stringtranslate.com

Ревматоидный узелок

Ревматоидный узелок — это комок ткани или область припухлости, которая появляется на внешней стороне кожи, обычно вокруг локтевого отростка (кончика локтя) или межфаланговых суставов (костяшек пальцев), но может появляться и в других областях. [1] Существует четыре различных типа ревматоидных узелков: подкожные ревматоидные узелки, сердечные узелки, легочные узелки и узелки центральной нервной системы. Эти узелки возникают почти исключительно в связи с ревматоидным артритом . Очень редко ревматоидные узелки возникают как ревматоидный нодулез (множественные узелки на руках или других областях) при отсутствии ревматоидного артрита. Ревматоидные узелки также могут появляться в других областях тела, помимо кожи. Реже они возникают в слизистой оболочке легких или других внутренних органов. Возникновение узелков в легких шахтеров, подвергавшихся воздействию кремниевой пыли, было известно как синдром Каплана. [2] Редко узелки возникают в различных местах на теле (например, на верхнем веке , дистальной части подошв ног , вульве и внутри желчного пузыря , легких, сердечных клапанов , гортани и позвоночника ). [3]

Ревматоидные узелки могут варьироваться в размере от 2 мм до 5 см и обычно довольно твердые на ощупь. Довольно часто они связаны с синовиальными карманами или сумками. Около 5% людей с ревматоидным артритом имеют такие узелки в течение двух лет с момента начала заболевания, а кумулятивная распространенность составляет около 20–30%. [4] Факторы риска развития ревматоидных узелков включают курение и травму мелких сосудов. [5]

В большинстве случаев узелки не болезненны и не приводят к инвалидности. Обычно они скорее некрасивые неприятности. Однако ревматоидные узелки могут стать болезненными, если на коже узелка возникнет инфекция или язвы. Некоторые узелки могут со временем исчезнуть, но другие могут стать больше, из-за чего размер узелка трудно предсказать. [6]

Лечение ревматоидных узелков может быть довольно сложным, но как хирургическое удаление, так и инъекции кортикостероидов показали хорошие результаты.

Патофизиология

Хотя точный процесс неизвестен, существует несколько гипотез относительно образования ревматоидных узелков. Было замечено, что ревматоидные узелки часто образуются на участках разгибателей и в областях, уязвимых для травмы. [7] Травма вызывает накопление воспалительных частиц и приводит к вторичной воспалительной реакции, которая в конечном итоге вызывает высвобождение фибрина и некроз. [5] Другая гипотеза предполагает, что воспаление кровеносных сосудов активирует компоненты комплемента, что приводит к отложению ревматоидных факторов и фибрина. [5]

Ревматоидный узелок является наиболее распространенным кожным проявлением ревматоидного артрита. [7] Ревматоидный артрит включает хроническое воспаление синовиальных оболочек, что приводит к деградации суставного хряща и околосуставной кости. Воспаление вызывается Т-клетками, В-клетками и моноцитами при активации эндотелиальных клеток. Неоваскуляризация, рост новых кровеносных сосудов, служит дополнительным маркером ревматоидного артрита. Гиперпластический синовиальный выстилающий слой может быть вызван расширением синовиальных фибробластов и макрофагальных клеток. [7] Это расширение синовиальной оболочки, иногда называемое «паннусом», может привести к костным эрозиям и деградации хряща в месте соединения хряща и кости в околосуставной кости. [8]

Причина ревматоидного артрита неизвестна. Предполагается, что как генетические, так и экологические факторы способствуют развитию ревматоидного артрита. Локусы генов и антигены, такие как антигены HLA класса II, рассматриваются как тесно связанные с ревматоидным артритом. [9] Факторы риска окружающей среды включают курение, пародонтит, вирусные инфекции и микробиомы кишечника, рта и легких. Исследователи отметили, что виды Prevotella, которые размножаются в желудочно-кишечном тракте на ранней стадии РА, и Porphyromonas gingivalis, которые связаны с пародонтитом, могут играть роль в патогенезе. [10]

Патология

Гистологическое исследование узелков показывает, что они состоят из оболочки фиброзной ткани , окружающей центр фибриноидного некроза . [11] Узелки размером с горошину имеют один центр. Более крупные узелки, как правило, многокамерные, с множеством отдельных оболочек или со связями между некротическими центрами. Отдельные некротические центры могут содержать расщелину, или несколько центров некроза могут все открываться в большой карман сумки, содержащий синовиальную жидкость .

