Рейс 791 авиакомпании TransAsia Airways [1] [2] был регулярным грузовым рейсом между международным аэропортом Чан Кайши (ныне международный аэропорт Тайвань Таоюань ) и международным аэропортом Макао . В 01:52 по местному времени 21 декабря 2002 года самолет ATR 72 , выполнявший рейс, упал в море в 17 километрах (11 миль; 9,2 морских миль) к юго-западу от Магуна , Пэнху, Тайвань. Двое членов экипажа на борту погибли. [3] [4]
Рейс GE791 выполнялся на грузовом самолете ATR 72-200. На борту самолета находились только капитан и второй пилот. Рейс выполнялся из международного аэропорта Чан Кайши (ныне международный аэропорт Таоюань) в международный аэропорт Макао .
Рейс 791 вылетел из Таоюаня в 1:04 утра по местному времени (17:04 UTC). В 1:51 утра первый пилот запросил у Управления воздушным движением (УВД) разрешение на снижение с эшелона полета (ЭП) 180 (18 000 футов (5 500 м)) до эшелона полета 160 (16 000 футов (4 900 м)). Диспетчер одобрил запрос, а второй пилот подтвердил. Однако самолет начал быстрое снижение и исчез с экранов радаров через минуту, в 01:52 утра. Последнее известное местоположение самолета было примерно в 17 километрах (11 миль; 9,2 морских миль) к юго-западу от Магуна, Пэнху.
В 03:05 утра Управление гражданской авиации Министерства связи Тайваня объявило чрезвычайную ситуацию и направило вертолеты и катера ВВС, ВМС и Управления береговой охраны на поиски рейса 791.
В 08:05 одна из спасательных лодок обнаружила первые обломки и впоследствии подтвердила, что рейс 791 потерпел крушение. Неизвестно, были ли найдены тела членов экипажа. Суд признал капитана погибшим. [1] : i, 2
Самолет, задействованный в инциденте, был ATR 72-200 (регистрационный номер B-22708, серийный номер 322). Он поступил в эксплуатацию в качестве пассажирского самолета авиакомпании TransAsia Airways 25 августа 1992 года. [5] [6]
С сентября 1998 года по февраль 2001 года самолет был сдан в аренду компании Gill Airways в Великобритании с британской регистрацией G-BXYV. После возвращения в TransAsia Airways в 2001 году самолет был переоборудован в грузовой и получил прежнюю регистрацию B-22708.
На момент аварии самолет имел 19 254 часов и 25 529 циклов взлета и посадки. Самолет был оснащен двумя двигателями Pratt and Whitney PW124B. [1] : 9
Капитан Пан Дэ-чунг, 53 года, работал в TransAsia Airways с 1991 года. У него было 14 277 часов налета, в том числе 10 608 часов на ATR 42/72. Второй пилот Лю Чин-хай, 34 года, работал в TransAsia Airways с 1997 года и имел 4 578 часов налета, из них 4 271 на ATR 42/72. [1] : 4 [7]
Совет по безопасности полетов Тайваня (ныне Совет по безопасности на транспорте Тайваня ) расследовал аварию. [1] ASC рассмотрел записи о подготовке летного экипажа. Во время повторной подготовки капитан показал «удовлетворительные» результаты в условиях обледенения, однако инструктор отметил, что у капитана была «тенденция к потере ситуационной осведомленности». По словам его инструктора, капитан повторил обучение, и его результаты улучшились. Несмотря на это, инструктор сказал, что капитан «все еще неустойчив». Во время подготовки второго пилота проблем не было. [1] : 5–6
Большая часть обломков была найдена в 180 метрах (590 футов) от того места, где рейс 791 в последний раз выходил на связь с УВД. [1] : 107 9 января 2003 года ASC начала спасательную операцию при содействии администрации береговой охраны и персонала TransAsia Airways. Первая спасательная операция была проведена 10 января после задержки из-за погодных условий. Самописец данных полета (FDR) был извлечен 11 января, а бортовой речевой самописец (CVR) был извлечен 14 января. [1] : 107–123
Следователи обнаружили скопление льда вокруг основных компонентов самолета. Также была проверена система противообледенения самолета. [1]
CVR записал большое количество не относящихся к делу разговоров. Первые признаки какой-либо проблемы появились в 1:34 утра, когда прозвучал сигнал «одиночного звонка». Затем капитан объяснил, как на самолете скапливается лед в 1:44. Затем капитан поднял эту тему во второй раз в 1:50. Затем экипаж запросил снижение. Затем был услышан короткий не относящийся к делу разговор, после чего прозвучало несколько сигналов тревоги до конца записи. [1] : 45–47
FDR показал, что автопилот был отключен в момент удара. Противообледенительная система была активирована дважды. Первый раз с 1:34 до 1:37, а второй раз с 1:41 до аварии. [1] : 45–47
