stringtranslate.com

Рейс 72 авиакомпании Qantas

Рейс 72 авиакомпании Qantas ( QF72 ) был регулярным рейсом из аэропорта Сингапура Чанги в аэропорт Перт на самолете Airbus A330 . 7 октября 2008 года самолет совершил аварийную посадку в аэропорту Лермонт недалеко от города Эксмут, Западная Австралия , после авиационного происшествия , включавшего пару внезапных неконтролируемых маневров снижения , которые привели к серьезным травмам, включая переломы, рваные раны и травмы позвоночника, у нескольких пассажиров и членов экипажа. [1] [2] [3] [4] [5] В Лермонте самолет встретили сотрудники Королевской медицинской службы Австралии и CareFlight . [6] [7] Четырнадцать человек были доставлены по воздуху в Перт для госпитализации, еще тридцать девять человек также обратились в больницу. [8] [9] [10] [11] В целом один член экипажа и одиннадцать пассажиров получили серьезные травмы, в то время как восемь членов экипажа и девяносто девять пассажиров получили легкие травмы. [12] Расследование Австралийского бюро безопасности на транспорте (ATSB) выявило неисправность одного из трех инерциальных опорных блоков воздушных данных (ADIRU) самолета и ранее неизвестное ограничение в программном обеспечении основного компьютера электродистанционной системы управления полетом (FCPC) самолета Airbus A330 .

Фон

В аварии участвовал самолет Airbus A330-303, зарегистрированный как VH-QPA. [13]

Экипаж возглавлял капитан Кевин Салливан (53), бывший пилот ВМС США (1977–1986), который переехал в Австралию. Первым офицером был Питер Липсетт, а вторым офицером — Росс Хейлз. У капитана Салливана было 13 592 летных часа, в том числе 2 453 часа на Airbus A330. У первого офицера Липсетта было 11 650 летных часов, из них 1 870 на Airbus A330. У второго офицера Хейлза было 2 070 летных часов, из них 480 на Airbus A330. [14]

Помимо трех членов экипажа, на борту находились девять членов бортпроводников и 303 пассажира, всего на борту находилось 315 человек. [15]

Подробности полета

Повреждения кабины после инцидента.

7 октября 2008 года в 09:32 SST рейс 72 авиакомпании Qantas с 315 пассажирами на борту вылетел из Сингапура регулярным рейсом в Перт, Западная Австралия . К 10:01 самолет достиг крейсерской высоты около 37 000 футов (11 000 м) и поддерживал крейсерскую скорость 0,82 Маха.

Инцидент начался в 12:40:26 WST , когда один из трех блоков инерциальной системы отсчета воздушных данных (ADIRU) самолета начал предоставлять неверные данные бортовому компьютеру. В ответ на аномальные данные автопилот автоматически отключился. Через несколько секунд пилоты получили электронные сообщения на электронном централизованном мониторе самолета , предупреждающие их о неисправностях в работе автопилота и инерциальной системы отсчета, а также противоречивые звуковые предупреждения о сваливании и превышении скорости. В это время капитан начал вручную управлять самолетом. Затем автопилот был снова включен, и самолет начал возвращаться на выбранный ранее эшелон полета. Автопилот был отключен экипажем примерно через 15 секунд и оставался отключенным до конца полета.

В 12:42:27 самолет совершил внезапный, неуправляемый маневр тангажа вниз, испытывая −0,8  g , [примечание 1] достигнув 8,4 градуса тангажа вниз и быстро снижаясь на 650 футов (200 м). Двадцать секунд спустя пилоты смогли вернуть самолет на назначенный крейсерский эшелон полета FL370 . В 12:45:08 самолет совершил второй неуправляемый маневр аналогичного характера, на этот раз вызвав ускорение +0,2  g , [примечание 2] угол наклона вниз на 3,5 градуса и потерю высоты на 400 футов (120 м); летный экипаж смог восстановить назначенный горизонтальный полет самолета 16 секунд спустя. [16] [17] Непристегнутые (и даже некоторые пристегнутые) пассажиры и члены экипажа были разбросаны по салону или раздавлены багажом на верхней полке, а также врезались в двери багажного отделения и через них. Пилоты стабилизировали самолет и объявили состояние тревоги , которое позже было обновлено до сигнала бедствия, когда летному экипажу сообщили о степени травм. [8] [18]

Расследование

Расследование Австралийского бюро безопасности на транспорте (ATSB) было поддержано Австралийским управлением безопасности гражданской авиации , Qantas, Французским бюро расследований и анализа безопасности гражданской авиации (BEA) и Airbus . [3] Копии данных с бортового самописца и бортового речевого самописца были отправлены в BEA и Airbus. [17]

Самолет был оснащен инерциальным эталонным блоком воздушных данных (ADIRU) производства Northrop Grumman ; следователи отправили блок в Northrop Grumman в США для дальнейшего тестирования. [19] [20] 15 января 2009 года Европейское агентство по безопасности полетов (EASA) выпустило чрезвычайную директиву по летной годности [21] для решения проблемы самолетов A330 и A340, оснащенных ADIRU производства Northrop-Grumman, которые неправильно реагировали на неисправный инерциальный эталон.