Граница между некротическим центром и внешней фиброзной оболочкой образована характерной особенностью узелка, известной как клеточный палисад. Палисад представляет собой плотно упакованный слой макрофагов и фибробластов, которые имеют тенденцию располагаться радиально, как семена киви или инжира . [ 11] Далее в фиброзной оболочке находится зона, которая содержит Т-клетки и плазматические клетки в ассоциации с кровеносными сосудами . [12] Гистология легочных узелков похожа на гистологию подкожных узелков, с центральным некрозом, окруженным палисадными макрофагами и воспалительным инфильтратом. [5]

Факторы риска

Ревматоидные узелки развиваются, если у человека в настоящее время есть ревматоидный артрит. Однако не у всех людей с ревматоидным артритом развиваются ревматоидные узелки. Некоторые факторы риска ревматоидных узелков у людей с ревматоидным артритом могут включать: [5]

Диагноз

Дифференциальную диагностику ревматоидных узелков можно классифицировать по локализации, глубине патологии, возрасту начала, персистенции, ревматоидному фактору, сопутствующему заболеванию суставов и эрозиям костей. Диагноз обычно устанавливается клинически ревматологом. [5] Ревматоидные узелки, связанные с ревматоидным артритом, обычно находятся под кожей и возникают на разгибательных участках. Начало обычно начинается во взрослом возрасте и проявляется ревматоидными факторами и эрозиями костей, а также сопутствующими заболеваниями суставов. Патология характеризуется центральным некрозом, палисадными мононуклеарными клетками и периваскулярными лимфоцитарными инфильтрациями. [12]

Ревматоидный нодулез характеризуется множественными подкожными узелками, проявляющимися ревматоидными факторами, но без жалоб на суставы. Узелки обычно небольшие и сосредоточены на разгибательных участках рук и ног, иногда сопровождаются эрозиями костей. Начало обычно начинается во взрослом возрасте с патологии, похожей на ревматоидный артрит, связанный с ревматоидными узелками. [12]

Доброкачественные ревматоидные узелки часто не связаны с ревматоидными факторами или сопутствующими заболеваниями суставов. [14] Обычно они встречаются на стопах, волосистой части головы и претибиальных областях. Часто встречающаяся у детей до 18 лет патология похожа на ревматоидные узелки, связанные с ревматоидным артритом. Узелки не болезненны и быстро растут, но также спонтанно разрешаются. [12] Похожее проявление, возникающее более внутрикожно (поверхностно), известно как кольцевидная гранулема . [12]

Ревматические узелки обычно связаны с острой ревматической лихорадкой у детей. Они не сопровождаются ревматоидными факторами или эрозиями костей, но связаны с сопутствующими заболеваниями суставов. Не больше горошины, они обычно находятся на участках разгибателей и остистого отростка позвонков. Патология характеризуется центральным некрозом и небольшой гистиоцитарной/лимфоцитарной инфильтрацией. [12] [15]

Распространенность

Существует четыре различных типа ревматоидных узелков: подкожные ревматоидные узелки, сердечные узелки, легочные узелки и узелки центральной нервной системы.

Подкожные ревматоидные узелки

Согласно исследованию, проведенному исследовательской группой BARFOT, 7% лиц с диагнозом ревматоидный артрит сообщили о наличии подкожных ревматоидных узелков при первоначальном диагнозе. И около 30–40% всех лиц с диагнозом ревматоидный артрит сообщили о развитии этих узелков на протяжении всего заболевания. [16] Подкожные ревматоидные узелки коррелируют с повышенным риском сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний, и те, у кого обнаружены подкожные ревматоидные узелки, должны быть обследованы на наличие сердечно-сосудистых и респираторных факторов риска. [1]

Узелки в сердце

Ревматоидные узелки могут также образовываться в сердце. В частности, они могут развиваться в миокарде, перикарде и других клапанных структурах, и эти узелки можно обнаружить с помощью эхокардиограмм. [17] Существует мало исследований с минимальными данными о развитии сердечных узелков в связи с ревматоидным артритом, но общее мнение заключается в том, что такие случаи относительно редки.

Легочные узелки

Сообщаемая распространенность легочных узелков варьируется в зависимости от метода обнаружения. В исследовании 1984 года, проведенном на основе биопсии легких при ревматоидном артрите, сообщаемая распространенность составила около 32% в размере выборки из 40 человек. [18] Однако другое клиническое исследование, использующее другой метод обнаружения; простые рентгеновские снимки грудной клетки; показало, что только у 2 из 516 человек (~0,4%) с диагнозом ревматоидный артрит развились легочные узелки. [19] Кроме того, другие клинические исследования сообщили об увеличении роста легочных узелков после лечения метотрексатом, [13] лефлуномидом, [20] и этанерцептом. [21]

Узелки центральной нервной системы

Подобно сердечным узелкам, узелки, развивающиеся в центральной нервной системе, также относительно редки. Большинство сообщений о росте узелков в центральной нервной системе также представлены тяжелыми стадиями эрозивных заболеваний суставов. [22] Как правило, эти узелки можно обнаружить с помощью МРТ и подтвердить с помощью биопсии. На данный момент нет известных медиаторов, которые были бы зарегистрированы для уменьшения узелков в центральной нервной системе.

