Экстракорпоральное оплодотворение ( ЭКО ) — это процесс оплодотворения , при котором яйцеклетка соединяется со спермой in vitro («в стекле»). Процесс включает в себя мониторинг и стимуляцию овуляторного процесса женщины , затем извлечение яйцеклетки или яйцеклеток (яйцеклетки или яйцеклеток) из ее яичников и предоставление возможности сперме мужчины оплодотворить их в питательной среде в лаборатории. После того, как оплодотворенная яйцеклетка ( зигота ) подвергается эмбриональной культуре в течение 2–6 дней, ее переносят с помощью катетера в матку с целью установления успешной беременности .
ЭКО — это тип вспомогательных репродуктивных технологий, используемых для лечения бесплодия , обеспечения гестационного суррогатного материнства и, в сочетании с предимплантационным генетическим тестированием , предотвращения передачи аномальных генетических состояний. Когда оплодотворенная яйцеклетка от доноров яйцеклеток и спермы имплантируется в матку генетически неродственной суррогатной матери, полученный ребенок также генетически неродственен суррогатной матери. Некоторые страны запретили или иным образом регламентировали доступность лечения ЭКО, что привело к фертильному туризму . Финансовые затраты и возраст также могут ограничивать доступность ЭКО как средства вынашивания здоровой беременности.
В июле 1978 года Луиза Браун стала первым ребенком, успешно родившимся после того, как ее мать прошла лечение ЭКО. [1] Браун родилась в результате ЭКО в естественном цикле, без стимуляции. Процедура проводилась в больнице Dr Kershaw's Cottage Hospital (позже хоспис Dr Kershaw's Hospice) в Ройтоне , Олдхэм, Англия. Роберт Эдвардс был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2010 году. (Физиолог разработал лечение совместно с Патриком Стептоу и эмбриологом Джин Перди, но последние двое не имели права на рассмотрение, поскольку они умерли: Нобелевская премия не присуждается посмертно.) [2] [3]
При помощи донорства яйцеклеток и ЭКО многие женщины, которые (достигли менопаузы ) или имеют бесплодных партнеров или идиопатические проблемы с женской фертильностью, все еще могут забеременеть. После лечения ЭКО некоторые пары беременеют без какого-либо лечения бесплодия. [4] В 2023 году было подсчитано, что во всем мире с помощью ЭКО и других методов вспомогательной репродукции родилось двенадцать миллионов детей. [5] Исследование 2019 года, в котором оценивалось использование 10 вспомогательных средств при ЭКО (скрининговая гистероскопия, ДГЭА, тестостерон, ГР, аспирин, гепарин, антиоксиданты, семенная плазма и ОТП), показало, что (за исключением гистероскопии) этих вспомогательных средств следует избегать, пока не появится больше доказательств их безопасности и эффективности. [6]
Латинский термин in vitro , означающий «в стекле», используется потому, что ранние биологические эксперименты, включающие выращивание тканей вне живого организма, проводились в стеклянных емкостях, таких как стаканы, пробирки или чашки Петри. Современный научный термин «in vitro» относится к любой биологической процедуре, которая выполняется вне организма, в котором она обычно происходит, чтобы отличить ее от процедуры in vivo (например, оплодотворения in vivo ), когда ткань остается внутри живого организма, в котором она обычно находится.
Разговорный термин для детей, зачатых в результате ЭКО, «дети из пробирки», относится к трубчатым контейнерам из стекла или пластиковой смолы, называемым пробирками , которые обычно используются в химических и биологических лабораториях. Однако ЭКО обычно проводится в чашках Петри , которые и шире, и мельче и часто используются для выращивания культур.
ЭКО — это форма вспомогательных репродуктивных технологий .
Первое успешное рождение ребенка после лечения ЭКО, Луизы Браун , произошло в 1978 году. Луиза Браун родилась в результате естественного цикла ЭКО, без стимуляции. Процедура проводилась в больнице Dr Kershaw's Cottage Hospital (теперь Dr Kershaw's Hospice) в Ройтоне , Олдем, Англия. Роберт Г. Эдвардс , физиолог, который был одним из разработчиков лечения, был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2010 году. Его коллеги, Патрик Степто и Джин Перди , не имели права на рассмотрение, поскольку Нобелевская премия не присуждается посмертно. [2] [3]
Второе успешное рождение «ребенка из пробирки» произошло в Индии 3 октября 1978 года, всего через 67 дней после рождения Луизы Браун. Девочка, названная Дурга, была зачата in vitro с помощью метода, разработанного независимо Субхашем Мукхопадхьяем , врачом и исследователем из Хазарибагга . Мукхопадхьяй проводил эксперименты самостоятельно с примитивными инструментами и бытовым холодильником. [7] Однако государственные органы не позволили ему представить свою работу на научных конференциях, [8] и прошло много лет, прежде чем вклад Мукхопадхьяя был признан в работах, посвященных этой теме. [9] [ нужен лучший источник ]
Адриана Илиеску была рекордсменом как самая старая женщина, родившая с помощью ЭКО и донорской яйцеклетки, когда она родила в 2004 году в возрасте 66 лет; рекорд был побит в 2006 году. После лечения ЭКО некоторые пары могут забеременеть без какого-либо лечения бесплодия. [4] В 2018 году было подсчитано, что восемь миллионов детей родились во всем мире с помощью ЭКО и других методов вспомогательной репродукции. [10]
ЭКО может использоваться для преодоления женского бесплодия , когда оно вызвано проблемами с фаллопиевыми трубами , что затрудняет оплодотворение in vivo. Оно также может помочь при мужском бесплодии , в тех случаях, когда есть дефект качества спермы ; в таких ситуациях может использоваться интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ), когда сперматозоид вводится непосредственно в яйцеклетку. Это используется, когда сперматозоиду трудно проникнуть в яйцеклетку. ИКСИ также используется, когда количество сперматозоидов очень мало. Было обнаружено, что при наличии показаний использование ИКСИ увеличивает показатели успешности ЭКО.
Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) Великобритании, лечение методом ЭКО целесообразно в случаях необъяснимого бесплодия у людей, которые не смогли забеременеть в течение 2 лет регулярных незащищенных половых контактов. [11]
У людей с ановуляцией это может быть альтернативой после 7–12 попыток циклов индукции овуляции , поскольку последний метод является дорогостоящим и его легче контролировать. [12]
Показатели успешности ЭКО — это процент всех процедур ЭКО, которые приводят к благоприятным результатам. В зависимости от типа используемого расчета этот результат может представлять собой количество подтвержденных беременностей, называемое показателем беременности , или количество живорождений, называемое показателем живорождения . Благодаря достижениям в области репродуктивных технологий показатели живорождения к пятому циклу ЭКО увеличились с 76% в 2005 году до 80% в 2010 году, несмотря на сокращение количества переносимых эмбрионов (что снизило показатель многоплодной беременности с 25% до 8%). [13]
Уровень успеха зависит от таких переменных факторов, как возраст женщины, причина бесплодия, состояние эмбриона, репродуктивный анамнез и факторы образа жизни. Более молодые кандидаты на ЭКО имеют больше шансов забеременеть. Люди старше 41 года имеют больше шансов забеременеть с донорской яйцеклеткой. [14] Люди, которые уже были беременны, во многих случаях более успешны в лечении ЭКО, чем те, кто никогда не был беременен. [14]
Коэффициент живорождения — это процент всех циклов ЭКО, которые приводят к живорождению. Этот коэффициент не включает выкидыши или мертворождение ; многоплодные роды, такие как близнецы и тройни, считаются одной беременностью.
В сводке за 2021 год, составленной Обществом вспомогательных репродуктивных технологий (SART), в которой приводятся средние показатели успешности ЭКО в Соединенных Штатах по возрастным группам с использованием недонорских яйцеклеток, приводятся следующие данные: [15]
В 2006 году канадские клиники сообщили о частоте живорождений 27%. [16] Частота рождаемости у более молодых пациентов была немного выше, с частотой успешности 35,3% для тех, кому 21 год и моложе, самой молодой группы, по которой проводилась оценка. Частота успешности у более пожилых пациентов также была ниже и уменьшалась с возрастом, с 37-летними на уровне 27,4% и ни одного живорождения у тех, кто старше 48 лет, самой старшей группы, по которой проводилась оценка. [17] Некоторые клиники превысили эти показатели, но невозможно определить, связано ли это с превосходной техникой или отбором пациентов, поскольку можно искусственно увеличить частоту успешности, отказываясь принимать самых сложных пациентов или направляя их в циклы донорства ооцитов (которые составляются отдельно). Кроме того, частота наступления беременности может быть увеличена путем размещения нескольких эмбрионов с риском увеличения вероятности многоплодной беременности.
Поскольку не каждый начатый цикл ЭКО приведет к извлечению ооцитов или переносу эмбрионов, в отчетах о показателях живорождения необходимо указывать знаменатель, а именно начатые циклы ЭКО, извлечения ЭКО или переносы эмбрионов. SART суммировал показатели успешности за 2008–2009 годы для клиник США для циклов свежих эмбрионов, которые не включали донорские яйцеклетки, и дал показатели живорождения по возрасту будущей матери с пиком в 41,3% на начатый цикл и 47,3% на перенос эмбрионов для пациентов моложе 35 лет.
Попытки ЭКО в нескольких циклах приводят к увеличению кумулятивных показателей живорождения. В зависимости от демографической группы, одно исследование сообщило о 45% - 53% для трех попыток и 51% - 71% - 80% для шести попыток. [18]
Согласно Национальному сводному отчету за 2021 год, составленному Обществом вспомогательных репродуктивных технологий (SART), среднее количество переносов эмбрионов для пациенток, достигших живорождения, выглядит следующим образом: [19]
Начиная с 15 февраля 2021 года большинство австралийских клиник ЭКО публикуют свой индивидуальный показатель успешности онлайн через YourIVFSuccess.com.au. Этот сайт также содержит инструмент прогнозирования. [20]
Коэффициент беременности может быть определен различными способами. В Соединенных Штатах SART и Центры по контролю и профилактике заболеваний (и указанные в таблице в разделе «Коэффициенты успеха» выше) включают статистику по положительным тестам на беременность и клиническому коэффициенту беременности.
