Щека составляет лицевую периферию и играет ключевую роль в поддержании оральной компетентности и жевания. Она также участвует в лицевом проявлении человеческих эмоций и поддерживает соседние первичные структуры.
Наиболее распространенными причинами приобретенных дефектов щек являются опухоли , ожоги и травмы. Врожденные аномалии контура щек могут быть вызваны расщелинами лица, сосудистыми аномалиями или синдромами истощения лица. Исправление этих дефектов направлено на достижение эстетических и функциональных результатов, которые должны быть тщательно рассмотрены реконструктивным хирургом.
Лицо можно разделить на шесть эстетических единиц лица , с уникальными анатомическими и эстетическими особенностями. Существует три центральных и три периферических эстетических единицы: веки, нос и губы; и лоб, щеки и подбородок, соответственно. Эстетические характеристики анатомии поверхности щеки были описаны Меником:
«Лицо можно разделить на смежные топографические области характерного качества кожи (цвет, текстура, наличие волос), очертания и контура, которые определяют его региональные единицы. Качество кожи щеки соответствует лицу по цвету и текстуре. Периферический контур единицы щеки образован контурами граничащих единиц (лоб, веки, нос, губы, шея и ухо). Его контур следует предушным контурам козелка и завитка; огибает виски, пересекает скуловую дугу и входит в соединение нижнего века со щекой; а затем проходит ниже вдоль носовой боковой стенки в носогубную складку и линию марионетки, вокруг подбородка и к подбородочной складке. Затем он простирается латерально вдоль линии челюсти, проходя сверху вверх по углу челюсти и обратно к уху. По контуру щека представляет собой относительно плоскую, дорогую поверхность, за исключением мягкой округлости носогубных складок и выступов щек». [1]
Наружная сонная артерия (ECA), с участием внутренней сонной артерии (ICA) системы, является основным артериальным кровоснабжением кожи и мышц щеки. Наибольший вклад вносит лицевая артерия , которая пересекает лицо наискосок и заканчивается в угловой артерии. Дорсальная носовая артерия проходит вдоль носа и является конечной ветвью глазной артерии , которая является конечной ветвью ICA. Существует также много более мелких ветвей и коммуникаций. [ необходима цитата ]
Венозная дренажная система щеки в основном образована передней лицевой веной , которая впоследствии сообщается с внутренней яремной веной . Однако существенный дренаж через глазную, подглазничную и глубокую лицевую вену сообщается с пещеристым синусом [ требуется ссылка ]
Наиболее важными лимфатическими узлами в этой области являются интрапаротидные, подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Нижние и медиальные части обычно дренируются в подчелюстные узлы, а латеральные и верхние части — в околоушные узлы. Другие лимфатические узлы включают щечные и подбородочные узлы. [ необходима цитата ]
Иннервация щеки может быть разделена на сенсорную и двигательную системы. Чувствительность щеки осуществляется в основном второй (верхнечелюстной) и третьей (нижнечелюстной) частями тройничного нерва (черепной нерв V). Лицевой нерв (черепной нерв VII) обеспечивает двигательную иннервацию мышц лица. [2]
Основные цели реконструкции щек включают восстановление естественной функции, максимизацию эстетического результата и ограничение болезненности, связанной с восстановлением. В этом утверждении подразумевается намерение восстановить как внутреннее, так и внешнее покрытие, выразительность, жевательную функцию и эстетический контур и качество.
Преимущества этого лоскута в том, что нет необходимости в пересадке кожи на донорском участке, а рубцы располагаются в естественных складках кожи. Этот лоскут используется для задних и средних по размеру передних дефектов щек. Эктропион нижнего века следует предотвращать, минимизируя натяжение и путем чрезмерной коррекции и подвешивания лоскута щеки к латеральному краю орбиты. Этот лоскут с передней базой снабжается лицевыми и подбородочными артериями и продвигается вверх от шейной области и вращается вперед.
Лоскут шейно-лицевой щеки с задней базой используется для небольших и средних дефектов передней щеки. Этот лоскут используется для реконструкции небольших медиальных дефектов щеки рядом с носом или губами. Лоскут снабжается поверхностной височной артерией и сосудами в преаурикулярной области. [3]
Более крупные дефекты задней или нижней части щеки размером до 10 см можно закрыть, если расширить разрез шейно-лицевого лоскута, расположенного спереди, превратив его в шейно-грудной лоскут, который перемещает кожу шеи и груди на лицо. Этот лоскут васкуляризируется внутренними молочными перфораторами. Преимуществами этого лоскута являются хороший цвет кожи, текстура, соответствие волосяному покрову и расположение рубцов в естественных складках.