В предварительном отчете ATSB определило неисправность, возникшую в ADIRU номер один, как «вероятную причину события»; ADIRU, одно из трех таких устройств на самолете, начало передавать неверные данные в другие системы самолета. [22] [23]

Первоначальные последствия разлома были следующими: [4]

Примерно через две минуты ADIRU № 1, который передавал данные на основной индикатор полета капитана, выдал очень высокие (и ложные) показания угла атаки самолета (AOA), что привело к: [4]

Неправильная конструкция FCPC

AOA является критически важным параметром полета, и системы управления полетом с полным контролем, такие как те, что установлены на самолетах A330/A340, требуют точных данных AOA для правильной работы. Самолет был оснащен тремя ADIRU для обеспечения избыточности для отказоустойчивости, а FCPC использовали три независимых значения AOA для проверки их согласованности. В обычном случае, когда все три значения AOA были действительными и согласованными, среднее значение AOA 1 и AOA 2 использовалось FCPC для их вычислений. Если либо AOA 1, либо AOA 2 значительно отклонялись от двух других значений, FCPC использовали запомненное значение в течение 1,2 секунд. Алгоритм FCPC был очень эффективен, но он не мог правильно управлять сценарием, когда в AOA 1 или AOA 2 возникало несколько всплесков с интервалом в 1,2 секунды, то есть если 1,2-секундный период использования запомненного значения заканчивался во время другого всплеска.

Как и в случае с другими критически важными для безопасности системами, разработка системы управления полетом A330/A340 в 1991 и 1992 годах включала множество элементов для минимизации риска ошибки проектирования, включая экспертные оценки, оценку безопасности системы (SSA), а также тестирование и моделирование для проверки и подтверждения системных требований. Ни одно из этих мероприятий не выявило ограничения проектирования в алгоритме AOA FCPC.

Режим отказа ADIRU ранее не встречался и не был идентифицирован производителем ADIRU в его деятельности SSA. В целом, процессы проектирования, проверки и валидации, используемые производителем самолета, не в полной мере учитывали потенциальные эффекты частых скачков данных от ADIRU.

Airbus заявила, что ей неизвестно о подобном инциденте, произошедшем ранее на самолете Airbus. Она выпустила информационный телекс для операторов самолетов A330 и A340 с процедурными рекомендациями и контрольными списками для минимизации риска в случае подобного инцидента. [4]

Окончательный отчет

Анализ

После детального судебно-медицинского анализа FDR, программного обеспечения FCPC и ADIRU было обнаружено, что центральный процессор ADIRU испортил данные AOA. Точная природа повреждения заключалась в том, что центральный процессор ADIRU ошибочно перемаркировал слово данных высоты , так что двоичные данные, которые представляли 37 012 (высота на момент инцидента), представляли угол атаки 50,625°. Затем FCPC обработал ошибочно высокие данные AOA, включив режим защиты от высокого AOA , который отправил команду в электрическую систему управления полетом, чтобы опустить нос. [14]

Возможные типы триггеров

Было исследовано несколько потенциальных типов триггеров, включая программные ошибки, повреждение программного обеспечения, аппаратные сбои, электромагнитные помехи и вторичные высокоэнергетические частицы, генерируемые космическими лучами , которые могут вызвать переворот бита . Хотя окончательного вывода достичь не удалось, достаточная информация из нескольких источников позволила сделать вывод о том, что большинство потенциальных триггеров вряд ли были задействованы. Гораздо более вероятным сценарием было то, что незначительная слабость оборудования в какой-то форме сделала блоки восприимчивыми к воздействию некоторого типа фактора окружающей среды, что и вызвало режим отказа. [14]

Хотя возникли предположения, что помехи от военно-морской станции связи Гарольда Э. Холта или персональных электронных устройств пассажиров могли быть причастны к инциденту, ATSB оценила эту возможность как «крайне маловероятную» [14] .