В сводке за 2019 год, составленной SART, приводятся следующие данные по недонорским яйцеклеткам (первый перенос эмбриона) в Соединенных Штатах: [21]
В 2006 году канадские клиники сообщили о среднем показателе беременности в 35%. [16] Французское исследование подсчитало, что 66% пациентов, начавших лечение ЭКО, в конечном итоге смогли родить ребенка (40% во время лечения ЭКО в центре и 26% после прекращения ЭКО). Достижение рождения ребенка после прекращения ЭКО было в основном обусловлено усыновлением (46%) или спонтанной беременностью (42%). [22]
Согласно исследованию, проведенному клиникой Майо , частота выкидышей при ЭКО составляет от 15 до 25% для лиц моложе 35 лет. [23] При естественном зачатии частота выкидышей составляет от 10 до 20% для лиц моложе 35 лет. [24] Риск выкидыша, независимо от метода зачатия, увеличивается с возрастом. [23]
Предполагается, что основными потенциальными факторами, влияющими на частоту наступления беременности (и живорождения) при ЭКО, являются возраст матери , продолжительность бесплодия или недостаточность фертильности, bFSH и количество ооцитов, все из которых отражают функцию яичников . [25] Оптимальный возраст составляет 23–39 лет на момент лечения. [26]
Биомаркеры , влияющие на вероятность наступления беременности при ЭКО, включают:
Другие факторы, определяющие результат ЭКО, включают:
Аспирин иногда назначают людям с целью повышения шансов зачатия с помощью ЭКО, но по состоянию на 2016 год [обновлять]не было никаких доказательств, подтверждающих его безопасность и эффективность. [42] [43]
Обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний иглоукалывания в качестве вспомогательной терапии при ЭКО , проведенные в 2013 году , не выявили общей пользы и пришли к выводу, что очевидная польза, обнаруженная в подгруппе опубликованных испытаний, где контрольная группа (те, кто не использовал иглоукалывание) имела более низкий, чем средний, уровень беременности, требует дальнейшего изучения из-за возможности систематической ошибки публикации и других факторов. [44]
Обзор Cochrane пришел к выводу, что повреждение эндометрия , нанесенное в течение месяца до индукции яичников, по-видимому, увеличило как частоту живорождений, так и частоту клинической беременности при ЭКО по сравнению с отсутствием повреждения эндометрия. Не было никаких доказательств разницы между группами в частоте выкидышей, многоплодной беременности или кровотечений. Данные свидетельствуют о том, что повреждение эндометрия в день извлечения ооцитов было связано с более низкими показателями живорождений или продолжающейся беременности. [40]
Прием антиоксидантов (таких как N-ацетилцистеин , мелатонин , витамин А , витамин С , витамин Е , фолиевая кислота , мио-инозитол , цинк или селен ) не был связан со значительным увеличением частоты живорождений или частоты клинической беременности при ЭКО согласно обзорам Кокрейна . [40] Обзор показал, что пероральные антиоксиданты, назначаемые донору спермы с мужским фактором или необъяснимой субфертильностью, могут улучшить частоту живорождений, но необходимы дополнительные доказательства. [40]
Обзор Кокрейна, проведенный в 2015 году, пришел к выводу, что не выявлено никаких доказательств относительно влияния рекомендаций по образу жизни до зачатия на вероятность рождения живого ребенка. [40]
_-_English.png/1280px-In_Vitro_Fertilization_(IVF)_-_English.png)
Теоретически ЭКО можно проводить, собирая содержимое из фаллопиевых труб или матки после естественной овуляции, смешивая его со спермой и повторно вводя оплодотворенную яйцеклетку в матку. Однако без дополнительных методов шансы на беременность были бы крайне малы. Дополнительные методы, которые обычно используются в ЭКО, включают гиперстимуляцию яичников для получения нескольких яйцеклеток, трансвагинальное извлечение ооцитов под контролем УЗИ непосредственно из яичников, совместную инкубацию яйцеклеток и спермы, а также культивирование и отбор полученных эмбрионов перед переносом эмбрионов в матку.
Гиперстимуляция яичников — это стимуляция, вызывающая развитие множественных фолликулов яичников. Она должна начинаться с прогнозирования ответа на основе таких факторов, как возраст, количество антральных фолликулов и уровень антимюллерова гормона . [45] Полученный прогноз (например, слабый или гиперреакция на гиперстимуляцию яичников) определяет протокол и дозировку для гиперстимуляции яичников. [45]
Гиперстимуляция яичников также включает подавление спонтанной овуляции, для чего доступны два основных метода: использование (обычно более длительного) протокола агониста ГнРГ или (обычно более короткого) протокола антагониста ГнРГ . [45] В стандартном длинном протоколе агониста ГнРГ день начала лечения гиперстимуляцией и ожидаемый день последующего извлечения ооцитов могут быть выбраны в соответствии с личным выбором, в то время как в протоколе антагониста ГнРГ он должен быть адаптирован к спонтанному началу предыдущей менструации. С другой стороны, протокол антагониста ГнРГ имеет более низкий риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), который является опасным для жизни осложнением. [45]
Для гиперстимуляции яичников как таковой обычно используются инъекционные гонадотропины (обычно аналоги ФСГ ) под тщательным контролем. Такой контроль часто проверяет уровень эстрадиола и, с помощью гинекологического УЗИ , рост фолликулов. Обычно требуется около 10 дней инъекций.
При стимуляции овуляции после подавления эндогенной секреции необходимо введение экзогенных гонадотропинов. Наиболее распространенным является человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ), который получают путем донорства женщин в менопаузе. Другие фармакологические препараты — ФСГ+ЛГ или корифолитропин альфа.
Существует несколько методов, называемых естественным циклом ЭКО: [46]
ЭКО без использования лекарств для гиперстимуляции яичников было методом зачатия Луизы Браун . Этот метод может быть успешно использован, когда люди хотят избежать приема стимулирующих яичники препаратов с их побочными эффектами. HFEA оценила показатель живорождения примерно в 1,3% на цикл ЭКО без использования лекарств для гиперстимуляции у женщин в возрасте от 40 до 42 лет. [48]
Мягкое ЭКО [49] — это метод, при котором небольшая доза препаратов для стимуляции яичников используется в течение короткого периода времени во время естественного менструального цикла с целью получения 2–7 яйцеклеток и создания здоровых эмбрионов. Этот метод, по-видимому, является достижением в этой области для снижения осложнений и побочных эффектов у женщин, и он нацелен на качество, а не на количество яйцеклеток и эмбрионов. Одно исследование, сравнивающее мягкое лечение (мягкую стимуляцию яичников с сопутствующим лечением антагонистом ГнРГ в сочетании с переносом одного эмбриона ) со стандартным лечением (стимуляция агонистом ГнРГ по длительному протоколу и перенос двух эмбрионов), пришло к выводу, что доля кумулятивных беременностей, которые привели к рождению живого ребенка в срок через 1 год, составила 43,4% при мягком лечении и 44,7% при стандартном лечении. [50] Мягкое ЭКО может быть дешевле обычного ЭКО и со значительно сниженным риском многоплодной беременности и СГЯ . [51]
Когда фолликулы яичников достигают определенной степени развития, выполняется индукция окончательного созревания ооцитов , как правило, путем инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Обычно это известно как «триггерный выстрел». [52] ХГЧ действует как аналог лютеинизирующего гормона , и овуляция происходит между 38 и 40 часами после одной инъекции ХГЧ, [53] но извлечение яйцеклеток обычно выполняется в период между 34 и 36 часами после инъекции ХГЧ, то есть непосредственно перед тем, как фолликулы разорвутся. Это позволяет запланировать процедуру извлечения яйцеклеток на время, когда яйцеклетки полностью созреют. Инъекция ХГЧ несет риск синдрома гиперстимуляции яичников . Использование агониста ГнРГ вместо ХГЧ устраняет большую часть риска синдрома гиперстимуляции яичников, но со сниженной частотой родов, если эмбрионы переносятся свежими. [54] По этой причине многие центры замораживают все ооциты или эмбрионы после триггера агониста.
Яйцеклетки извлекаются у пациента с помощью трансвагинальной техники, называемой трансвагинальной ультразвуковой аспирацией, при которой игла с ультразвуковым контролем вводится в фолликулы при заборе. С помощью этой иглы аспирируются ооцит и фолликулярная жидкость, а затем фолликулярная жидкость передается эмбриологу для идентификации яйцеклеток. Обычно извлекают от десяти до тридцати яйцеклеток. Процесс извлечения, который длится приблизительно от 20 до 40 минут, выполняется под сознательной седацией или общей анестезией для обеспечения комфорта пациента. После оптимального развития фолликулов яйцеклетки тщательно извлекаются с помощью трансвагинального ультразвукового контроля с помощью специализированного ультразвукового зонда и техники аспирации тонкой иглой. Фолликулярная жидкость, содержащая извлеченные яйцеклетки, оперативно передается в эмбриологическую лабораторию для последующей обработки. [55]
В лаборатории для процедур ИКСИ идентифицированные яйцеклетки очищаются от окружающих клеток (также известных как клетки кумулюса ) и готовятся к оплодотворению . Отбор ооцитов может быть выполнен до оплодотворения, чтобы выбрать яйцеклетки, которые могут быть оплодотворены, поскольку требуется, чтобы они находились в метафазе II. Есть случаи, в которых, если ооциты находятся в стадии метафазы I, их можно продолжать культивировать, чтобы пройти последующую инъекцию спермы. Тем временем сперма готовится к оплодотворению путем удаления неактивных клеток и семенной жидкости в процессе, называемом промывкой спермы . Если сперма предоставляется донором спермы , она, как правило, будет подготовлена к обработке перед заморозкой и карантином, и будет разморожена, готовая к использованию. [ необходима цитата ]
Сперматозоид и яйцеклетка инкубируются вместе в соотношении около 75 000:1 в питательной среде для того, чтобы произошло фактическое оплодотворение . Обзор, проведенный в 2013 году, пришел к выводу, что продолжительность этой совместной инкубации около 1–4 часов приводит к значительно более высоким показателям беременности, чем от 16 до 24 часов. [56] В большинстве случаев яйцеклетка оплодотворяется во время совместной инкубации и показывает два пронуклеуса . В определенных ситуациях, таких как низкое количество сперматозоидов или их подвижность, один сперматозоид может быть введен непосредственно в яйцеклетку с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ). Оплодотворенная яйцеклетка переносится в специальную питательную среду и оставляется примерно на 48 часов, пока эмбрион не будет состоять из шести-восьми клеток.