Рейс 791 летел нормально до 1:34 утра, пока не прозвучал сигнал «одиночный звонок». В 1:44 капитан сказал: «Он обледенел, довольно большой кусок», а затем четыре минуты спустя крикнул: «Ого, какой огромный кусок», на что второй пилот ответил: «Какой лед», а затем: «Эта скорость становится медленнее, было сто двести сто девяносто, а теперь сто семьдесят». Капитан выразил второму пилоту обеспокоенность по поводу блокировки системы Пито-статики , но не выразил обеспокоенности по поводу сваливания самолета. Он также попросил их снизиться в качестве меры предосторожности. После того, как второй пилот запросил и получил разрешение на снижение от диспетчера, капитан снова сказал, что на самолете скапливается лед. Затем включился вибрационный рычаг , а затем раздался звуковой сигнал предупреждения о сваливании. Автопилот был отключен в попытке восстановить самолет, который вошел в аэродинамическое сваливание. Попытка не увенчалась успехом, самолет быстро потерял высоту и упал в океан, в результате чего погиб экипаж. [1] : 135–140 [4]
Совет по безопасности полетов опубликовал свой окончательный отчет 25 октября 2003 года. В отчете было установлено, что экипаж самолета не обладал достаточной ситуационной осведомленностью и, таким образом, не отреагировал на серьезные условия обледенения. [1] : i–v, 178–184
Выводы, касающиеся вероятных причин:
- Аварийный полет столкнулся с серьезными условиями обледенения. Содержание жидкой воды и максимальный размер капель вышли за пределы сертификационного диапазона обледенения FAR/JAR 25 [находится в] Приложении C.
- Подготовка и оценка TNA для пилотов в условиях сильного обледенения воздушных судов не были эффективными, и пилоты не ознакомились с предостережениями и предупреждениями, изложенными в Руководстве по эксплуатации летного экипажа и Руководстве по летной эксплуатации самолета, чтобы надлежащим образом выполнять свои обязанности.
- После того, как летный экипаж обнаружил обледенение и система противообледенительной защиты планера самолета была активирована дважды, летный экипаж не прочитал соответствующее руководство, поэтому процедура не смогла проинформировать летный экипаж и напомнить им о необходимости «быть готовыми к обнаружению серьезного обледенения».
- «Неожиданное снижение скорости», отображаемое указателем воздушной скорости, является признаком серьезного обледенения [условий, с которыми сталкивается самолет].
- Экипаж не отреагировал на условия сильного обледенения с должной бдительностью и пониманием ситуации, что самолет мог столкнуться с условиями, которые «выходят за рамки тех, для которых он сертифицирован, и могут серьезно ухудшить летно-технические характеристики и управляемость самолета».
- Экипаж самолета слишком поздно обнаружил условия сильного обледенения. После обнаружения они не изменили высоту немедленно и не предприняли других шагов, требуемых в рамках процедур экстренного реагирования на сильное обледенение.
- Самолет находился в состоянии «необычного или неконтролируемого крена и тангажа», после чего произошло сваливание.
- После того, как самолет вышел из сваливания и принял ненормальное положение, маневрирование при восстановлении не соответствовало эксплуатационным процедурам и методам для восстановления необычных положений. К тому времени летные характеристики и управляемость самолета могли быть серьезно ухудшены. Невозможно подтвердить, можно ли было бы восстановить необычные положения самолета, если бы действия экипажа соответствовали соответствующим процедурам и методам.
- В течение первых 25 минут дополнительное сопротивление увеличилось примерно на 100 единиц, что привело к снижению скорости примерно на 10 узлов.
- В то время, когда система противообледенительной защиты планера самолета периодически отключалась, весьма вероятно, что остатки льда [скопились и] покрыли крылья самолета.
- За четыре минуты до отключения автопилота дополнительное сопротивление возросло примерно на 500 единиц, воздушная скорость снизилась до 158 узлов, а аэродинамическое качество быстро потеряло около 64%.
- В течение 10 секунд перед нарушением крена продольная и поперечная устойчивость [самолета] были изменены из-за сильного скопления льда на крыльях, что привело к разделению потока. До того, как автопилот отключился, аэродинамика самолета (подъемная сила/сопротивление) ухудшилась примерно на 40%.
— Заключительный отчет ASC [1] : i–v, 178–184