Профилактика

На данный момент не существует методов, которые полностью предотвратили бы развитие ревматоидных узелков, но для тех, у кого диагностирован ревматоидный артрит, правильное лечение заболевания может снизить риск образования узелков. Кроме того, правильное соблюдение режима приема лекарств, отказ от курения, увеличение физической активности и регулярное посещение врача — это лишь некоторые изменения образа жизни, которые могут «предотвратить» образование узелков. [6]

Уход

Лечение ревматоидных узелков может быть сложным, поскольку некоторые методы лечения ревматоидного артрита могут действовать против узелков. Распространенные лекарственные терапии ревматоидного артрита могут не показывать никаких преимуществ в лечении ревматоидных узелков. Распространенные лекарственные терапии, такие как лечение анти-ФНО или другими иммунодепрессантами, для ревматоидного артрита показали небольшой эффект на узелки. [23] Фактически, было показано, что метотрексат, препарат, часто используемый при ревматоидном артрите, на самом деле коррелирует с повышенным риском образования узелков. [13] Поскольку ревматоидные узелки также вызывают боль или ущемление нервов, лечение этих симптомов нестероидными противовоспалительными препаратами может быть достаточным. [5] Другие лекарственные терапии, такие как кортикостероиды, показали уменьшение размера узелков, однако они также могут увеличить риск инфекции. [24] Местные инъекции кортикостероидов на данный момент представляются наиболее изученным методом лечения ревматоидных узелков.