Заключение

В заключительном отчете ATSB, опубликованном 19 декабря 2011 года, сделан вывод о том, что инцидент «произошел из-за сочетания конструктивного ограничения в программном обеспечении FCPC Airbus A330/A340 и режима отказа, затронувшего один из трех ADIRU самолета. Конструктивное ограничение означало, что в очень редкой и специфической ситуации множественные скачки данных AOA от одного из ADIRU могли привести к тому, что FCPC отдаст команду самолету на снижение тангажа». [14]

Последующий инцидент с рейсом 71 авиакомпании Qantas

27 декабря 2008 года самолет Qantas A330-300, выполнявший рейс из Перта в Сингапур, попал в аварию примерно в 260 морских милях (480 км) к северо-западу от Перта и в 350 морских милях (650 км) к югу от аэропорта Лермонт в 17:29 WST, при полете на эшелоне FL360 . Автопилот отключился, и экипаж получил предупреждение о проблеме с ADIRU № 1. Экипаж выполнил пересмотренную процедуру, выпущенную Airbus после предыдущей аварии, и вернулся в Перт без происшествий. ATSB включило инцидент в свое существующее расследование катастрофы рейса 72. [24] Инцидент снова подстегнул спекуляции в СМИ относительно значимости вышеупомянутого объекта Гарольда Э. Холта, при этом Австралийская и Международная ассоциации пилотов призвали запретить коммерческим самолетам полеты в этом районе в качестве меры предосторожности, пока события не будут лучше изучены, [25] [26] в то время как менеджер объекта заявил, что «крайне, крайне маловероятно», что было вызвано какое-либо вмешательство. [27]

Последствия

Городские и государственные службы экстренной помощи и здравоохранения отреагировали. Королевская летающая врачебная служба и реактивный самолет скорой помощи CareFlight эвакуировали 20 более тяжело раненых в Перт. Остальные были госпитализированы в близлежащую больницу Эксмута. Qantas отправила два самолета с медицинскими бригадами и таможенниками из Перта в Эксмут, чтобы помочь с лечением раненых и доставить тех, кто не пострадал, обратно в Перт. Людям, которые не захотели лететь в ту ночь, предоставили жилье в Эксмуте.

VH-QPA получил незначительные повреждения; он был отремонтирован и возвращен в эксплуатацию компанией Qantas. [28]

Компенсация

После аварии Qantas предложила компенсацию всем пассажирам. Авиакомпания объявила, что возместит стоимость всех поездок по своим маршрутам, включая аварийный рейс, предложит ваучер, эквивалентный обратному рейсу в Лондон, применимый к их классу путешествия, и оплатит медицинские расходы, возникшие в результате аварии. Дальнейшие требования о компенсации будут рассматриваться в каждом конкретном случае, [29] при этом несколько пассажиров рейса подали иск против Qantas. Одна пара утверждала, что они были пристегнуты ремнями безопасности во время инцидента, и усомнилась в том, как Qantas вела их дела. [30] [31] Постоянно травмированному бортпроводнику Фаззи Майаве посоветовали не принимать компенсацию в размере 35 000 новозеландских долларов от Qantas, чтобы он мог принять участие в коллективном иске против Airbus и Northrop Grumman. Однако дело было прекращено по процессуальным основаниям, оставив Майаву без компенсации. Он по-прежнему не мог работать или водить транспортное средство. [32]

Инсценировка и книга

В 2018 году события Qantas 72 были показаны в «Свободном падении» (сезон 18, эпизод 7) канадского телесериала Mayday . [33] В мае 2019 года в Австралии была опубликована книга об инциденте Кевина Салливана (капитана рейса). [34] В июне 2019 года в программе Sunday Night телеканала Seven Network события Qantas 72 были представлены через воспоминания нескольких пассажиров и членов экипажа, которые были на борту рейса, включая Салливана и бортпроводника Фаззи Майаву, а также комментарии капитана рейса 1549 авиакомпании US Airways Чесли «Салли» Салленбергера , но Qantas запретила любому из своих нынешних сотрудников давать интервью об инциденте, включая Диану Кейси, менеджера по работе с клиентами, которая не находилась на дежурстве и помогала многим другим на борту, несмотря на то, что сама получила травмы. [35]

