологом полости рта. Биопсия кожи берется с края волдыря, подготавливается для гистопатологии и исследуется под микроскопом. Патолог ищет внутриэпидермальный пузырек , вызванный разрывом эпидермальных клеток (акантолиз). Таким образом, поверхностная (верхняя) часть эпидермиса отслаивается, оставляя нижний слой клеток на «дне» волдыря. Говорят, что этот нижний слой клеток имеет вид «надгробного камня».
Для окончательного диагноза также требуется демонстрация аутоантител к десмоглеину методом прямой иммунофлуоресценции на биопсии кожи. Эти антитела появляются в виде отложений IgG вдоль десмосом между эпидермальными клетками, рисунок напоминает проволочную сетку. Антитела к десмоглеину также можно обнаружить в образце крови с помощью метода ИФА .
Классификация
Пузырчатка — это группа аутоиммунных заболеваний, сопровождающихся образованием пузырей, которые можно разделить на следующие типы: [14]
Эндемическая листовидная пузырчатка с тремя ее вариантами: Fogo Selvagem, новый вариант эндемической листовидной пузырчатки и тунисская эндемическая листовидная пузырчатка
Если не лечить, пузырчатка может быть фатальной, обычно из-за подавляющей оппортунистической инфекции поражений. Наиболее распространенным лечением является прием пероральных стероидов, особенно преднизона , часто в высоких дозах. Побочные эффекты кортикостероидов могут потребовать использования так называемых стероидсберегающих или адъювантных препаратов. Одним из самых опасных побочных эффектов лечения высокими дозами стероидов является перфорация кишечника , [ необходима ссылка ], которая может привести к сепсису. Стероиды и другие лекарства, принимаемые для лечения пузырчатки, также могут маскировать последствия перфораций. Пациенты, принимающие высокие дозы пероральных стероидов, должны внимательно следить за здоровьем своего желудочно-кишечного тракта . Поскольку поражения обычно ужасно болезненны, обезболивающие [15], вероятно, усложняют и усугубляют желудочно-кишечные проблемы, вызванные стероидами.
Варианты лечения
Местные стероиды, такие как клобетазол
Внутриочаговая инъекция стероидов, таких как дексаметазон
Иммунодепрессанты, такие как Селлсепт ( микофеноловая кислота ): В последние годы адъювантные препараты, особенно биологические, показали большие перспективы. [16]
Препараты, полученные из сыворотки или плазмы, такие как внутривенный гамма-глобулин (ВВИГ), могут быть полезны в тяжелых случаях, особенно при паранеопластической пузырчатке.
Биологические препараты, такие как Ритуксимаб , антитело против CD20 , которое, как было обнаружено, улучшает тяжелые случаи резистентной пузырчатки обыкновенной. [17] [18] В настоящее время ритуксимаб считается терапией первой линии для некоторых пациентов с пузырчаткой в соответствии с рекомендациями консенсуса Дельфи [19]
Все эти препараты могут вызывать серьезные побочные эффекты, поэтому пациенты должны находиться под пристальным наблюдением врачей. После того, как вспышки находятся под контролем, дозировка часто уменьшается, чтобы уменьшить побочные эффекты.
Метаанализ литературы не выявил достаточных доказательств для определения оптимальной схемы лечения пузырчатки обыкновенной и листовидной, но было обнаружено, что добавление циклофосфамида и азатиоприна к схеме лечения глюкокортикоидами снижает количество глюкокортикоидов, необходимых для лечения, а местный эпидермальный фактор роста значительно сокращает время заживления поражений. [20]
Если кожные поражения все же инфицируются, могут быть назначены антибиотики . Тетрациклиновые антибиотики оказывают умеренное благоприятное воздействие на болезнь и иногда достаточны для листовидной пузырчатки. Кроме того, тальк полезен для предотвращения прилипания сочащихся язв к простыням и одежде. Уход за ранами и их лечение часто схожи с теми, которые используются в ожоговых отделениях, включая осторожное использование повязок, которые не прилипают к ранам и т. д.
Пемфигус листовидный - кожная сыпь на животе у собаки
Листовидная пузырчатка была обнаружена у домашних собак, кошек и лошадей и является наиболее распространенным аутоиммунным заболеванием кожи, диагностируемым в ветеринарии. ПФ у животных вызывает скопления мелких пузырьков, которые быстро превращаются в пустулы. Пустулы могут разрываться, образуя эрозии или покрываться коркой. При отсутствии лечения ПФ у животных опасна для жизни, приводя не только к потере здоровья, но и к вторичной инфекции.
PV — очень редкое заболевание, описанное у домашних собак и кошек. Паранеопластическая пузырчатка была выявлена у домашних собак.
^ Yeh SW, Ahmed B, Sami N, Ahmed AR (2003). «Пузыристые расстройства: диагностика и лечение». Dermatologic Therapy . 16 (3): 214–23. doi : 10.1046/j.1529-8019.2003.01631.x . PMID 14510878.
^ Международный фонд пузырчатки и пемфигоида: Что такое пузырчатка?
