Саморасширяющийся металлический стент (или SEMS ) — это металлическая трубка или стент , который удерживает открытой структуру в желудочно-кишечном тракте, чтобы обеспечить прохождение пищи, химуса , стула или других выделений, связанных с пищеварением . Хирурги вставляют SEMS с помощью эндоскопии , вставляя волоконно-оптическую камеру — либо через рот , либо через толстую кишку — для достижения области сужения. Таким образом, он называется эндопротезом . SEMS также может быть вставлен с помощью флюороскопии , когда хирург использует рентгеновское изображение для направления вставки, или в качестве дополнения к эндоскопии.
Подавляющее большинство СРМС используются для облегчения симптомов, вызванных раком желудочно-кишечного тракта, который закупоривает внутреннюю часть трубчатых (или просветных) структур кишечника, а именно пищевода , двенадцатиперстной кишки , общего желчного протока и толстой кишки. СРМС разработаны как постоянные и, как следствие, часто используются, когда рак находится на поздней стадии и не может быть удален хирургическим путем.
Саморасширяющиеся металлические стенты имеют цилиндрическую форму и изготавливаются в нескольких диаметрах и длинах в соответствии с рассматриваемым применением. [1] Обычно они состоят из перекрестно-заштрихованных, плетеных или взаимосвязанных рядов металла, которые собираются в трубчатую структуру. SEMS, когда они не расширены, достаточно малы, чтобы пройти через канал эндоскопа , который предназначен для доставки устройств для терапевтической эндоскопии. Они расширяются через устройство развертывания, размещенное на конце SEMS, и удерживаются на месте у стенки люминальной поверхности трением. [2]
SEMS могут быть покрыты химическими веществами, предназначенными для предотвращения врастания опухоли; такие стенты называются «покрытыми». В качестве покрытий для SEMS обычно используются нитинол [3] ( сплав никеля и титана с эффектом памяти формы ), полиуретан [ 4] и полиэтилен [5] . Покрытые стенты обладают преимуществом предотвращения роста опухолей в стент, хотя они подвергаются риску повышенной миграции после развертывания. [6]
Пластиковый саморасширяющийся стент (Polyflex, Boston Scientific ) также был разработан для подобных применений. Он дает дополнительное преимущество, поскольку он разработан для того, чтобы быть съемным, и может иметь менее травматичную установку, чем металлические стенты. Стент Polyflex показал пользу при паллиативном лечении злокачественных новообразований пищевода. [7]
Основное применение SEMS заключается в паллиативном лечении опухолей, которые закупоривают желудочно-кишечный тракт. Когда они расширяются в просвете, они способны удерживать структуру открытой и обеспечивать прохождение материала, такого как пища, стул или другие выделения. Обычно применяются при раке пищевода , поджелудочной железы , желчных протоков и толстой кишки , которые не поддаются хирургическому лечению. SEMS используются для лечения дополнительных осложнений рака, таких как трахеопищеводные свищи от рака пищевода [8] и обструкция выходного отверстия желудка от рака желудка , двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы [9] .
SEMS и саморасширяющиеся пластиковые стенты также использовались для незлокачественных заболеваний, которые вызывают сужение или утечки пищевода или толстой кишки. К ним относятся пептические стриктуры, вызванные рефлюксом пищевода [10] и перфорации пищевода. [11] SEMS также могут быть размещены в тандемном режиме для лечения врастающих или разрастающихся опухолей, а также переломов или миграции других SEMS. В последнем случае второй SEMS обычно размещается в просвете первого. [12]
SEMS также иногда используются в сосудистой системе , обычно в аорте и периферической сосудистой системе . В прошлом они использовались для трансплантации подкожной вены и чрескожных коронарных вмешательств на нативной коронарной артерии . [ требуется ссылка ]
Саморасширяющиеся металлические стенты обычно вставляются во время эндоскопии , обычно с помощью флюороскопии или рентгеновских снимков, сделанных для направления размещения. До разработки SEMS, достаточно малых для прохождения через канал эндоскопа, SEMS устанавливались с использованием только флюороскопии. [13]
Пищеводные SEMS устанавливаются после гастроскопии для определения области сужения. Возможно, область придется расширить, чтобы гастроскоп прошел. [14] Опухоль обычно лучше видна при прямом наблюдении эндоскопии, чем на флюороскопическом изображении. В результате рентгеноконтрастные маркеры обычно размещаются на поверхности пациента, чтобы отметить область сужения при флюороскопии. SEMS помещается через канал эндоскопа в пищевод по направляющей проволоке, маркируется при флюороскопии и механически развертывается (с помощью устройства, которое находится снаружи эндоскопа) таким образом, чтобы он расширялся при установке. Гипак или другой водорастворимый краситель может быть помещен через проход, чтобы обеспечить проходимость стента при флюороскопии. [15] Кишечные и толстокишечные SEMS вводятся аналогичным образом, но в двенадцатиперстную и толстую кишку соответственно. [16]
Билиарные SEMS используются для паллиативного лечения опухолей поджелудочной железы или желчных протоков, которые закупоривают общий желчный проток . Они вводятся во время ERCP , процедуры, которая использует эндоскопию и рентгеноскопию для доступа к общему желчному протоку. Желчный проток канюлируется с помощью направляющей проволоки, а сфинктер Одди , который расположен у его основания, обычно перерезается. Провод удерживается в желчном протоке, и SEMS развертывается по проводу таким же образом, как и пищеводные стенты . Местоположение SEMS подтверждается рентгеноскопией. [17]
Осложнения SEMS связаны с рядом факторов. Во-первых, эндоскопическая процедура, используемая для установки SEMS, подразумевает использование седативных препаратов, что может привести к чрезмерной седации, аспирации или лекарственной реакции . SEMS также расширяется и может привести к перфорации кишечника или сдавливанию структур, прилегающих к кишечнику. [18]
Долгосрочные осложнения SEMS могут быть связаны с основной опухолью, которую лечат: опухоль может прорасти в стенку стента (врастание опухоли) или через конец стента (чрезмерный рост опухоли), что приводит к обструкции. Эти осложнения могут быть ограничены использованием покрытых стентов. [6] [19] Врастание или чрезмерный рост опухоли может быть дополнительно облегчено путем размещения второго стента через просвет первого, [6] посредством электрокоагуляции или аргоноплазменной коагуляции опухолевой ткани в стенте, [6] или посредством использования фотодинамической терапии . [20]
Со временем SEMS может также мигрировать в другое положение, что не помогает в лечении закупоренной области. [6] Это можно лечить путем размещения второго SEMS или эндоскопическими попытками репозиции или удаления первого. [21] Редко SEMS может сломаться [12] или инвагинироваться после эндоскопического вмешательства. [22]