Смотрите также

Примечания

  1. ^ "Нормальная" перегрузка (т. е. сила, действующая на объект из-за гравитации Земли, если этот объект находится на поверхности Земли или вблизи нее, и этот объект не подвержен действию других сил) составляет +1,0  g . Когда самолет ускоряется вниз (например, как в этом случае, внезапным неконтролируемым снижением), перегрузка может уменьшиться до 0 (нуля), в этот момент ощущается невесомость; если ускорение вниз еще больше, перегрузка становится отрицательной. В случае рейса 72 авиакомпании Qantas ощущалась перегрузка почти в один полный отрицательный g ; из системы отсчета внутри салона можно представить, как если бы гравитация почти полностью "изменилась", и все, что не удерживалось, "падало вверх".
  2. ^ Во втором случае ускорение вниз, вызванное неконтролируемым падением, было недостаточным для создания нулевых или отрицательных перегрузок , хотя оно могло бы вызвать ощущение почти невесомости, несколько похожее на первое, самое высокое падение на американских горках; +0,2  g могли бы на короткое время сделать все в кабине почти невесомым, но этого было бы недостаточно, чтобы существенно сместить людей или предметы с места или швырнуть их.

Ссылки

  1. ^ "2008/40 – Qantas Airbus Incident Media Conference" (пресс-релиз). Австралийское бюро безопасности на транспорте . 8 октября 2008 г. Архивировано из оригинала 17 июня 2019 г. Получено 8 октября 2008 г.
  2. ^ "2008/40a – Обновление расследования ATSB Airbus" (пресс-релиз). Австралийское бюро безопасности на транспорте . 9 октября 2008 г. Архивировано из оригинала 17 июня 2019 г. Получено 14 октября 2008 г.
  3. ^ ab "2008/40b – Qantas Airbus Accident Media Conference" (пресс-релиз). Австралийское бюро безопасности на транспорте . 10 октября 2008 г. Архивировано из оригинала 17 июня 2019 г. Получено 14 октября 2008 г.
  4. ^ abcd "2008/43 – Qantas Airbus A330 accident Media Conference" (пресс-релиз). Австралийское бюро безопасности на транспорте . 14 октября 2008 г. Архивировано из оригинала 17 июня 2019 г. Получено 14 октября 2008 г.
  5. ^ Сиддик, Харун (7 октября 2008 г.). «Рейс Qantas совершил аварийную посадку, десятки пассажиров получили ранения». The Guardian . Лондон . Получено 7 октября 2008 г.
  6. ^ Ноулз, Габриэль; Стрик, Бен; Торре, Джованна (8 октября 2008 г.). «Mayday in WA: Dozens injury, as Qantas jet downing 8000ft». The West Australian . Архивировано из оригинала 11 декабря 2008 г. Получено 7 марта 2009 г.{{cite news}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  7. ^ Вебер, Дэвид (8 октября 2008 г.). «Смятение вокруг аварийной посадки Qantas». AM . Australian Broadcasting Corporation . Получено 7 марта 2009 г.
  8. ^ ab "In-flight upset, 154 km west of Learmont, WA, 7 October 2008, VH-QPA, Airbus A330-303 – Interim Factual" (PDF) . Aviation Occurrence Investigation AO-2008-070 . Australian Transport Safety Bureau . 6 March 2009. Архивировано из оригинала (PDF) 23 November 2018 . Получено 7 March 2009 .
  9. ↑ Тейлор, Роб (8 октября 2008 г.). «Сбой в работе компьютера мог стать причиной падения самолета Qantas». Reuters . Получено 8 октября 2008 г.
  10. ^ "При падении австралийского самолета пострадало 40 человек". BBC News . BBC. 7 октября 2008 г. Получено 8 октября 2008 г.
  11. ^ Градецкий, Саймон (7 октября 2008 г.). «Катастрофа: самолет Qantas A333 около Лермонта 7 октября 2008 г., внезапное нарушение правил полета, 74 человека на борту получили ранения». The Aviation Herald .
  12. ^ "AO-2008-070: нарушение правил полетов, 154 км к западу от Лермонта, штат Вашингтон, 7 октября 2008 г., VH-QPA, Airbus A330-303". Отчет о расследовании авиационной безопасности – предварительный . Австралийское бюро безопасности на транспорте . 14 ноября 2008 г. Архивировано из оригинала 10 ноября 2008 г. Получено 15 ноября 2008 г.
