Разрыв в покрытии Medicare Part D (неофициально известный как дырка от бублика Medicare ) представлял собой период потребительских платежей за расходы на рецептурные лекарства, которые находились между начальным пределом покрытия и катастрофическим порогом покрытия, когда потребитель был участником программы рецептурных лекарств Medicare Part D , администрируемой федеральным правительством Соединенных Штатов . Разрыв был достигнут после того, как совместный платеж страховщика — потребительский платеж за все покрываемые рецептурные препараты достигал установленной правительством суммы и прекращался только после того, как потребитель оплачивал полную, неразделенную стоимость дополнительной суммы по тем же рецептам. После попадания в разрыв платежи по рецепту на сегодняшний день были сброшены до 0 долларов и продолжались до тех пор, пока не была достигнута максимальная сумма разрыва или не истек текущий годовой период. При расчете того, была ли достигнута максимальная сумма разрыва, были сложены «истинные издержки из кармана» (TrOOP).
Компания медицинского страхования дала следующее объяснение по поводу TrOOP:
«TrOOP включает сумму вашей первоначальной франшизы (если таковая имеется) и ваши доплаты или совместное страхование на этапе первоначального покрытия. В то время как Donut Hole включает то, что вы платите при получении рецепта, и скидку Donut Hole 75% на фирменные препараты, она включает скидку Donut Hole 70%, выплачиваемую производителем препарата. Дополнительная скидка Donut Hole 5% на фирменные препараты и скидка Donut Hole 75% на дженерики не учитываются в TrOOP, поскольку они оплачиваются вашим планом Medicare Part D». [1]
TrOOP также включал выплаты за лекарства потребителям, осуществляемые любой из следующих программ или организаций: «Дополнительная помощь» от Medicare; Служба здравоохранения индейцев; программы помощи в оплате лекарств для больных СПИДом; большинство благотворительных организаций; и большинство государственных программ фармацевтической помощи (SPAP).
Положения Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2010 года постепенно сократили разрыв в покрытии, устранив его в 2020 году. [2] : 1
В 2006 году, в первый год работы Medicare Part D, дырка от бублика в установленном стандартном пособии покрывала диапазон расходов наличными (TrOOP) от 750 до 3600 долларов США. (Первые 750 долларов США TrOOP поступают из фазы вычета в размере 250 долларов США , а 500 долларов США — из первоначального лимита покрытия, в котором Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) покрывают 75 процентов следующих 2000 долларов США.) В первый год работы наблюдалось существенное сокращение расходов наличными и умеренное увеличение использования лекарств среди бенефициаров Medicare, хотя не было никаких доказательств улучшения использования отделений неотложной помощи, госпитализаций или основанной на предпочтениях медицинской помощи для тех, кто имеет право на Часть D. [3]
Долларовые лимиты увеличиваются ежегодно. [ необходима цитата ]
В следующей таблице показана разбивка льгот по программе Medicare (включая «дырку от бублика») на 2020 год.
Расходы, указанные в таблице выше, представляют собой параметры стандартного плана Medicare Part D на рецептурные препараты 2020 года, опубликованные Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) в апреле 2017 года. [4] Отдельные планы Medicare Part D могут предлагать более щедрые льготы, но должны соответствовать минимальным стандартам, установленным определенным стандартным пособием. [5]
Стандартное пособие Medicare Часть D 2020 года включает франшизу в размере $435 (сумма, которую бенефициары платят из своего кармана до начала страховых выплат) и 25% сострахования, до $6350. Катастрофическая стадия достигается после $6350 расходов из своего кармана, затем бенефициары платят 5% от общей стоимости лекарств или $3,60 (для дженериков) и $8,95 (для фирменных препаратов), в зависимости от того, что больше. [5]
Скидка Donut Hole 2020: участники Части D получат скидку Donut Hole в размере 75% от общей стоимости фирменных лекарств, приобретенных во время участия в Donut Hole. Скидка включает скидку 70%, выплачиваемую производителем фирменных лекарств, и скидку 5%, выплачиваемую вашим планом Medicare Part D. 70%, выплачиваемые производителем лекарств, в сочетании с 25%, выплачиваемыми вами, учитываются в вашей точке выхода TrOOP или Donut Hole. Например: если вы достигнете Donut Hole и купите фирменное лекарство розничной стоимостью 100 долларов США, вы заплатите 25 долларов США за лекарство и получите кредит в размере 95 долларов США для достижения вашего лимита общих расходов из своего кармана на 2020 год.
Бенефициары Medicare Part D, достигшие Donut Hole, также будут платить максимум 25% доплаты за дженерики, купленные в период Coverage Gap (получая скидку 75%). Например: если вы достигнете Donut Hole 2020, и розничная стоимость вашего дженерика составит 100 долларов, вы заплатите 25 долларов. Потраченные вами 25 долларов будут засчитаны в вашу точку выхода TrOOP или Donut Hole.