При интрафаллопиевом переносе гамет яйцеклетки извлекаются из организма женщины и помещаются в одну из фаллопиевых труб вместе со спермой мужчины. Это позволяет оплодотворению произойти внутри организма женщины. Таким образом, этот вариант на самом деле является оплодотворением in vivo, а не in vitro. [57] [58]
Основная продолжительность культивирования эмбрионов — до стадии дробления (второй-четвертый день после совместной инкубации ) или до стадии бластоцисты (пятый-шестой день после совместной инкубации ). [59] Культивирование эмбрионов до стадии бластоцисты обеспечивает значительное увеличение частоты живорождений на перенос эмбрионов , но также обеспечивает уменьшение количества эмбрионов, доступных для переноса и криоконсервации эмбрионов , поэтому совокупные показатели клинической беременности увеличиваются при переносе на стадии дробления. [40] Перенос на второй день вместо третьего дня после оплодотворения не имеет различий в частоте живорождений . [40] Существуют значительно более высокие шансы преждевременных родов ( коэффициент шансов 1,3) и врожденных аномалий ( коэффициент шансов 1,3) среди рождений, полученных от эмбрионов, культивированных до стадии бластоцисты, по сравнению со стадией дробления. [59]
Лаборатории разработали методы оценки качества овоцитов и эмбрионов . Для оптимизации показателей беременности имеются существенные доказательства того, что морфологическая система оценки является лучшей стратегией для отбора эмбрионов. [60] С 2009 года, когда первая система покадровой микроскопии для ЭКО была одобрена для клинического использования, морфокинетические системы оценки показали дальнейшее улучшение показателей беременности . [61] Однако, когда все различные типы устройств покадровой визуализации эмбрионов , с системами морфокинетической оценки или без них, сравниваются с обычной оценкой эмбрионов для ЭКО, нет достаточных доказательств разницы в живорождении, беременности, мертворождении или выкидыше, чтобы сделать выбор между ними. [62] Ведутся активные усилия по разработке более точного анализа выбора эмбрионов на основе искусственного интеллекта и глубокого обучения. Помощник по интеллектуальной классификации ранжирования эмбрионов ( ERICA ) [63] является ярким примером. Это программное обеспечение для глубокого обучения заменяет ручные классификации системой ранжирования, основанной на прогнозируемом генетическом статусе отдельного эмбриона неинвазивным способом. [64] Исследования в этой области все еще ожидаются, и текущие исследования осуществимости подтверждают ее потенциал. [65]
Количество эмбрионов, подлежащих переносу, зависит от их количества, возраста пациента и других факторов, связанных со здоровьем и диагностикой. В таких странах, как Канада, Великобритания, Австралия и Новая Зеландия, переносится максимум два эмбриона, за исключением необычных обстоятельств. В Великобритании и в соответствии с правилами HFEA женщина старше 40 лет может перенести до трех эмбрионов, тогда как в США нет никаких правовых ограничений на количество эмбрионов, которые могут быть перенесены, хотя медицинские ассоциации предоставили практические рекомендации. Большинство клиник и регулирующих органов стран стремятся минимизировать риск многоплодной беременности, поскольку нередки случаи имплантации нескольких эмбрионов при переносе нескольких эмбрионов. Эмбрионы переносят в матку пациентки через тонкий пластиковый катетер , который проходит через влагалище и шейку матки. Несколько эмбрионов могут быть перенесены в матку, чтобы повысить шансы на имплантацию и беременность. [66] [67]
Поддержка лютеиновой фазы заключается в приеме лекарств, как правило, прогестерона , прогестинов , ХГЧ или агонистов ГнРГ , часто в сочетании с эстрадиолом, для повышения вероятности успешной имплантации и раннего эмбриогенеза , тем самым дополняя и/или поддерживая функцию желтого тела . Обзор Кокрейна показал, что ХГЧ или прогестерон, назначаемые во время лютеиновой фазы, могут быть связаны с более высокими показателями живорождения или продолжающейся беременности, но эти доказательства не являются окончательными. [68] Совместное лечение агонистами ГнРГ , по-видимому, улучшает результаты, [68] на частоту живорождения RD +16% (95% доверительный интервал от +10 до +22%). [69] С другой стороны, гормон роста или аспирин в качестве дополнительных препаратов при ЭКО не имеют доказательств общей пользы. [40]
Существуют различные расширения или дополнительные методы, которые могут применяться в ЭКО, но которые обычно не являются необходимыми для самой процедуры ЭКО, но были бы практически невозможны или технически сложны для выполнения без сопутствующего выполнения методов ЭКО.
Предполагалось, что предимплантационный генетический скрининг (ПГС) или предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) могут использоваться в ЭКО для выбора эмбриона, который, по-видимому, имеет наибольшие шансы на успешную беременность. Однако систематический обзор и метаанализ существующих рандомизированных контролируемых испытаний пришли к выводу, что нет никаких доказательств полезного эффекта ПГС с биопсией на стадии дробления, измеряемого по показателю живорождения . [70] Напротив, для тех, кто находится в пожилом возрасте матери , ПГС с биопсией на стадии дробления значительно снижает показатель живорождения. [70] Технические недостатки, такие как инвазивность биопсии и нерепрезентативные образцы из-за мозаицизма, являются основными факторами, лежащими в основе неэффективности ПГС. [70]
Тем не менее, в качестве расширения возможностей ЭКО, пациенты, которым может быть полезна ПГС/ПГД, включают:
ПГС проверяет наличие числовых хромосомных аномалий, в то время как ПГД диагностирует специфический молекулярный дефект наследственного заболевания. Как в ПГС, так и в ПГД отдельные клетки из преэмбриона или , предпочтительно, клетки трофэктодермы, взятые с бластоцисты , анализируются в процессе ЭКО. Перед переносом преэмбриона обратно в матку человека из преэмбрионов (8-клеточная стадия) или, предпочтительно, из бластоцисты извлекаются одна или две клетки . Затем эти клетки оцениваются на предмет нормальности. Обычно в течение одного-двух дней после завершения оценки только нормальные преэмбрионы переносятся обратно в матку. В качестве альтернативы бластоцисту можно криоконсервировать с помощью витрификации и перенести в матку на более позднем этапе. Кроме того, ПГС может значительно снизить риск многоплодной беременности, поскольку для имплантации требуется меньше эмбрионов, в идеале всего один.
Криоконсервация может осуществляться как криоконсервация ооцитов до оплодотворения или как криоконсервация эмбрионов после оплодотворения.
Rand Consulting Group подсчитала, что в 2006 году в Соединенных Штатах было 400 000 замороженных эмбрионов. [72] Преимущество заключается в том, что пациенты, которые не могут забеременеть, могут забеременеть, используя такие эмбрионы, не проходя полный цикл ЭКО. Или, если беременность наступила, они могут вернуться позже для другой беременности. Запасные ооциты или эмбрионы, полученные в результате лечения бесплодия, могут быть использованы для донорства ооцитов или донорства эмбрионов другому потенциальному родителю, и эмбрионы могут быть созданы, заморожены и сохранены специально для переноса и донорства с использованием донорских яйцеклеток и спермы. Кроме того, криоконсервация ооцитов может использоваться для тех, кто, вероятно, потеряет свой овариальный резерв из-за прохождения химиотерапии . [73]
К 2017 году многие центры приняли криоконсервацию эмбрионов в качестве основной терапии ЭКО и выполняют мало или вообще не выполняют переносы свежих эмбрионов. Двумя основными причинами этого стали лучшая восприимчивость эндометрия, когда эмбрионы переносятся циклами без воздействия стимуляции яичников, а также возможность хранить эмбрионы в ожидании результатов предимплантационного генетического тестирования .
Результаты использования криоконсервированных эмбрионов всегда были положительными, без увеличения врожденных дефектов или аномалий развития. [74]
Основным осложнением ЭКО является риск многоплодных родов . Это напрямую связано с практикой переноса нескольких эмбрионов при переносе эмбрионов. Многоплодные роды связаны с повышенным риском потери беременности, акушерскими осложнениями , недоношенностью и неонатальной заболеваемостью с потенциалом долгосрочного ущерба. В некоторых странах (например, в Великобритании, Бельгии) были введены строгие ограничения на количество эмбрионов, которые могут быть перенесены, чтобы снизить риск многоплодной беременности (тройняшки и более), но они не соблюдаются повсеместно и не принимаются. Может произойти спонтанное разделение эмбрионов в матке после переноса, но это случается редко и может привести к рождению однояйцевых близнецов. Двойное слепое рандомизированное исследование отслеживало беременности ЭКО, которые привели к рождению 73 младенцев, и сообщило, что 8,7% младенцев, рожденных одним плодом, и 54,2% близнецов имели вес при рождении менее 2500 граммов (5,5 фунта). [78] Существуют некоторые доказательства того, что перенос двух эмбрионов в течение одного цикла обеспечивает более высокий уровень живорождения, чем перенос одного эмбриона; однако перенос двух отдельных эмбрионов в течение двух циклов обеспечивает такой же уровень живорождения и позволяет избежать многоплодной беременности. [79]
Было показано, что некоторые виды ЭКО приводят к искажению соотношения полов при рождении. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ), которая была впервые применена в 1991 году, приводит к немного большему числу девочек (51,3% девочек). Перенос бластоцисты , который был впервые применен в 1984 году, приводит к значительно большему числу мальчиков (56,1% мальчиков). Стандартное ЭКО, проведенное на второй или третий день, приводит к нормальному соотношению полов. [ необходима цитата ]
Эпигенетические изменения, вызванные расширенной культурой, приводящей к гибели большего количества женских эмбрионов, были теоретически выдвинуты в качестве причины, по которой перенос бластоцисты приводит к более высокому соотношению полов у мужчин; однако добавление ретиноевой кислоты в культуру может вернуть это соотношение к норме. [80] Вторая теория заключается в том, что смещенное в сторону мужчин соотношение полов может быть связано с более высокой скоростью отбора мужских эмбрионов. Мужские эмбрионы развиваются быстрее in vitro и, таким образом, могут казаться более жизнеспособными для переноса. [81]
Благодаря промыванию спермы риск того, что хроническое заболевание человека, предоставляющего сперму, может заразить родителя или потомство, может быть сведен к незначительному уровню.
Если у донора спермы гепатит В , Комитет по практике Американского общества репродуктивной медицины рекомендует не промывать сперму при ЭКО для предотвращения передачи, если только партнер по родам не был эффективно вакцинирован. [82] [83] У людей, рожающих с гепатитом В, риск вертикальной передачи во время ЭКО не отличается от риска при спонтанном зачатии. [83] Однако нет достаточных доказательств, чтобы утверждать, что процедуры ИКСИ безопасны у людей, рожающих с гепатитом В, в отношении вертикальной передачи потомству. [83]
Что касается потенциального распространения ВИЧ/СПИДа , правительство Японии запретило использование процедур ЭКО, в которых оба партнера инфицированы ВИЧ. Несмотря на то, что этические комитеты ранее разрешали госпиталю Огикубо, Токио , расположенному в Токио, использовать ЭКО для пар с ВИЧ, Министерство здравоохранения, труда и благосостояния Японии решило заблокировать эту практику. Хидеджи Ханабуса, вице-президент госпиталя Огикубо, утверждает, что вместе со своими коллегами ему удалось разработать метод, с помощью которого ученые могут удалить ВИЧ из спермы. [84]
В Соединенных Штатах люди, желающие стать реципиентами эмбрионов, проходят скрининг на инфекционные заболевания, требуемый Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (FDA), и репродуктивные тесты для определения наилучшего места размещения и времени цикла до фактического переноса эмбриона. Объем скрининга, который уже прошел эмбрион, во многом зависит от собственной клиники ЭКО генетических родителей и процесса. Реципиент эмбриона может выбрать, чтобы его собственный эмбриолог провел дальнейшее тестирование.