Хирургическое удаление узелка — еще один вариант лечения ревматоидных узелков. Однако обычно они показаны только в случае эрозии/некроза кожи. [25]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ ab "UpToDate". www.uptodate.com . Получено 2020-07-31 .
  2. ^ "Ревматоидный пневмокониоз: Медицинская энциклопедия MedlinePlus". medlineplus.gov . Получено 31 июля 2020 г. .
  3. ^ Upile T, Jerjes W, Sipaul F, Singh S, Hopper C, Wright A, Sandison A (октябрь 2007 г.). «Ревматоидный узелок тиреоподъязычной мембраны: отчет о случае». Journal of Medical Case Reports . 1 : 123. doi : 10.1186/1752-1947-1-123 . PMC 2174496. PMID  17974016 . 
  4. ^ "Симптомы ревматоидного артрита". Центр артрита Джонса Хопкинса . Получено 2020-07-31 .
  5. ^ abcdefg Tilstra JS, Lienesch DW (июль 2015 г.). «Ревматоидные узелки». Дерматологические клиники . Гранулематозные заболевания кожи у взрослых. 33 (3): 361–71. doi :10.1016/j.det.2015.03.004. PMID  26143419.
  6. ^ ab "Ревматоидные узелки: симптомы, причины и фотографии". www.medicalnewstoday.com . 2017-10-28 . Получено 2020-07-31 .
  7. ^ abc Sayah A, English JC (август 2005 г.). «Ревматоидный артрит: обзор кожных проявлений». Журнал Американской академии дерматологии . 53 (2): 191–209, тест 210–2. doi :10.1016/j.jaad.2004.07.023. PMID  16021111.
  8. ^ Aletaha D, Smolen JS (октябрь 2018 г.). «Диагностика и лечение ревматоидного артрита: обзор». JAMA . 320 (13): 1360–1372. doi :10.1001/jama.2018.13103. PMID  30285183. S2CID  52914947.
  9. ^ Kampstra AS, Toes RE (август 2017 г.). «HLA класса II и ревматоидный артрит: ухабистая дорога откровения». Иммуногенетика . 69 (8–9): 597–603. doi :10.1007/s00251-017-0987-5. PMC 5537318. PMID  28695293 . 
  10. ^ Tan EM, Smolen JS (сентябрь 2016 г.). «Исторические наблюдения, способствующие пониманию этиопатогенеза ревматоидного артрита и роли ревматоидного фактора». Журнал экспериментальной медицины . 213 (10): 1937–50. doi :10.1084/jem.20160792. PMC 5030811. PMID  27621417 . 
  11. ^ ab Ziff M (июнь 1990). «Ревматоидный узелок». Артрит и ревматизм . 33 (6): 761–7. doi : 10.1002/art.1780330601 . PMID  2194460.
  12. ^ abcdef Veys EM, De Keyser F (сентябрь 1993 г.). «Ревматоидные узелки: дифференциальная диагностика и иммуногистологические данные». Annals of the Rheumatic Diseases . 52 (9): 625–6. doi :10.1136/ard.52.9.625. PMC 1005134. PMID 8239755  . 
  13. ^ abc Такашима С, Ота М (июль 2015 г.). «Узелок, вызванный метотрексатом». CMAJ . 187 (10): Е327. дои : 10.1503/cmaj.140852. ПМК 4500730 . ПМИД  25780053. 
  14. ^ Burry HC, Caughey DE, Palmer DG (декабрь 1979 г.). «Доброкачественные ревматоидные узелки». Australian and New Zealand Journal of Medicine . 9 (6): 697–701. doi :10.1111/j.1445-5994.1979.tb04203.x. PMID  294929.
  15. ^ Wood MG, Beerman H (февраль 1960). «Липоидный некробиоз, кольцевидная гранулема и ревматоидный узелок». Журнал исследовательской дерматологии . 34 : 139–47. doi : 10.1038/jid.1960.20 . PMID  13845823.
  16. ^ Nyhäll-Wåhlin BM, Jacobsson LT, Petersson IF, Turesson C (май 2006 г.). «Курение — сильный фактор риска ревматоидных узелков при раннем ревматоидном артрите». Annals of the Rheumatic Diseases . 65 (5): 601–6. doi :10.1136/ard.2005.039172. PMC 1798137. PMID  16166104 . 
  17. ^ Kitas G, Banks MJ, Bacon PA (2001-01-01). "Поражение сердца при ревматоидном заболевании". Клиническая медицина . 1 (1): 18–21. doi :10.7861/clinmedicine.1-1-18. PMC 4952030. PMID  11358070 . 
  18. ^ Koslow M, Young JR, Baqir M, Joanne EY, Johnson G, Ryu J (октябрь 2017 г.). «Клинические и визуализирующие признаки отличают ревматоидные легочные узелки от злокачественных новообразований у пациентов с ревматоидным артритом». Chest . 152 (4): A752. doi :10.1016/j.chest.2017.08.782.
  19. ^ Walker WC, Wright V (ноябрь 1968). «Легочные поражения и ревматоидный артрит». Medicine . 47 (6): 501–20. doi : 10.1097/00005792-196811000-00003 . PMID  5727884. S2CID  41885830.
  20. ^ Розин А., Игла М., Гуральник Л., Кейдар З., Влодавский Э., Розенбаум М. и др. (май 2006 г.). «Ревматоидный нодулез легких и остеопатия, связанные с терапией лефлуномидом». Клиническая ревматология . 25 (3): 384–8. doi :10.1007/s10067-005-0024-1. PMID  16211338. S2CID  10001824.
  21. ^ Watson P, Simler N, Screaton N, Lillicrap M (июнь 2008 г.). «Лечение ускоренного легочного нодулеза после терапии этанерцептом у пациента с ревматоидным артритом». Ревматология . 47 (6): 928–9. doi : 10.1093/rheumatology/ken102 . PMID  18385217.
  22. ^ Takahashi M, Yamamoto J, Idei M, Nakano Y, Soejima Y, Saito T и др. (2014). «Множественные внутричерепные узелки, связанные с ревматоидным артритом: отчет о случае». Neurologia Medico-Chirurgica . 54 (4): 317–20. doi :10.2176/nmc.cr2012-0259. PMC 4533475 . PMID  24140764. 
  23. ^ Kekow J, Welte T, Kellner U, Pap T (март 2002 г.). «Развитие ревматоидных узелков во время терапии антиопухолевым фактором некроза альфа с этанерцептом». Артрит и ревматизм . 46 (3): 843–4. doi :10.1002/art.10096. PMID  11920425.
  24. ^ Вулгари П.В., Папазиси Д., Бай М., Загорьянаку П., Ассимакопулос Д., Дросос А.А. (июнь 2005 г.). «Поражение гортани при ревматоидном артрите». Международная ревматология . 25 (5): 321–5. doi : 10.1007/s00296-005-0594-x. PMID  15761726. S2CID  29900567.
  25. ^ Арнольд С (октябрь 1996 г.). «Лечение ревматоидных узелков». Американский журнал ортопедии . 25 (10): 706–8. PMID  8922170.

Внешние ссылки