  13. ^ "Accident Airbus A330-303 VH-QPA" . Получено 16 июня 2024 г. .
  14. ^ abcde Авария в полете, 154 км к западу от Лермонта, Западная Австралия, 7 октября 2008 г., VH-QPA, Airbus A330-303 (PDF) (Отчет). Австралийское бюро безопасности на транспорте . Декабрь 2011 г. ISBN 978-1-74251-231-0. AO-2008-070 . Получено 12 августа 2024 г. .
  15. ^ «Воскресный вечер: как обычный рейс Qantas превратился в кошмар». news.com.au. 2 июня 2019 г. Получено 17 июня 2019 г.
  16. ^ "In-flight upset, 154 km западнее Learmont, WA, 7 October 2008, VH-QPA, Airbus A330-303" (PDF) . Австралийское бюро безопасности на транспорте . 14 November 2008. Архивировано из оригинала (PDF) 22 October 2009 . Получено 15 November 2008 .
  17. ^ ab Nicholson, B. (9 октября 2008 г.). «Данные показывают, что самолет Qantas совершил два внезапных падения». The Age . Получено 8 октября 2008 г.
  18. ^ Хэннон, К. (9 октября 2008 г.). «Расследование падения Qantas может занять несколько месяцев». The Canberra Times . Архивировано из оригинала 30 октября 2008 г. Получено 12 октября 2008 г.
  19. ^ "Компьютерная ошибка, стоящая за драмой Qantas в воздухе". Australian Broadcasting Corporation. 14 октября 2008 г. Получено 15 октября 2008 г.
  20. ^ Creedy, Steve (17 октября 2008 г.). "Американские тесты на ложные данные, отправленные самолетом Qantas над Западной Австралией". The Australian . Архивировано из оригинала 17 октября 2008 г. Получено 16 октября 2008 г.
  21. ^ "Директива по аварийной летной годности № 2009-0012-E" (PDF) . Агентство по безопасности полетов Европейского Союза. 15 января 2009 г. Архивировано из оригинала (PDF) 5 февраля 2009 г.
  22. ^ "Компьютерный сбой может быть причиной инцидента с Qantas: ATSB". Australian Broadcasting Corporation. 8 октября 2008 г. Получено 8 октября 2008 г.
  23. ^ "Рейс Qantas пострадал от компьютерной "нерегулярности"". The Australian . Australian Associated Press. 8 октября 2008 г. Архивировано из оригинала 9 октября 2008 г. Получено 8 октября 2008 г.
  24. ^ "Инцидент с самолетом Qantas Airbus A330, 480 км к северо-западу от Перта, 27 декабря 2008 г." (пресс-релиз). Мельбурн: Австралийское бюро безопасности на транспорте. 2 января 2009 г. Архивировано из оригинала 10 января 2009 г. Получено 6 января 2009 г.
  25. ^ Катандзаро, Джозеф (2 января 2009 г.). «Сбой навигации снова поразил Qantas на северо-западе». The Age . Мельбурн.
  26. ^ "Призыв к запретной зоне после еще одной вынужденной посадки Qantas". The Age . Мельбурн. 2 января 2009 г. Архивировано из оригинала 6 января 2009 г. Получено 2 января 2009 г.
  27. ↑ Хопкин, Майкл (7 января 2009 г.). «Вмешательство Эксмута „маловероятно“». The Sydney Morning Herald . Получено 7 января 2009 г.
  28. ^ Рантер, Харро. "ASN Авария самолета Airbus A330-303 VH-QPA Learmont, WA, Australia". Aviation-safety.net . Aviation Safety Network . Получено 3 ноября 2019 г. .
  29. ↑ Бибби, Пол (9 октября 2008 г.). «Qantas compo зависит от класса места». The Sydney Morning Herald . Получено 9 октября 2008 г.
  30. ↑ Робертс, Грег (6 ноября 2008 г.). «Пара подала в суд на Qantas из-за падения самолета». The Sydney Morning Herald . AAP . Получено 6 ноября 2008 г.
  31. ↑ Бибби, Пол (8 ноября 2008 г.). «Qantas пыталась обмануть меня: пассажир». The Sydney Morning Herald . Получено 8 ноября 2008 г.
  32. ^ О'Салливан, Мэтт (19 мая 2019 г.). «11 лет ада»: тяжело раненый стюард Qantas, о котором забыли». The Sydney Morning Herald . AAP . Получено 4 августа 2020 г. .
  33. ^ "Расследование авиакатастроф - National Geographic". nationalgeographic.com.au . Получено 21 июня 2018 г. .
  34. ^ Салливан, Кевин (2019). No Man's Land: нерассказанная история автоматизации и QF72. ABC Books.
  35. ^ "QF72 | Быстрое мышление пилота-героя Кевина Салливана спасает 315 человек | Sunday Night". Youtube . 3 июня 2019 . Получено 5 июня 2019 .

Дальнейшее чтение

Внешние ссылки