Риск стимуляции яичников заключается в развитии синдрома гиперстимуляции яичников , особенно если для индукции окончательного созревания ооцитов используется ХГЧ . Это приводит к опуханию и болезненности яичников. Это происходит у 30% пациентов. Легкие случаи можно лечить безрецептурными препаратами, а случаи могут быть разрешены при отсутствии беременности. В умеренных случаях яичники опухают, а жидкость скапливается в брюшной полости и могут иметь симптомы изжоги, газов, тошноты или потери аппетита. В тяжелых случаях у пациентов возникают внезапные сильные боли в животе, тошнота, рвота, что приводит к госпитализации.
Во время забора яйцеклеток существует небольшая вероятность кровотечения, инфекции и повреждения окружающих структур, таких как кишечник и мочевой пузырь (трансвагинальная ультразвуковая аспирация), а также затруднения дыхания, инфекции грудной клетки, аллергических реакций на лекарства или повреждения нервов (лапароскопия).
Внематочная беременность может также возникнуть, если оплодотворенная яйцеклетка развивается вне матки, обычно в маточных трубах, и требует немедленного уничтожения плода.
ЭКО, по-видимому, не связано с повышенным риском рака шейки матки , а также рака яичников или рака эндометрия при нейтрализации самого фактора бесплодия. [85] Также оно, по-видимому, не увеличивает риск рака груди . [86]
Независимо от результата беременности, лечение ЭКО обычно является стрессовым для пациентов. [87] Невротизм и использование стратегий эскапистского совладания связаны с более высокой степенью дистресса, в то время как наличие социальной поддержки оказывает облегчающий эффект. [87] Отрицательный тест на беременность после ЭКО связан с повышенным риском депрессии , но не с повышенным риском развития тревожных расстройств . [88] Результаты теста на беременность, по-видимому, не являются фактором риска депрессии или тревожности среди мужчин в случае отношений между двумя цисгендерными гетеросексуальными людьми. [88] Гормональные агенты , такие как агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (агонисты ГнРГ), связаны с депрессией . [89]
Исследования показывают, что существует повышенный риск венозного тромбоза или тромбоэмболии легочной артерии в течение первого триместра ЭКО. [90] При рассмотрении долгосрочных исследований, сравнивающих пациентов, которые получили или не получили ЭКО, похоже, что нет никакой корреляции с повышенным риском сердечных событий. Есть еще больше текущих исследований, чтобы закрепить это. [91]
Спонтанная беременность наступала после успешных и неудачных процедур ЭКО. [92] В течение 2 лет после рождения ребенка, зачатого с помощью ЭКО, у субфертильных пациенток частота зачатия составляла 18%. [93]
Обзор, проведенный в 2013 году, пришел к выводу, что у младенцев, рожденных с помощью ЭКО (с ИКСИ или без нее), относительный риск врожденных дефектов составляет 1,32 (95% доверительный интервал 1,24–1,42) по сравнению с младенцами, зачатыми естественным путем. [94] В 2008 году анализ данных Национального исследования врожденных дефектов в США показал, что определенные врожденные дефекты значительно чаще встречаются у младенцев, зачатых с помощью ЭКО, в частности, дефекты перегородки сердца , заячья губа с расщелиной неба или без нее , атрезия пищевода и аноректальная атрезия ; механизм причинно-следственной связи неясен. [95] Однако в общепопуляционном когортном исследовании 308 974 рождений (из которых 6163 использовали вспомогательные репродуктивные технологии и наблюдали за детьми с рождения до пяти лет) исследователи обнаружили: «Повышенный риск врожденных дефектов, связанный с ЭКО, больше не был значимым после поправки на родительские факторы». [96] Родительские факторы включали известные независимые риски врожденных дефектов, такие как возраст матери, статус курения и т. д. Многомерная коррекция не устранила значимость связи врожденных дефектов и ИКСИ (скорректированное отношение шансов 1,57), хотя авторы предполагают, что основные факторы мужского бесплодия (которые могли бы быть связаны с использованием ИКСИ) могут способствовать этому наблюдению и не смогли скорректировать эти факторы. Авторы также обнаружили, что история бесплодия сама по себе повышала риск при отсутствии какого-либо лечения (отношение шансов 1,29), что согласуется с исследованием датского национального реестра [97] и «включает факторы пациента в этот повышенный риск». [96] Авторы исследования датского национального реестра предполагают: «наши результаты показывают, что зарегистрированная повышенная распространенность врожденных пороков развития, наблюдаемая у детей, рожденных в результате вспомогательных репродуктивных технологий, частично обусловлена лежащим в основе бесплодием или его детерминантами». [97]
Если основное бесплодие связано с аномалиями сперматогенеза , у потомства мужского пола будет более высокий риск аномалий спермы. В некоторых случаях может быть рекомендовано генетическое тестирование, чтобы помочь оценить риск передачи дефектов потомству и рассмотреть, желательно ли лечение. [99]
ЭКО, по-видимому, не несет никаких рисков в отношении когнитивного развития, успеваемости в школе, социального функционирования и поведения. [100] Кроме того, известно, что дети, рожденные с помощью ЭКО, так же надежно привязаны к своим родителям, как и те, кто был зачат естественным путем, а подростки, рожденные с помощью ЭКО, так же хорошо приспособлены, как и те, кто был зачат естественным путем. [101]
Ограниченные долгосрочные данные наблюдения показывают, что ЭКО может быть связано с повышенной частотой гипертонии , нарушением уровня глюкозы натощак , увеличением общего состава жира в организме , прогрессированием костного возраста , субклиническим заболеванием щитовидной железы , клинической депрессией в раннем взрослом возрасте и пьянством у потомства. [100] [102] Однако неизвестно, вызваны ли эти потенциальные ассоциации самой процедурой ЭКО, неблагоприятными акушерскими исходами, связанными с ЭКО, генетическим происхождением детей или еще неизвестными причинами, связанными с ЭКО. [100] [102] Увеличение манипуляций с эмбрионами во время ЭКО приводит к более девиантным кривым роста плода, но вес при рождении, по-видимому, не является надежным маркером стресса плода. [103]
ЭКО, включая ИКСИ , связано с повышенным риском нарушений импринтинга (включая синдром Прадера-Вилли и синдром Ангельмана ) с отношением шансов 3,7 (95% доверительный интервал от 1,4 до 9,7). [104]
Считается, что частота возникновения детского церебрального паралича и задержки развития нервной системы , связанная с ЭКО , связана с такими факторами , как недоношенность и низкая масса тела при рождении. [100] Аналогичным образом, частота возникновения аутизма и синдрома дефицита внимания, связанная с ЭКО, связана с такими факторами, как материнский и акушерский факторы. [100]
В целом, ЭКО не приводит к повышению риска детского рака . [105] Исследования показали снижение риска некоторых видов рака и повышение риска некоторых других, включая ретинобластому , [106] гепатобластому [105] и рабдомиосаркому . [105]
В некоторых случаях происходили лабораторные путаницы (неправильно идентифицированные гаметы, перенос неправильных эмбрионов), что приводило к судебным искам против поставщика услуг ЭКО и сложным искам об установлении отцовства. Примером может служить случай женщины в Калифорнии, которая получила эмбрион другой пары и была уведомлена об этой ошибке после рождения сына. [107] Это привело к тому, что многие органы власти и отдельные клиники внедрили процедуры, чтобы минимизировать риск таких путаниц. Например, HFEA требует, чтобы клиники использовали систему двойного заверения, идентичность образцов проверялась двумя людьми в каждой точке, в которой образцы переносятся. В качестве альтернативы, технологические решения получают популярность, чтобы сократить затраты рабочей силы на ручное двойное заверение и еще больше снизить риски с помощью уникально пронумерованных RFID- меток, которые могут быть идентифицированы считывателями, подключенными к компьютеру. Компьютер отслеживает образцы на протяжении всего процесса и предупреждает эмбриолога, если идентифицируются несовпадающие образцы. Хотя использование RFID-отслеживания расширилось в США, [108] оно все еще не получило широкого распространения. [109]
Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) критикуется за предоставление отдельным демографическим группам непропорционального доступа к средствам создания ребенка, обладающего характеристиками, которые они считают «идеальными». Многие фертильные пары [110] [111] теперь требуют равного доступа к эмбриональному скринингу, чтобы их ребенок мог быть таким же здоровым, как и ребенок, созданный с помощью ЭКО. Массовое использование ПГД, особенно в качестве средства контроля численности населения или при наличии правовых мер, связанных с контролем численности населения или демографическим контролем, может привести к преднамеренным или непреднамеренным демографическим эффектам, таким как перекошенное соотношение полов при живорождении, наблюдаемое в Китае после реализации политики одного ребенка .