^ Beutner, EH; Jordon, RE (ноябрь 1964 г.). «Демонстрация кожных антител в сыворотке пациентов с пузырчаткой обыкновенной с помощью непрямого иммунофлуоресцентного окрашивания». Труды Общества экспериментальной биологии и медицины . 117 (2): 505–510. doi :10.3181/00379727-117-29622. PMID 14233481. S2CID 9443044.
^ "Фонд дерматологии: БОЙТНЕР, ДЖОРДАН ДЕЛЯТСЯ ПРЕМИЕЙ 2000 DERMATOLOGY FOUNDATION DISCOVERY AWARD". Архивировано из оригинала 2008-05-18 . Получено 2009-01-31 .
^ Джордон, Роберт Э .; Сэмс-младший, В. Митчелл; Диас, Густаво; Бейтнер, Эрнст Х. (1971). «Отрицательная комплементарная иммунофлуоресценция при пузырчатке». Журнал исследовательской дерматологии . 57 (6): 407–410. doi : 10.1111/1523-1747.ep12293273 . PMID 4108416.
^ Serratos, BD; Rashid, RM (15 июля 2009 г.). «Заболевание ногтей при пузырчатке обыкновенной». Dermatology Online Journal . 15 (7): 2. doi :10.5070/D34X05D6VH. PMID 19903430.
^ abcd Абреу Велес, Ана Мария; Калле, Джулиана; Ховард, Майкл С. (2013). «Аутоиммунные эпидермальные пузырчатые заболевания». Our Dermatology Online . 4 : 631–646. doi : 10.7241/ourd.20134.158 .
^ Сампайо С.А. и др. (1994). «Бразильская пузырчатка листовидная, эндемичная пузырчатка листовидная или фого селвагем (лесной пожар)». Дерматологические клиники . 12 (4): 765–776. дои : 10.1016/S0733-8635(18)30140-2. ПМИД 7805306.
^ Салех МА (2015). «Пемфигус в арабском мире». Журнал дерматологии . 42 (1): 27–30. doi : 10.1111/1346-8138.12676 . PMID 25558949. S2CID 5126848.
^ Абреу-Велес, Ана Мария; Хасимото, Такаши; Боллаг, Венди Б.; Тобон Аррояве, Серхио; Абре-Велес, Клара Евгения; Лондоньо, Марта Луз; Монтойя, Фернандо; Бойтнер, Эрнст Х. (2003). «Уникальная форма эндемической пузырчатки в северной Колумбии». Журнал Американской академии дерматологии . 49 (4): 599–608. дои : 10.1067/s0190-9622(03)00851-x. ПМИД 14512903.
^ "Общество болезни Хейли-Хейли". Архивировано из оригинала 2012-10-14 . Получено 2008-03-04 .
^ Сапп, Дж. Филип; Эверсоул, Льюис Р.; Высоцки, Джордж П. (1997). Современная патология полости рта и челюстно-лицевой области. Мосби. ISBN978-0-8016-6918-7.также здесь
^ Стэнли, Джон Р. (2003). "Глава 59: Пемфигус". В Freedberg; et al. (ред.). Дерматология Фицпатрика в общей медицине (6-е изд.). McGraw-Hill. стр. 559. ISBN0-07-138067-1.
^ Рашид, Р. М.; Кандидо, К. Д. (октябрь 2008 г.). «Пемфигусная боль: обзор методов лечения». Клинический журнал боли . 24 (8): 734–5. doi :10.1097/AJP.0b013e31817af6fc. PMID 18806540. S2CID 21201391.
^ Британская ассоциация дерматологов, Стероидсберегающие (или адъювантные) препараты Архивировано 18 сентября 2008 г. на Wayback Machine
^ Ahmed AR, Spigelman Z, Cavacini LA, Posner MR (2006). «Лечение пузырчатки обыкновенной ритуксимабом и внутривенным иммуноглобулином». New England Journal of Medicine . 355 (17): 1772–9. doi : 10.1056/NEJMoa062930 . PMID 17065638.
^ Joly P, Mouquet H, Roujeau JC, et al. (2007). «Один цикл ритуксимаба для лечения тяжелой пузырчатки». New England Journal of Medicine . 357 (6): 545–52. doi : 10.1056/NEJMoa067752 . PMID 17687130.
^ Murrell DF, et al. (2020). «Диагностика и лечение пузырчатки: Рекомендации международной группы экспертов». Журнал Американской академии дерматологии . 82 (3): 575–585. doi :10.1016/j.jaad.2018.02.021. PMC 7313440. PMID 29438767 .
^ Мартин, Линда К.; Агеро, Анна Лиза; Верт, Виктория; Виллануева, Элмер; Сегалл, Джанет; Мюррелл, Деди Ф. (21.01.2009). «Вмешательства при пузырчатке обыкновенной и листовидной». База данных систематических обзоров Кокрейна (1): CD006263. doi :10.1002/14651858.CD006263.pub2. ISSN 1465-1858. PMID 19160272. S2CID 34912494.
Внешние ссылки
Национальная организация редких заболеваний: Пемфигус