Субсидия для малоимущих (LIS), также известная как «Дополнительная помощь», обеспечивает дополнительную помощь в распределении расходов и страховых премий для имеющих право на получение льгот Medicare Part D с низким доходом, доходом ниже 150% от федерального уровня бедности и ограниченными активами. Лица, имеющие право на субсидию для малоимущих (LIS) или также зарегистрированные в Medicaid, не имеют разрыва в покрытии. [6]
Чтобы претендовать на LIS, бенефициары Medicare должны претендовать на полные льготы Medicaid, быть зачисленными в программы сбережений Medicare (MSP) и получать дополнительный доход по обеспечению (SSI). Эти лица автоматически имеют право на субсидию и не должны подавать отдельное заявление. Другие могут претендовать на нее после подачи заявления через свои государственные программы Medicaid или через Администрацию социального обеспечения (SSA) и соответствовать требованиям к доходу и активам. В обзоре рынка, проведенном Kaiser Family Foundation в 2010 году, только 40% имеющих право бенефициаров с низким доходом, которые автоматически не имели права на LIS, фактически получили ее. [7]
Большинство получателей Medicare, имеющих право на LIS, не будут платить никаких премий или вычетов и не более 8,25 долл. за каждый препарат, который покрывает их план. Кроме того, получатели Extra Help не штрафуются за позднюю регистрацию в плане Part D. Получатели LIS также получают выгоду от непрерывного специального периода регистрации, чтобы присоединиться или сменить план в любое время года. Им не нужно ждать формального ежегодного периода регистрации. Любые изменения, внесенные в их планы, будут применены в следующем месяце. [8]
По оценкам Министерства здравоохранения и социальных служб США , более четверти участников Части D прекращают следовать предписанному режиму приема лекарств, когда достигают «дырки от бублика». [11]
Каждый спонсор плана Части D должен предлагать по крайней мере один базовый план Части D. Они также могут предлагать расширенные планы, которые предоставляют дополнительные преимущества. В 2008 году процент автономных планов Части D (PDP), предлагающих некоторую форму покрытия в пределах «бублика», вырос до 29 процентов по сравнению с 15 процентами в 2006 году. Процент планов Medicare Advantage/Part D (MA-PD), предлагающих некоторую форму покрытия в промежутке покрытия, составляет 51 процент по сравнению с 28 процентами в 2006 году. Наиболее распространенные формы покрытия промежутка покрытия охватывают только дженерики. [12]
Среди зачисленных в Medicare Part D в 2007 году, которые не имели права на субсидии для лиц с низким доходом, 26 процентов имели расходы, достаточно высокие, чтобы достичь разрыва в покрытии. Пятнадцать процентов тех, кто достиг разрыва в покрытии (всего четыре процента), имели расходы, достаточно высокие, чтобы достичь катастрофического уровня покрытия. Зачисленные, достигшие разрыва в покрытии, оставались в разрыве в среднем чуть более четырех месяцев. [13]
Согласно исследованию, проведенному в 2007 году, премии за планы, предлагающие покрытие пробелов, примерно вдвое превышают премии за определенные стандартные планы. Средняя ежемесячная премия за отдельные планы Части D (PDP) с базовыми льготами, которые не предлагают покрытие пробелов, составляет 30,14 долларов США. Средняя ежемесячная премия за планы, которые предлагают некоторое покрытие пробелов, составляет 63,29 долларов США. В 2007 году восемь процентов бенефициаров, зарегистрировавшихся в PDP, выбрали план с некоторым покрытием пробелов. Среди бенефициаров в планах MA-PD регистрация в планах, предлагающих покрытие пробелов, составила 33 процента (по сравнению с 27 процентами в 2006 году). [12]
Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), принятый в 2010 году, обеспечил закрытие разрыва в покрытии расходов или так называемой «дырки от бублика» для пациентов, получающих Medicare Часть D. С 2017 по 2020 год производители фирменных лекарств и федеральное правительство будут нести ответственность за предоставление субсидий пациентам, получающим эти услуги. [14]
В попытке закрыть разрыв в покрытии в 2010 году Закон о доступном медицинском обслуживании предоставил чек на скидку в размере 250 долларов для лиц, чьи расходы на лекарства привели их в дырку от бублика. Министерство здравоохранения и социальных служб США начало рассылать чеки на скидку в 2010 году . [11] Начиная с 2011 года и до 2020 года сострахование, выплачиваемое за рецепты в период разрыва покрытия, будет уменьшаться на 7% ежегодно до тех пор, пока бенефициары не будут платить не более 25% от стоимости лекарств за свои покупки дженериков и фирменных рецептурных препаратов. [15] Например, в 2011 году для пациентов в дырке от бублика была введена скидка в размере 50% на фирменные лекарства, финансируемая производителем, и скидка в размере 7% на дженерики правительством. Эти сокращения расходов на дженерики будут продолжать постепенно расти со скоростью 7% до 2019 года. В следующем году, в 2020 году, будет введено дополнительное сокращение расходов на 12%, что составит в общей сложности 75% от покрываемой стоимости дженериков. [14] Аналогичным образом, для фирменных препаратов правительство предоставит субсидию по ставке 2,5%, начиная с 2013 года и увеличиваясь до 25% в 2020 году. Таким образом, к 2020 году пациенты Medicare Part D будут нести ответственность только за оплату 25% стоимости покрываемых дженериков и фирменных рецептурных препаратов после уплаты их франшизы в том году. Более того, как только пациенты достигнут катастрофического порога, они будут нести ответственность только за 5% стоимости лекарств. [14]
По состоянию на 1 января 2020 года разрыв в покрытии был устранен. [16]
{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