Хотя ПГД изначально была разработана для скрининга эмбрионов, несущих наследственные генетические заболевания, метод был применен для выбора признаков, не связанных с заболеваниями, что поднимает этические вопросы. Примерами таких случаев являются выбор эмбрионов на основе гистосовместимости (HLA) для донорства тканей больному члену семьи, диагностика генетической восприимчивости к заболеваниям и выбор пола . [112]
Эти примеры поднимают этические вопросы из-за морали евгеники . Она становится нежелательной из-за преимущества возможности устранения нежелательных черт и выбора желаемых черт. Используя ПГД, люди получают возможность создавать человеческую жизнь неэтичным образом и полагаться на науку, а не на естественный отбор . [113]
Например, глухая британская пара Том и Паула Личи подали прошение о создании глухого ребенка с помощью ЭКО. [114] Некоторые специалисты по медицинской этике очень критически отнеслись к такому подходу. Джейкоб М. Аппель писал, что «намеренное отбраковывание слепых или глухих эмбрионов может предотвратить значительные будущие страдания, в то время как политика, которая позволяет глухим или слепым родителям выбирать такие черты намеренно, была бы гораздо более проблематичной». [115]
Роберт Уинстон, профессор фертильности в Имперском колледже Лондона, назвал отрасль «коррумпированной» и «жадной», заявив, что «одной из главных проблем, с которыми мы сталкиваемся в здравоохранении, является то, что ЭКО превратилось в огромную коммерческую индустрию», и что «конечно, произошло то, что деньги развращают всю эту технологию», и обвинил власти в неспособности защитить пары от эксплуатации: «Регулирующий орган последовательно выполняет плохую работу. Он не предотвращает эксплуатацию людей, он не предоставляет парам очень хорошую информацию, он не ограничивает количество ненаучных методов лечения, к которым люди имеют доступ». [116] Индустрия ЭКО была описана как рыночная конструкция здравоохранения, медицины и человеческого тела. [117]
Индустрию обвиняют в ненаучных заявлениях и искажении фактов, касающихся бесплодия, в частности, посредством сильно преувеличенных заявлений о том, насколько распространено бесплодие в обществе, в попытке заставить как можно больше пар и как можно скорее попробовать лечение (вместо того, чтобы пытаться зачать ребенка естественным путем в течение более длительного времени). [ необходима цитата ] Это рискует исключить бесплодие из его социального контекста и свести этот опыт к простой биологической неисправности, которую не только можно лечить с помощью биомедицинских процедур, но и следует лечить ими. [118] [119]
Все беременности могут быть рискованными, но существует больший риск для матерей старшего возраста и старше 40 лет. По мере того, как люди становятся старше, у них повышается вероятность развития таких состояний, как гестационный диабет и преэклампсия. Если мать забеременеет после 40 лет, ее потомство может иметь меньший вес при рождении и, скорее всего, потребует интенсивной терапии. Из-за этого повышенный риск является достаточной причиной для беспокойства. Высокая частота кесарева сечения у пожилых пациентов обычно рассматривается как риск. [120]
Те, кто зачинает в 40 лет, имеют больший риск гестационной гипертензии и преждевременных родов. Потомство находится в зоне риска, когда рождается от матерей старшего возраста, и риски, связанные с зачатием с помощью ЭКО. [121]
Адриана Илиеску некоторое время удерживала рекорд как самая старая женщина, родившая с помощью ЭКО и донорской яйцеклетки, когда она родила в 2004 году в возрасте 66 лет. [ необходима цитата ] В сентябре 2019 года 74-летняя женщина стала самой старой женщиной, родившей ребенка, после того как она родила близнецов в больнице в Гунтуре , штат Андхра-Прадеш . [122]
Хотя менопауза является естественным препятствием для дальнейшего зачатия, ЭКО позволило людям забеременеть в возрасте пятидесяти и шестидесяти лет. Людям, чьи матки были соответствующим образом подготовлены, пересаживают эмбрионы, полученные от донора яйцеклеток. Поэтому, хотя у них нет генетической связи с ребенком, у них есть физическая связь через беременность и роды . Даже после менопаузы матка полностью способна выносить беременность. [123]
В заявлении ASRM от 2009 года не было обнаружено убедительных доказательств того, что дети подвергаются вреду или находятся в невыгодном положении исключительно из-за того, что их воспитывают родители-одиночки, не состоящие в браке родители или гомосексуальные родители. Оно не поддерживало ограничение доступа к вспомогательным репродуктивным технологиям на основе семейного положения или сексуальной ориентации предполагаемого родителя. [124] Исследование 2018 года показало, что психологическое благополучие детей не различалось, когда их воспитывали родители одного пола или гетеросексуальные родители, и даже обнаружило, что психологическое благополучие было лучше среди детей, воспитываемых родителями одного пола. [125]
Этические проблемы включают репродуктивные права, благополучие потомства, недискриминацию в отношении не состоящих в браке лиц, гомосексуалистов и профессиональную автономию. [124]
В Калифорнии разгорелся спор о том, должны ли врачи, выступающие против однополых отношений, проводить ЭКО для лесбийской пары. Гваделупе Т. Бенитес, лесбийская помощница врача из Сан-Диего, подала в суд на врачей Кристин Броуди и Дугласа Фентона из North Coast Woman's Care Medical Group после того, как Броуди сказал ей, что у нее есть «религиозные возражения против лечения ее и гомосексуалистов в целом, чтобы помочь им зачать детей путем искусственного оплодотворения», а Фентон отказался разрешить повторную выписку ей рецепта на препарат для лечения бесплодия Кломид на тех же основаниях. [126] [127] Первоначально Медицинская ассоциация Калифорнии встала на сторону Броуди и Фентона, но дело North Coast Women's Care Medical Group против Высшего суда было решено единогласно Верховным судом штата Калифорния в пользу Бенитес 19 августа 2008 года. [128] [129]
Надя Сулеман привлекла международное внимание после того, как ей имплантировали двенадцать эмбрионов, восемь из которых выжили, в результате чего к ее семье из шести детей присоединилось восемь новорожденных. Медицинский совет Калифорнии добивался лишения лицензии врача-репродуктолога Майкла Камравы, который лечил Сулеман. Чиновники штата утверждают, что выполнение процедуры Сулеман является свидетельством необоснованного суждения, некачественного ухода и отсутствия заботы о восьми детях, которых она должна была зачать, и о шести, которых она уже пыталась вырастить. 1 июня 2011 года Медицинский совет вынес постановление об отзыве медицинской лицензии Камравы с 1 июля 2011 года. [130] [131] [132]
Исследования по трансгендерной репродукции и планированию семьи ограничены. [133] Сравнительное исследование 2020 года детей, рожденных от трансгендерного отца и цисгендерной матери с помощью донорской спермы во Франции, не выявило существенных различий с детьми, рожденными с помощью ЭКО и естественным путем от цисгендерных родителей. [134]
Трансгендерные мужчины могут испытывать трудности во время беременности и родов из-за цис-нормативной структуры в медицинской системе, [133] а также психологические проблемы, такие как возобновление гендерной дисфории. [135] Эффект от продолжения терапии тестостероном во время беременности и кормления грудью не определен. [136] Этические проблемы включают репродуктивные права, репродуктивную справедливость, автономию врача и трансфобию в условиях здравоохранения. [133]
Алана Стюарт, которая была зачата с помощью донорской спермы, в 2010 году основала онлайн-форум для детей-доноров под названием AnonymousUS. Форум приветствует точку зрения любого, кто участвует в процессе ЭКО. [137] В мае 2012 года суд постановил, что анонимное донорство спермы и яйцеклеток в Британской Колумбии является незаконным. [138]
В Великобритании, Швеции, Норвегии, Германии, Италии, Новой Зеландии и некоторых штатах Австралии доноры не получают вознаграждения и не могут быть анонимными.
В 2000 году был создан веб-сайт под названием «Реестр братьев и сестер-доноров», чтобы помочь биологическим детям, имеющим общего донора, связаться друг с другом. [139] [140]
Могут быть оставшиеся эмбрионы или яйцеклетки от процедур ЭКО, если человек, для которого они изначально были созданы, успешно вынашивал одну или несколько беременностей и больше не желает их использовать. С разрешения пациента они могут быть пожертвованы, чтобы помочь другим зачать посредством репродукции третьей стороной .
При донорстве эмбрионов эти дополнительные эмбрионы передаются другим для передачи с целью получения успешной беременности. Получатели эмбрионов имеют генетические проблемы или собственные эмбрионы или яйцеклетки низкого качества. Полученный ребенок считается ребенком того, кто его родил, а не ребенком донора, то же самое происходит при донорстве яйцеклеток или спермы . Согласно Национальной ассоциации по бесплодию, обычно генетические родители жертвуют яйцеклетки или эмбрионы в клинику репродуктивной медицины , где они сохраняются путем криоконсервации ооцитов или криоконсервации эмбрионов до тех пор, пока для них не будет найден носитель. Процесс сопоставления донорства с потенциальными родителями проводится самим агентством, и в этот момент клиника передает право собственности на эмбрионы потенциальному родителю(ям). [141]
Альтернативами донорству неиспользованных эмбрионов являются их уничтожение (или перенос в то время, когда беременность маловероятна), [142] хранение их в замороженном виде на неопределенный срок или донорство для использования в исследованиях (что делает их нежизнеспособными). [143] Индивидуальные моральные взгляды на утилизацию оставшихся эмбрионов могут зависеть от личных взглядов на начало человеческой личности и определение и/или ценность потенциальных будущих людей , а также от значения, которое придается фундаментальным исследовательским вопросам. Некоторые люди считают, что донорство оставшихся эмбрионов для исследований является хорошей альтернативой утилизации эмбрионов, когда пациенты получают надлежащую, честную и ясную информацию об исследовательском проекте, процедурах и научных ценностях. [144]
Во время фаз отбора и переноса эмбрионов многие эмбрионы могут быть отброшены в пользу других. Этот выбор может быть основан на таких критериях, как генетические нарушения или пол. Одним из самых ранних случаев специального отбора генов посредством ЭКО был случай семьи Коллинз в 1990-х годах, которая выбрала пол своего ребенка. [145]
Этические вопросы остаются нерешенными, поскольку в науке, религии и философии не существует всемирного консенсуса относительно того, когда человеческий эмбрион следует признать личностью. Для тех, кто считает, что это происходит в момент зачатия, ЭКО становится моральным вопросом, когда оплодотворяются несколько яйцеклеток, начинают развиваться и только несколько из них выбираются для переноса в матку. [ требуется ссылка ] Если бы ЭКО включало оплодотворение только одной яйцеклетки или, по крайней мере, только того количества, которое будет перенесено , то это не было бы проблемой. Однако это может привести к резкому увеличению расходов, поскольку за один раз можно попытаться использовать только несколько яйцеклеток. В результате пара должна решить, что делать с этими дополнительными эмбрионами. В зависимости от их взгляда на человечность эмбриона или вероятности того, что пара захочет попытаться завести еще одного ребенка, у пары есть несколько вариантов обращения с этими дополнительными эмбрионами. Пары могут хранить их в замороженном виде, передавать другим бесплодным парам, размораживать или передавать на медицинские исследования. [142] Хранение их в замороженном виде стоит денег, их пожертвование не гарантирует, что они выживут, размораживание делает их немедленно нежизнеспособными, а медицинские исследования приводят к их уничтожению. В сфере медицинских исследований паре не обязательно говорят, для чего будут использоваться эмбрионы, и в результате некоторые из них могут быть использованы в исследованиях стволовых клеток .