Для более крупных передних дефектов щеки лоскут шейно-лицевой области, расположенный сзади, продолжается вниз вдоль грудины, затем латерально вниз по груди, над соском и к подмышечной впадине. Этот лоскут снабжается поверхностной височной артерией и сосудами, позвоночными и затылочными артериями и перфораторами трапециевидной мышцы. [3]
Этот лоскут может быть использован при различных дефектах в области головы и шеи. В зависимости от доминирующего кровоснабжения существуют три различных варианта PMF: верхний, задний или нижний. Только верхний и задний PMF подходит для реконструкции полости рта и лица. Тонкие, четырехугольной формы и парные мышцы платизма лежат в поверхностной фасции шеи.
Доминирующее кровоснабжение осуществляется из подбородочной ветви лицевой артерии и венозного оттока v. submentalis. Дуга вращения подходит для реконструкции передней и боковой поверхности дна полости рта , слизистой оболочки щеки, ретромолярного треугольника и кожи нижней части щеки и околоушной области.
Этот лоскут получает кровоснабжение в основном из ветвей a. occipitalis. Венозный отток осуществляется через v. jugularis interna.
Дуга вращения подходит для реконструкции нижней губы, дна полости рта, вентральной части языка и нижней трети лица. Для правильной дуги вращения необходимо адекватное обнажение мышцы.
Преимущества PMF в том, что лоскут платизмы имеет соответствующую толщину, минимальную болезненность донорского участка, приемлемый рубец и соответствие цвета, и его легко и быстро собирать. Во время процедуры шея находится в гиперэкстензионном положении. [3]
Дополнением к использованию местных и локорегиональных лоскутов является возможность использования тканевых экспандеров. Они эффективно увеличивают чистую площадь поверхности кожи и обеспечивают кожу, которая имеет ту же текстуру, цвет и волосяные качества, что и реципиентное место. [3]
Лоскуты на ножке используются, когда региональная ткань недоступна, например, из-за ожогов или радиации. Существуют два типа лоскутов на ножке, которые иногда используются для реконструкции дефектов щек с предварительным расширением или без него:
Надключичный лоскут, также известный как лоскут "эполет", васкуляризирован надключичной артерией, которая ответвляется от поперечной шейной артерии. Сосуды можно обнаружить с помощью ручного допплера в треугольнике между дорсальным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наружной яремной веной и медиальной частью ключицы. Лоскут можно поднять как островной лоскут, а также как лоскут на ножке.
Дельтопекторальный лоскут полезен для реконструкции значительных дефектов щек, предлагая до 250 см2 переносимой кожной ткани, что позволяет реконструировать всю щеку. Дельтопекторальный лоскут очень хорошо переносит складывание и допускает движение в широких направлениях. [3]
Благодаря дальнейшему совершенствованию микрососудистых методов за последние три десятилетия перенос свободного лоскута теперь является обычной процедурой. Свободные лоскуты являются первым выбором в случае сложных, составных и сквозных дефектов щек с обнаженной костью, пазухами, глазницей или твердой мозговой оболочкой. Преимущества свободных лоскутов — надежное кровоснабжение и свобода планирования. Потенциальные недостатки — несоответствие цвета, текстуры, формы лица и толщины.
Хотя доступно множество свободных лоскутов, для реконструкции щеки наиболее полезны лучевой лоскут предплечья, переднелатеральный бедренный лоскут, лопаточный лоскут и латеральный лоскут руки. [3]
Предварительное изготовление лоскутов открывает новые интересные возможности. В первую очередь оно используется для реконструкции сложных дефектов, когда обычные методы недоступны (у пациентов с ожогами, у которых обычные донорские участки могли быть повреждены или разрушены). Предварительное изготовление лоскута начинается с введения сосудистой ножки в желаемую донорскую ткань, которая сама по себе не обладает осевым кровоснабжением. После периода неоваскуляризации, составляющего не менее 8 недель, эта донорская ткань может быть перенесена в дефект реципиента на основе вновь приобретенной осевой сосудистой сети. Этот процесс можно сочетать с использованием тканевых экспандеров. [3]
Тщательный отбор пациентов имеет решающее значение для успешного результата. Заболеваемость донорской зоны, характеристики пациента, такие как дряблость кожи, возраст, употребление табака и воздействие солнца, потенциальная радиотерапия, планируемая диссекция лимфатических узлов, размер дефекта, структурное поражение (кожа, мышцы, нервы, кость), функциональные проблемы, такие как поддержание гигиены полости рта , глотание, открывание рта, эстетические проблемы, опыт хирурга — все это факторы, которые влияют на выбор метода реконструктивной операции.