В феврале 2024 года Верховный суд Алабамы постановил в деле LePage против Center for Reproductive Medicine , что криоконсервированные эмбрионы являются «личностями» или «внеутробными детьми». После дела Dobbs против Jackson Women's Health Organization (2022) некоторые противники абортов надеялись получить решение о том, что плоды и эмбрионы являются «личностями[ями]». [146]
Католическая церковь выступает против всех видов вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной контрацепции на том основании, что они разделяют репродуктивную цель супружеского секса от цели объединения супружеских пар. Католическая церковь разрешает использование небольшого количества репродуктивных технологий и методов контрацепции, таких как естественное планирование семьи , которое включает в себя отслеживание времени овуляции, и допускает другие формы репродуктивных технологий, которые позволяют зачатию произойти в результате нормативного полового акта, такие как фертильная смазка. Папа Бенедикт XVI публично вновь подчеркнул оппозицию Католической церкви экстракорпоральному оплодотворению, заявив, что оно заменяет любовь между мужем и женой. [147]
Катехизис Католической Церкви, в соответствии с католическим пониманием естественного права , учит, что воспроизводство имеет «неразрывную связь» с сексуальным союзом супружеских пар. [148] Кроме того, Церковь выступает против ЭКО, поскольку оно может привести к утилизации эмбрионов; в католицизме эмбрион рассматривается как личность с душой , к которой следует относиться как к личности. [149] Католическая Церковь утверждает, что бесплодие не является объективно злом, и выступает за усыновление как вариант для таких пар, которые все еще хотят иметь детей. [150]
Индусы приветствуют ЭКО как дар для тех, кто не может иметь детей, и заявляют, что врачи, занимающиеся ЭКО, проводят пунью, поскольку есть несколько персонажей, которые, как утверждается, родились без полового акта, в основном Кауравы и пять Пандавов . [151]
Что касается реакции ислама на ЭКО , общее мнение современных суннитских ученых заключается в том, что методы ЭКО безнравственны и запрещены. Однако фетва Гад Эль-Хак Али Гад Эль-Хак об АРТ включает следующее: [152]
В ортодоксальной еврейской общине эта концепция обсуждается, поскольку в традиционных еврейских юридических текстовых источниках прецедентов мало. Что касается законов сексуальности , религиозные проблемы включают мастурбацию (которая может рассматриваться как «растрата семени» [149] ), законы, касающиеся сексуальной активности и менструации ( нида ), и особые законы, касающиеся полового акта. Еще одним важным вопросом является установление отцовства и родословной. Для ребенка, зачатого естественным путем, личность отца определяется юридической презумпцией ( хазака ) законности: ров биот ахар ха-баал — предполагается, что сексуальные отношения женщины происходят с ее мужем. Что касается ребенка, рожденного с помощью ЭКО, такого предположения не существует, и поэтому раввин Элиэзер Вальденберг (среди прочих) требует внешнего наблюдателя для положительной идентификации отца. [153] Реформистский иудаизм в целом одобрил ЭКО. [149]
Многие женщины из стран Африки к югу от Сахары предпочитают отдавать своих детей на воспитание бесплодным женщинам. ЭКО позволяет этим бесплодным женщинам иметь собственных детей, что навязывает новые идеалы культуре, в которой воспитание детей рассматривается как естественное и культурно важное. Многие бесплодные женщины могут заслужить больше уважения в своем обществе, заботясь о детях других матерей, и это уважение может быть утрачено, если они решат вместо этого прибегнуть к ЭКО. Поскольку ЭКО рассматривается как неестественное, оно может даже ухудшить их положение в обществе, а не сделать их равными с фертильными женщинами. Бесплодным женщинам также экономически выгодно воспитывать приемных детей, поскольку это дает этим детям больше возможностей доступа к ресурсам, которые важны для их развития, а также способствует развитию их общества в целом. Если ЭКО станет более популярным без снижения рождаемости, может появиться больше больших семейных домов с меньшим количеством вариантов отправки своих новорожденных детей. Это может привести к увеличению числа детей-сирот и/или сокращению ресурсов для детей из больших семей. Это в конечном итоге задушит рост детей и общества. [154]
В США ананас стал символом тех, кто использует ЭКО, возможно, потому, что некоторые люди считали, без научных доказательств, что употребление ананаса может немного повысить вероятность успеха процедуры. [155]
Исследования показали, что матери, рожденные с помощью ЭКО, проявляют большую эмоциональную вовлеченность в отношения со своим ребенком, и они наслаждаются материнством больше, чем матери, рожденные с помощью естественного зачатия. Аналогично исследования показали, что отцы, рожденные с помощью ЭКО, проявляют больше тепла и эмоциональной вовлеченности, чем отцы, рожденные с помощью усыновления и естественного зачатия, и наслаждаются отцовством больше. Некоторые родители, рожденные с помощью ЭКО, становятся чрезмерно вовлеченными в отношения со своими детьми. [156]
Исследования показали, что мужчины в основном считают себя «пассивными участниками» [157] : 340, поскольку они «меньше вовлечены физически» [158] в лечение ЭКО. Несмотря на это, многие мужчины чувствуют себя подавленными, видя последствия гормональных инъекций и постоянного физического вмешательства в жизнь своей партнерши. [157] : 344 Было обнаружено, что фертильность является значимым фактором в восприятии мужчиной своей мужественности, что заставляет многих держать лечение в секрете. [157] : 344 В случаях, когда мужчины рассказывали, что они с партнершей проходят ЭКО, они сообщали, что подвергались насмешкам, в основном со стороны других мужчин, хотя некоторые рассматривали это как подтверждение поддержки и дружбы. Для других это приводило к чувству социальной изоляции. [157] : 336 По сравнению с женщинами, у мужчин наблюдалось меньше ухудшения психического здоровья в годы после неудачного лечения. [159] Однако многие мужчины чувствовали вину, разочарование и несостоятельность, заявляя, что они просто пытались обеспечить «эмоциональную опору» для своих партнерш. [157] : 336
В некоторых странах, включая Австрию, Италию, Эстонию, Венгрию, Испанию и Израиль, мужчина не имеет полной возможности отозвать согласие на хранение или использование эмбрионов после их оплодотворения. В Соединенных Штатах этот вопрос был передан на рассмотрение судов на более или менее ad hoc основе. Если эмбрионы имплантированы и ребенок рождается вопреки желанию мужчины, он все равно несет юридическую и финансовую ответственность отца. [160]
Расходы на ЭКО можно разделить на прямые и косвенные. Прямые расходы включают в себя само медицинское лечение, включая консультации врача, лекарства, ультразвуковое сканирование, лабораторные анализы, саму процедуру ЭКО и любые сопутствующие больничные расходы и административные расходы. Косвенные расходы включают в себя расходы на устранение любых осложнений с лечением, компенсацию суррогатной матери , транспортные расходы пациентов и потерянные часы производительности. [161] Эти расходы могут быть преувеличены из-за увеличения возраста женщины, проходящей лечение ЭКО (особенно тех, кому за 40), и увеличения расходов, связанных с многоплодными родами. Например, беременность близнецами может стоить в три раза больше, чем одноплодная беременность. [162] Хотя некоторые страховки покрывают один цикл ЭКО, для успешного результата требуется несколько циклов ЭКО. [163] Исследование, проведенное в Северной Калифорнии, показывает, что одна только процедура ЭКО, которая приводит к успешному результату, стоит 61 377 долларов, и это может быть дороже при использовании донорской яйцеклетки. [163]
Стоимость ЭКО скорее отражает дороговизну базовой системы здравоохранения, чем нормативно-правовую или финансовую среду [164] и колеблется в среднем для стандартного цикла ЭКО и в долларах США 2006 года от 12 500 долларов США в Соединенных Штатах до 4 000 долларов США в Японии [164] В Ирландии ЭКО стоит около 4 000 евро, а лекарства для лечения бесплодия, если они требуются, стоят до 3 000 евро [165] Стоимость живорождения самая высокая в Соединенных Штатах (41 000 долларов США [164] ) и Великобритании (40 000 долларов США [164] ), а самая низкая в Скандинавии и Японии (в обоих случаях около 24 500 долларов США [164] ).
Высокая стоимость ЭКО также является препятствием для доступа к нему лиц с ограниченными возможностями, которые, как правило, имеют более низкие доходы, сталкиваются с более высокими расходами на здравоохранение и чаще обращаются за медицинской помощью, чем лица без инвалидности. [166]
Навигация по страховому покрытию для будущих родителей-трансгендеров представляет собой уникальную проблему. Страховые планы разработаны для обслуживания определенной группы населения, что означает, что некоторые планы могут обеспечить адекватное покрытие для ухода за подтверждающим гендер, но не предоставляют услуги по лечению бесплодия для пациентов-трансгендеров. [167] Кроме того, страховое покрытие строится вокруг юридически признанного пола человека, а не его анатомии; таким образом, трансгендерные люди могут не получить покрытие для необходимых им услуг, включая трансгендерных мужчин для услуг по лечению бесплодия. [167]
В крупных городских центрах исследования отметили, что лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендеры и квиры (ЛГБТК+) являются одними из самых быстрорастущих пользователей услуг по лечению бесплодия. [168] ЭКО все чаще используется, чтобы позволить лесбийским и другим ЛГБТ-парам участвовать в репродуктивном процессе с помощью техники, называемой реципрокным ЭКО . [169] Яйцеклетки одного партнера используются для создания эмбрионов, которые другой партнер вынашивает во время беременности. Для пар геев многие выбирают использование ЭКО через суррогатное материнство, когда сперма одного партнера используется для оплодотворения донорской яйцеклетки, а полученный эмбрион трансплантируется в матку суррогатной матери. [170] Существуют различные варианты ЭКО, доступные для однополых пар, включая, помимо прочего, ЭКО с донорской спермой, ЭКО с ооцитами партнера, реципрокное ЭКО, ЭКО с донорскими яйцеклетками и ЭКО с суррогатной матерью. ЭКО с донорской спермой можно считать традиционным ЭКО для лесбийских пар, но реципрокное ЭКО или использование ооцитов партнера являются другими вариантами для лесбийских пар, пытающихся зачать ребенка, чтобы включить обоих партнеров в биологический процесс. Использование ооцитов партнера является вариантом для партнеров, которые не смогли зачать ребенка со своими собственными, а реципрокное ЭКО подразумевает проведение воспроизводства с донорской яйцеклеткой и спермой, которые затем переносятся партнеру, который будет вынашивать ребенка. Донорское ЭКО подразумевает зачатие с помощью яйцеклеток третьей стороны. Как правило, для пар геев, надеющихся на использование ЭКО, распространенными методами являются использование ЭКО с донорскими яйцеклетками и гестационными суррогатами. [171]
Многие сообщества ЛГБТ сосредотачивают свою поддержку вокруг цисгендерных геев, лесбиянок и бисексуалов и пренебрегают включением надлежащей поддержки для трансгендеров. [172] В том же обзоре литературы 2020 года анализируются социальные, эмоциональные и физические переживания беременных трансгендерных мужчин. [133] Распространенным препятствием, с которым сталкиваются беременные трансгендерные мужчины, является возможность гендерной дисфории . Литература показывает, что трансгендерные мужчины сообщают о неудобных процедурах и взаимодействиях во время беременности, а также о чувстве мизгендерности из-за гендерной терминологии, используемой поставщиками медицинских услуг. За пределами системы здравоохранения беременные трансгендерные мужчины могут испытывать гендерную дисфорию из-за культурных предположений, что все беременные люди являются цисгендерными женщинами. [133] Эти люди используют три распространенных подхода к управлению своей беременностью: выдавать себя за цисгендерную женщину, скрывать свою беременность или открыто демонстрировать беременность как трансгендерный мужчина. [133] Некоторые трансгендерные и гендерно-необычные пациенты описывают свой опыт обращения за гинекологической и репродуктивной медицинской помощью как изолирующий и дискриминационный, поскольку строго бинарная система здравоохранения часто приводит к отказу в медицинском страховании или ненужному раскрытию их трансгендерного статуса работодателю. [173]
Многие трансгендерные люди сохраняют свои первоначальные половые органы и решают завести детей с помощью биологического воспроизводства. Достижения в области вспомогательных репродуктивных технологий и сохранения фертильности расширили возможности трансгендерных людей по зачатию ребенка с использованием собственных или донорских гамет. Трансгендерные мужчины и женщины могут выбрать сохранение фертильности перед любой операцией по подтверждению пола, но это не обязательно для будущего биологического воспроизводства. [133] [174] Также рекомендуется проводить сохранение фертильности перед любой гормональной терапией. [171] Кроме того, хотя специалисты по фертильности часто предлагают трансгендерным мужчинам прекратить прием гормонов тестостерона до беременности, исследования по этой теме все еще не дали окончательных результатов. [175] [133] Однако исследование 2019 года показало, что трансгендерные мужчины-пациенты, желающие извлечь ооциты с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (включая ЭКО), смогли пройти лечение в среднем через четыре месяца после прекращения лечения тестостероном. [176] У всех пациенток наблюдались менструации и нормальные уровни АМГ, ФСГ и Е2 , а также количество антральных фолликулов после отмены тестостерона, что позволило провести успешное извлечение ооцитов. [176] Несмотря на предположения о том, что длительное лечение андрогенами отрицательно влияет на фертильность, извлечение ооцитов, неотъемлемая часть процесса ЭКО, по-видимому, не затрагивается.
Биологические репродуктивные возможности, доступные трансгендерным женщинам, включают, помимо прочего, ЭКО и ВМИ с использованием спермы трансженщины и донорских или партнерских яйцеклеток и матки. Варианты лечения бесплодия для трансгендерных мужчин включают, помимо прочего, ВМИ или ВМИ с использованием его собственных яйцеклеток со спермой и/или донорскими яйцеклетками, его маткой или другой маткой, будь то партнерская или суррогатная. [177]
Люди с ограниченными возможностями, желающие иметь детей, в равной степени или с большей вероятностью, чем население без инвалидности, сталкиваются с бесплодием, [166] однако люди с ограниченными возможностями имеют гораздо меньше шансов получить доступ к лечению бесплодия, такому как ЭКО. Существует множество посторонних факторов, которые мешают людям с ограниченными возможностями получить доступ к ЭКО, например, предположения о способности принимать решения, сексуальных интересах и способностях, наследуемости инвалидности и убеждения о родительских способностях. [178] [179] Эти же самые заблуждения о людях с ограниченными возможностями, которые когда-то заставляли поставщиков медицинских услуг стерилизовать тысячи женщин с ограниченными возможностями, теперь заставляют их предоставлять или отказывать в репродуктивной помощи на основе стереотипов относительно людей с ограниченными возможностями и их сексуальности. [166]
Неправильные представления о родительских способностях, сексуальности и здоровье людей с ограниченными возможностями не только ограничивают и затрудняют доступ к лечению бесплодия, такому как ЭКО, но и структурные барьеры, такие как отсутствие у поставщиков услуг образования в области здравоохранения для людей с ограниченными возможностями и недоступность клиник, серьезно затрудняют доступ людей с ограниченными возможностями к ЭКО. [166]
В Австралии средний возраст женщин, проходящих лечение с помощью ВРТ, составляет 35,5 лет среди тех, кто использует собственные яйцеклетки (каждая четвертая в возрасте 40 лет и старше), и 40,5 лет среди тех, кто использует донорские яйцеклетки . [180] Хотя в Австралии доступно ЭКО, австралийцы, использующие ЭКО, не могут выбирать пол будущего ребенка. [181]
Эрнестина Гвет Белл наблюдала за первым камерунским ребенком, рожденным с помощью ЭКО в 1998 году. [182]
В Канаде один цикл лечения ЭКО может стоить от 7750 до 12 250 канадских долларов, а стоимость одних только лекарств может составлять от 2500 до более чем 7000 канадских долларов. [183] Механизмы финансирования, влияющие на доступность в Канаде, различаются в зависимости от провинции и территории, при этом некоторые провинции предоставляют полное, частичное или не предоставляют никакого покрытия.
Нью-Брансуик предоставляет частичное финансирование через свой Специальный фонд помощи при бесплодии — единовременный грант в размере до 5000 долларов США. Пациенты могут претендовать только на 50% от стоимости лечения или 5000 долларов США (в зависимости от того, что меньше), произошедших после апреля 2014 года. Пациенты, имеющие право на получение компенсации, должны быть постоянными жителями Нью-Брансуика с действующей картой Medicare [184] и иметь официальный медицинский диагноз бесплодия, поставленный врачом. [185]
В декабре 2015 года правительство провинции Онтарио приняло Программу фертильности Онтарио для пациентов с медицинским и немедицинским бесплодием, независимо от сексуальной ориентации, пола или состава семьи. Пациенты, имеющие право на лечение ЭКО, должны быть жителями Онтарио в возрасте до 43 лет и иметь действующую карту медицинского страхования Онтарио и еще не проходить ни одного цикла ЭКО. Покрытие обширное, но не универсальное. Покрытие распространяется на определенные анализы крови и мочи, консультации и консультации врача/медсестры, определенные УЗИ, до двух мониторингов циклов, размораживание эмбрионов, заморозку и культивирование, оплодотворение и эмбриологические услуги, однократные переносы всех эмбрионов и одно хирургическое извлечение спермы с использованием определенных методов только при необходимости. Лекарства и медикаменты не покрываются этой Программой, равно как и консультации психолога или социального работника, хранение и отправка яйцеклеток, спермы или эмбрионов, а также покупка донорской спермы или яйцеклеток. [186]
ЭКО в Китае стоит дорого и, как правило, недоступно для незамужних женщин. [187] В августе 2022 года Национальное управление здравоохранения Китая объявило, что предпримет шаги для того, чтобы сделать вспомогательные репродуктивные технологии более доступными, в том числе путем предоставления местным органам власти рекомендаций по включению таких технологий в свою национальную медицинскую систему. [187]
Хорватия
В Хорватии не практикуется донорство яйцеклеток или спермы, однако разрешено использование донорской спермы или яйцеклеток в ВРТ и ВМИ. С донорскими яйцеклетками, спермой или эмбрионом гетеросексуальная пара и одинокие женщины имеют законный доступ к ЭКО. Мужские или женские пары не имеют доступа к ВРТ как форме воспроизводства. Минимальный возраст для мужчин и женщин для доступа к ВРТ в Хорватии составляет 18 лет, максимального возраста нет. Действует анонимность донора, но рожденному ребенку может быть предоставлен доступ к личности донора в определенном возрасте [188]
Уровень проникновения рынка ЭКО в Индии довольно низок: на миллион бесплодных людей репродуктивного возраста (20–44 года) приходится всего 2800 циклов, по сравнению с Китаем, где этот показатель составляет 6500 циклов. Основными проблемами являются недостаточная осведомленность, доступность и финансовая доступность. [189] Однако с 2018 года Индия стала местом назначения для репродуктивного туризма из-за более низких затрат, чем в западном мире. В декабре 2021 года Лок Сабха приняла Закон о вспомогательных репродуктивных технологиях (регулирование) 2020 года, чтобы регулировать услуги ВРТ, включая центры ЭКО, банки спермы и яйцеклеток. [190]
В Израиле самый высокий уровень ЭКО в мире: на миллион человек в год приходится 1657 процедур. [ требуется цитата ] Пары без детей могут получить финансирование на ЭКО для двух детей. Такое же финансирование доступно для людей без детей, которые будут воспитывать до двух детей в семье с одним родителем . ЭКО доступно для людей в возрасте от 18 до 45 лет. [191] Министерство здравоохранения Израиля заявляет, что тратит около 3450 долларов на одну процедуру. [ требуется цитата ]
Правительство субсидирует одну, две или три процедуры ЭКО для людей моложе 40 лет, не имеющих детей. Правила относительно того, сколько процедур субсидируется, и верхний возрастной предел для людей различаются в разных окружных советах . [192] Одинокие люди проходят лечение, и разрешено усыновление эмбрионов. Существуют также частные клиники, которые предлагают лечение за плату. [193]
Доступность ЭКО в Англии определяется группами клинических комиссий (CCG). Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендует до 3 циклов лечения для людей моложе 40 лет с минимальным успехом в зачатии после 2 лет незащищенного секса. Циклы не будут продолжены для людей старше 40 лет. [194] CCG в Эссексе , Бедфордшире и Сомерсете сократили финансирование до одного цикла или ни одного, и ожидается, что сокращение станет более распространенным. Финансирование может быть доступно в «исключительных обстоятельствах» — например, если у партнера-мужчины есть передаваемая инфекция или один партнер затронут лечением рака. По данным группы кампании Fertility Fairness, «в конце 2014 года каждый CCG в Англии финансировал по крайней мере один цикл ЭКО». [195] Цены, выплачиваемые NHS в Англии, варьировались от менее 3000 фунтов стерлингов до более 6000 фунтов стерлингов в 2014/5 годах. [196] В феврале 2013 года прогнозировалось, что стоимость внедрения рекомендаций NICE по ЭКО и других методов лечения бесплодия составит 236 000 фунтов стерлингов в год на 100 000 человек населения. [197]
ЭКО все чаще появляется в черных списках методов лечения NHS . [198] В августе 2017 года пять из 208 CCG полностью прекратили финансирование ЭКО, а другие рассматривали возможность сделать это. [199] К октябрю 2017 года только 25 CCG предоставляли три рекомендуемых NHS цикла ЭКО лицам моложе 40 лет, имеющим на это право. [200] Политика может противоречить законам о дискриминации , если она будет относиться к однополым парам иначе, чем к гетеросексуальным. [201] В июле 2019 года Джеки Дойл-Прайс заявила, что женщины регистрируются в клиниках, расположенных дальше от их собственного дома, чтобы обойти политику нормирования CCG. [ необходима цитата ]
Управление по оплодотворению и эмбриологии человека заявило в сентябре 2018 года, что родители, которые ограничены одним циклом ЭКО или должны сами его финансировать, с большей вероятностью выберут имплантацию нескольких эмбрионов в надежде, что это увеличит шансы на беременность. Это значительно увеличивает вероятность многоплодных родов и связанных с ними плохих результатов, что увеличит расходы NHS. Президент Королевского колледжа акушеров и гинекологов сказал, что финансирование 3 циклов является «самым важным фактором в поддержании низких показателей многоплодной беременности и снижении связанных с ней осложнений». [202]
В Соединенных Штатах общая доступность ЭКО в 2005 году составляла 2,5 врача ЭКО на 100 000 населения, а использование составило 236 циклов ЭКО на 100 000. [203] 126 процедур выполняется на миллион человек в год. Использование значительно увеличивается с доступностью и страховым покрытием ЭКО, а также в значительной степени с процентом одиноких людей и средним доходом. [203] В США средний цикл, от извлечения яйцеклеток до имплантации эмбриона, стоит 12 400 долларов, и страховые компании, которые покрывают лечение, даже частично, обычно ограничивают количество циклов, за которые они платят. [204] По состоянию на 2015 год, более 1 миллиона детей родились с использованием технологий ЭКО. [36]
В США по состоянию на сентябрь 2023 года 21 штат и округ Колумбия приняли законы о страховании фертильности. В 15 из этих юрисдикций включен некоторый уровень покрытия ЭКО, а в 17 включены некоторые услуги по сохранению фертильности. Одиннадцать штатов требуют покрытия как сохранения фертильности, так и ЭКО: Колорадо, Коннектикут, Делавэр, Мэриленд, Мэн, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Род-Айленд, Юта и Вашингтон (округ Колумбия) [205] Штаты, в которых действуют законы о покрытии бесплодия: Арканзас, Калифорния, Колорадо, Коннектикут, Делавэр, Гавайи, Иллинойс, Луизиана, Мэриленд, Массачусетс, Монтана, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Огайо, Род-Айленд, Техас, Юта и Западная Вирджиния. [206] По состоянию на июль 2023 года, как сообщается, Нью-Йорк был единственной государственной программой Medicaid, покрывающей ЭКО. [207] Эти законы различаются в зависимости от штата, но многие из них требуют, чтобы яйцеклетка была оплодотворена спермой супруга, и чтобы иметь право на страховку, вы должны доказать, что не можете забеременеть посредством пенильно-вагинального секса. [206] Эти требования не могут быть соблюдены однополой парой. [207]
Многие клиники по лечению бесплодия в Соединенных Штатах ограничивают верхний возраст, при котором люди имеют право на ЭКО, 50 или 55 годами. [208] Эти ограничения затрудняют использование процедуры для людей старше 55 лет. [208]
В 2003 году государственные органы Китая ввели запрет на использование ЭКО не состоящими в браке людьми или парами с определенными инфекционными заболеваниями. [209]
В Индии использование ЭКО в качестве метода выбора пола ( предимплантационная генетическая диагностика ) запрещено Законом о методах предзачаточной и предродовой диагностики 1994 года . [210] [211] [212]
Суннитские мусульманские страны обычно разрешают ЭКО между супружескими парами, если оно проводится с их собственной спермой и яйцеклетками, но не с донорскими яйцеклетками от других пар. Но Иран, который является мусульманином-шиитом, имеет более сложную схему. Иран запрещает донорство спермы, но разрешает донорство как оплодотворенных, так и неоплодотворенных яйцеклеток. Оплодотворенные яйцеклетки передаются от супружеских пар другим супружеским парам, в то время как неоплодотворенные яйцеклетки передаются в контексте мута или временного брака с отцом. [213]
К 2012 году Коста-Рика была единственной страной в мире с полным запретом на технологию ЭКО, которая была признана неконституционной Верховным судом страны, поскольку она «нарушала жизнь». [214] Коста-Рика была единственной страной в западном полушарии, которая запретила ЭКО. Законопроект, неохотно представленный правительством президента Лауры Чинчильи, был отклонен парламентом. Президент Чинчилья публично не заявляла о своей позиции по вопросу ЭКО. Однако, учитывая огромное влияние католической церкви в ее правительстве, любые изменения в статус-кво кажутся маловероятными. [215] [216] Несмотря на правительство Коста-Рики и сильное религиозное сопротивление, запрет ЭКО был отменен Межамериканским судом по правам человека в решении от 20 декабря 2012 года. [217] Суд заявил, что давняя гарантия Коста-Рики защиты каждого человеческого эмбриона нарушает репродуктивную свободу бесплодных пар, поскольку запрещает им использовать ЭКО, которое часто подразумевает утилизацию эмбрионов, не имплантированных в матку женщины. [218] 10 сентября 2015 года президент Луис Гильермо Солис подписал указ, легализующий экстракорпоральное оплодотворение. Указ был добавлен в официальную газету страны 11 сентября. Противники этой практики с тех пор подали иск в Конституционный суд страны. [219]
Все основные ограничения для одиноких, но бесплодных людей, использующих ЭКО, были сняты в Австралии в 2002 году после того, как последняя апелляция в Высокий суд Австралии была отклонена по процессуальным основаниям в деле Лизы Мелдрам. В 2000 году федеральный суд Виктории постановил, что существующий запрет на использование ЭКО всеми одинокими женщинами и лесбиянками представляет собой дискриминацию по признаку пола. [220] Правительство Виктории объявило об изменениях в своем законе об ЭКО в 2007 году, отменяя оставшиеся ограничения для фертильных одиноких женщин и лесбиянок, оставив Южную Австралию единственным штатом, сохраняющим их. [221]
Несмотря на сильную поддержку населения (7 из 10 взрослых считают доступ к ЭКО хорошим делом [222] и 67% полагают, что планы медицинского страхования должны покрывать ЭКО [223] ), ЭКО может быть связано со сложными юридическими вопросами и стало спорным вопросом в политике США. [224] [225] Федеральные правила в Соединенных Штатах включают требования к скринингу и ограничения на донорство, [226] но они, как правило, не затрагивают гетеросексуальных интимных партнеров. [227] Врачи могут быть обязаны предоставлять лечение не состоящим в браке или ЛГБТК-парам в соответствии с законами о недискриминации, как, например, в Калифорнии. [129] В 2009 году американский штат Теннесси предложил законопроект, который определил бы донорское ЭКО как усыновление. [228] Во время той же сессии другой законопроект предлагал запретить усыновление любой не состоящей в браке и сожительствующей парой, и группы активистов заявили, что принятие первого законопроекта фактически остановит незамужних женщин от использования ЭКО. [229] [230] Ни один из этих законопроектов не был принят. [231]
В 2023 году Комитет по практике Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) обновил свои руководящие принципы определения «бесплодия», включив в них тех, кому необходимо медицинское вмешательство «для достижения успешной беременности как индивидуально, так и с партнером». [232] Во многих штатах юридические и финансовые решения о предоставлении лечения бесплодия ссылаются на это «официальное» определение. [233] 29 сентября 2024 года губернатор Калифорнии Гэвин Ньюсом подписал законопроект SB 729, который соответствует определению «бесплодия» ASRM. [234] [235]
В Соединенных Штатах большая часть оппозиции использованию ЭКО связана с движением против абортов , американскими евангелистами и такими конфессиями, как южные баптисты . [236] Текущее юридическое противодействие ЭКО и другим методам лечения бесплодия возникло из недавних судебных решений, касающихся репродуктивного здоровья женщин. В решении 2022 года по делу Доббс против Организации женского здравоохранения Джексона [237] Верховный суд США отменил решение 1973 года по делу Роу против Уэйда [238] , которое на федеральном уровне защищало право на аборт. Решение Верховного суда Алабамы 2024 года относительно ЭКО с тех пор поставило под угрозу доступ к ЭКО и его законность в США. Замороженные эмбрионы в клинике ЭКО были случайно уничтожены, что привело к судебному иску, в ходе которого адвокаты истца требовали возмещения ущерба в соответствии с Законом о неправомерной смерти несовершеннолетнего. Суд вынес решение в пользу истцов, создав прецедент на уровне штата, согласно которому эмбрионы и плоды имеют те же права, что и несовершеннолетние/дети, независимо от того, находятся ли они в утробе матери или нет. [239] Это создало путаницу в отношении статуса неиспользованных эмбрионов и вопросов, связанных с началом жизни. После решения суда многочисленные клиники ЭКО в Алабаме прекратили услуги по лечению ЭКО [240] из-за опасений гражданской и уголовной ответственности, связанной с новыми правами, предоставленными эмбрионам. С тех пор законы, предлагающие эмбриональную личность, были предложены в 13 других штатах, [241] что вызвало опасения дальнейших ограничений со стороны штата. Это решение вызвало обеспокоенность у Национальной ассоциации по бесплодию и Американского общества репродуктивной медицины , что это решение будет означать, что запреты Алабамы на аборты также запрещают ЭКО, [242] в то время как система здравоохранения Университета Алабамы в Бирмингеме приостановила лечение ЭКО. [243] Восемь дней спустя законодательный орган Алабамы проголосовал за защиту поставщиков услуг ЭКО и пациентов от уголовной и гражданской ответственности. [244] [245]
Закон о праве на ЭКО, федеральный закон, который бы кодифицировал право на лечение бесплодия и обеспечил страховое покрытие для процедур экстракорпорального оплодотворения, дважды выносился на голосование в Сенате в 2024 году. Оба раза он был заблокирован республиканцами в Сенате, из которых только Лиза Мурковски и Сьюзан Коллинз проголосовали за продвижение законопроекта. [246] [236] [247] [248]
Немногие американские суды рассматривали вопрос о статусе «имущества» замороженного эмбриона. Этот вопрос может возникнуть в контексте дела о разводе, в котором суду необходимо будет определить, какой из супругов сможет принять решение о распоряжении эмбрионами. Он также может возникнуть в контексте спора между донором спермы и донором яйцеклеток, даже если они не состоят в браке. В 2015 году суд Иллинойса постановил, что такие споры могут решаться путем ссылки на любой договор между будущими родителями. При отсутствии договора суд будет взвешивать относительные интересы сторон. [249]
Некоторые альтернативы ЭКО:
28-летняя женщина, чье новаторское зачатие с помощью экстракорпорального оплодотворения сделало ее знаменитой во всем мире. Специалисты по фертильности Патрик Стептоу и
Боб Эдвардс
стали первыми, кто успешно провел ЭКО, извлекая яйцеклетку, оплодотворяя ее спермой и подсаживая полученный эмбрион обратно матери
{{cite book}}: |work=проигнорировано ( помощь ){{cite web}}: CS1 maint: бот: исходный статус URL неизвестен ( ссылка ){{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь ){{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь ){{cite web}}: Проверьте значения даты в: |access-date=( помощь ){{cite web}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )