Синдром запястного канала ( CTS ) представляет собой совокупность симптомов и признаков, связанных со сдавлением срединного нерва в запястном канале . [6] Большинство CTS связано с идиопатической компрессией срединного нерва , проходящего через запястье в запястном канале (IMNCT). [1] Идиопатический означает, что нет другого болезненного процесса, способствующего давлению на нерв. Как и большинство структурных проблем, это происходит на обеих руках, и самым сильным фактором риска является генетика. [1]
Другие состояния могут вызвать CTS, такие как перелом запястья или ревматоидный артрит . После перелома отек, кровотечение и деформация сдавливают срединный нерв. При ревматоидном артрите увеличенная синовиальная оболочка сухожилий вызывает сдавление.
Основными симптомами являются онемение и покалывание в большом, указательном, среднем и безымянном пальцах со стороны большого пальца. [1] Люди часто сообщают о боли, но боль без покалывания не характерна для ИМНКТ. Скорее, онемение может быть настолько сильным, что его называют болезненным.
Симптомы обычно наиболее неприятны ночью. [2] Многие люди спят, согнув запястья, и возникающие симптомы могут привести к пробуждению. [7] Без лечения в течение многих лет или десятилетий IMNCT вызывает потерю чувствительности, слабость и сморщивание (атрофию) мышц у основания большого пальца.
Факторы, связанные с работой, такие как вибрация, разгибание или сгибание запястья, сила рук и повторение, увеличивают риск развития CTS. Единственным определенным фактором риска IMNCT является генетика. Все остальные факторы риска открыты для обсуждения. Важно рассматривать IMNCT отдельно от CTS при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит. [8] [5] [3]
Диагноз ИМНКТ можно с высокой вероятностью поставить на основании характерных симптомов и признаков. IMNCT можно измерить с помощью электродиагностических тестов . [9]
Люди реже просыпаются ночью, если носят шину на запястье . Инъекции кортикостероидов могут или не могут облегчить состояние лучше, чем симулированные инъекции ( плацебо ). [10] [11] Нет никаких доказательств того, что инъекции кортикостероидов изменяют естественное течение заболевания, которое, по-видимому, представляет собой постепенное прогрессирование нейропатии.
Операция по рассечению поперечной связки запястья является единственным известным методом лечения, модифицирующим заболевание . [3]
Запястный канал – это анатомический отсек, расположенный у основания ладони. Через запястный канал, окруженный с трех сторон костями запястья, образующими дугу, проходят девять сухожилий сгибателей и срединный нерв. Срединный нерв обеспечивает чувствительность большого, указательного, длинного и половины безымянного пальцев. На уровне запястья срединный нерв иннервирует мышцы основания большого пальца, которые позволяют ему отводить, отводить от остальных четырех пальцев, а также выходить из плоскости ладони. Запястный канал расположен в средней трети основания ладони, ограничен костным выступом ладьевидного бугорка и трапецией у основания большого пальца и крючковидным крючком, который можно пальпировать по оси безымянного пальца. С анатомической точки зрения запястный канал ограничен на передней поверхности поперечной связкой запястья, также известной как удерживатель сгибателей . Удерживатель сгибателей представляет собой прочную волокнистую полоску, которая прикрепляется к гороховидной кости и крючковидной кости. Проксимальной границей является дистальная складка кожи запястья, а дистальная граница аппроксимируется линией, известной как кардинальная линия Каплана. [12] Эта линия использует поверхностные ориентиры и проводится между вершиной кожной складки между большим и указательным пальцами и пальпируемым крючковидным крючком. [13]
Запястный канал представляет собой узкий канал, окруженный костной и фиброзной тканью. Через это пространство проходит срединный нерв вместе с сухожилиями сгибателей и их оболочками . Повышенное внутриклеточное давление по любой причине может сдавить срединный нерв. [14] В частности, повышенное давление может мешать нормальному внутринейральному кровотоку, что в конечном итоге вызывает каскад физиологических изменений в самом нерве. [15] Существует кривая зависимости дозы, согласно которой более продолжительные периоды давления связаны с большей нервной дисфункцией. [15] Большинство случаев синдрома запястного канала являются идиопатическими (причина неизвестна), но распространенными известными причинами являются гипертрофия синовиальной ткани , окружающей сухожилия сгибателей предплечья, и повторяющиеся движения запястья. [14] [16]
Длительное давление может привести к каскаду физиологических изменений в нервной ткани. Сначала разрушается гемато-нервный барьер (повышается проницаемость промежности и эндотелиальных клеток эндоневральных сосудов). [15] Затем за воспалительным каскадом следует отек . [17] Если давление продолжится, нервы начнут процесс демиелинизации в области сжатия. [15] Это приведет к нарушению нервной проводимости даже при снятии давления, что приведет к постоянным сенсорным симптомам до тех пор, пока не произойдет ремиелинизация . Если компрессия продолжится и будет достаточно сильной, аксоны могут быть повреждены и произойдет валлеровская дегенерация . [17] На этом этапе могут возникнуть слабость и атрофия мышц , в зависимости от степени повреждения аксонов. [18]
Критическое давление, выше которого нарушается микроциркуляторная среда нерва, зависит от диастолического/систолического артериального давления . Более высокое кровяное давление потребует более высокого внешнего давления на нерв, чтобы разрушить его микрососудистую среду. [19] Критическое давление, необходимое для нарушения кровоснабжения нерва, составляет примерно на 30 мм рт. ст. ниже диастолического артериального давления или на 45 мм рт. ст. ниже среднего артериального давления . [19] Для взрослых с нормогипертензией (нормальное кровяное давление) средние значения систолического кровяного давления составляют 116 мм рт. ст., диастолическое кровяное давление составляет 69 мм рт. ст. [20] Используя эти данные, у среднестатистического человека симптомы появятся при давлении в запястье примерно 39 мм рт. ст. (69–30 = 39 и 69 + (116–69)/3–45 ~ 40). Пациенты с синдромом запястного канала, как правило, имеют повышенное давление в запястном канале (12–31 мм рт. ст.) по сравнению с контрольной группой (2,5–13 мм рт. ст.). [21] [22] [23] Применение давления на запястный канал у нормальных людей в лаборатории может вызвать легкие нейрофизиологические изменения при 30 мм рт. ст. с быстрой полной сенсорной блокадой при 60 мм рт. ст. [24] На давление в запястном канале влияет движение/положение запястья, при этом сгибание и разгибание способны поднять туннельное давление до 111 мм рт. ст. [22] Многие действия, связанные с запястным каналом, такие как вождение автомобиля, удерживание телефона и т. д., включают сгибание запястья, и это, вероятно, связано с увеличением давления в запястном канале во время этих действий. [14]
Сдавление нерва может привести к различным стадиям повреждения нерва. Большинство пациентов с синдромом запястного канала имеют повреждение нерва I степени (классификация Сандерленда), также называемое нейропраксией . [15] Это характеризуется блокадой проводимости, сегментарной демиелинизацией и интактными аксонами. Без дальнейшего сжатия нервы ремиелинизируются и полностью восстанавливаются. Пациенты с тяжелым синдромом запястного канала могут иметь повреждения II/III степени (классификация Сандерленда) или аксонотмезис , при котором аксон повреждается частично или полностью. [15] При повреждении аксона может возникнуть мышечная слабость или атрофия, и без дальнейшего сжатия нервы могут восстановиться лишь частично.
Хотя есть доказательства того, что хроническая компрессия является основной причиной синдрома запястного канала, она может быть не единственной причиной. Существует несколько альтернативных, потенциально спекулятивных теорий, описывающих альтернативные формы защемления нерва. [16] Одной из них является теория рубцевания нерва (в частности, сращения между мезоневрием и эпиневрием ), предотвращающего скольжение нерва во время движений запястья/пальца, что приводит к повторяющимся тракционным травмам. [25] Другой синдром — синдром двойного раздавливания, при котором сжатие может мешать транспортировке аксонов, а две отдельные точки сжатия (например, шея и запястье), которых недостаточно для того, чтобы вызвать локальную демиелинизацию, вместе могут нарушать нормальную функцию нерва. [26]
По оценкам, ИМНКТ в течение жизни поражает одного из десяти человек и является наиболее распространенным синдромом сдавления нервов. [5] Существуют заметные различия в таких оценках в зависимости от того, как определить проблему, в частности, изучаются ли люди с симптомами по сравнению с измеримой срединной нейропатией (IMNCT), независимо от того, обращаются люди за помощью или нет. IMNCT составляет около 90% всех синдромов компрессии нервов . [27] Наилучшие данные относительно IMNCT и CTS получены из популяционных исследований, которые демонстрируют отсутствие связи с полом и увеличение распространенности (накопления) с возрастом.
Характерным симптомом CTS является онемение, покалывание или жжение в большом, указательном, среднем и лучевой половине безымянного пальца. Эти области обрабатывают ощущения через срединный нерв. [28] Онемение или покалывание обычно усиливаются во время сна. Люди склонны спать с согнутыми запястьями, что увеличивает давление на нерв. Могут отмечаться боли и дискомфорт в предплечье или даже в плече , но их связь с IMNCT неясна. [29] Симптомы, не характерные для CTS, включают боль в запястьях или кистях, потерю силы захвата, [30] незначительную потерю сна, [31] и потерю ловкости рук. [32]
По мере усугубления срединной нейропатии происходит потеря чувствительности большого, указательного, среднего и безымянного пальцев со стороны большого пальца. По мере прогрессирования нейропатии может наблюдаться сначала слабость, а затем атрофия мышц возвышения тенара ( короткого сгибателя большого пальца , оппоненса большого пальца и короткого отводящего большого пальца ). Чувствительность ладони остается нормальной, поскольку поверхностная сенсорная ветвь срединного нерва разветвляется проксимальнее TCL и проходит поверхностно к ней. [33]
Симптомы срединного нерва могут возникать в результате сдавления на уровне выхода грудной клетки или в области, где срединный нерв проходит между двумя головками круглого пронатора предплечья, [34] , хотя это дискуссионно.
Тяжелая форма ИМНКТ связана с измеримой потерей чувствительности. Сниженную пороговую чувствительность (способность различать различную величину давления) можно измерить с помощью теста мононити Семмеса-Вайнштейна. [35] Сниженную дискриминантную чувствительность можно измерить, проверив двухточечную дискриминацию: на расстояние в миллиметрах две точки соприкосновения должны быть разделены, прежде чем вы сможете их различить. [36]
У человека с идиопатической срединной нейропатией запястного канала не будет какой-либо потери чувствительности в области возвышения тенара (выпуклость мышц на ладони и у основания большого пальца). Это связано с тем, что ладонная ветвь срединного нерва, иннервирующая эту область ладони, отделяется от срединного нерва и проходит над запястным каналом. [37]
Тяжелая ИМНКТ также связана со слабостью и атрофией мышц основания большого пальца. Люди могут потерять способность ладонно отводить большой палец. ИМНКТ можно обнаружить при осмотре с помощью одного из нескольких приемов, вызывающих парестезию (ощущение покалывания или «покалывания» в области срединного нерва). К таким так называемым провокационным признакам относятся:
Сообщается о диагностических характеристиках, таких как чувствительность и специфичность, но их трудно интерпретировать из-за отсутствия общепринятого эталонного стандарта для CTS или IMNCT.
У большинства людей с CTS имеется идиопатическая срединная нейропатия запястного канала (IMNCT).
Связь других факторов с CTS и IMNCT является источником заметных дискуссий. Важно отличать факторы, провоцирующие симптомы, а также факторы, связанные с обращением за медицинской помощью, от факторов, усугубляющих нейропатию.
Считается, что генетические факторы являются наиболее важными факторами, определяющими развитие синдрома запястного канала в результате ИМНКТ. Другими словами, структура запястья человека, кажется, запрограммирована при рождении на развитие IMNCT в дальнейшей жизни. Полногеномное исследование ассоциаций ( GWAS ) синдрома запястного канала выявило 50 геномных локусов, достоверно связанных с этим заболеванием, включая несколько локусов, которые, как ранее было известно, связаны с ростом человека. [41]
Факторы, которые могут способствовать появлению симптомов, но не были экспериментально связаны с нейропатией, включают ожирение и сахарный диабет . [3] [42] [43] В одном исследовании «случай-контроль» было отмечено, что у людей с ожирением ( ИМТ >29) в 2,5 раза чаще, чем у стройных людей (ИМТ <20), диагностируется ССТ. [44] Неясно, связана ли эта ассоциация с изменением патофизиологии, изменением симптомов или изменением обращения за медицинской помощью. [45]
Наследственная невропатия с предрасположенностью к сдавленному параличу представляет собой генетическое заболевание, которое, по-видимому, увеличивает вероятность развития MNCT. Гетерозиготные мутации в гене SH3TC2 , связанном с болезнью Шарко-Мари-Тута , могут приводить к предрасположенности к нейропатиям , включая CTS. [46]
Следует с осторожностью относиться к ассоциации между распространенными доброкачественными опухолями, такими как липомы , ганглии и сосудистые мальформации . Такие опухоли очень распространены и чаще сочетаются с ИМНКТ, чем с давлением на срединный нерв. [47] Аналогичным образом, изучается степень, в которой транстиретиновый амилоидоз-ассоциированный полиневропатия и синдром запястного канала находится в стадии изучения. Предварительное освобождение запястного канала часто отмечается у лиц, у которых позднее развилась кардиомиопатия , связанная с транстиретиновым амилоидом . [48] Существует мнение, что двусторонний синдром запястного канала может быть причиной рассмотрения амилоидоза, своевременная диагностика которого может улучшить здоровье сердца. [49] Амилоидоз встречается редко, даже среди людей с синдромом запястного канала (заболеваемость 0,55% в течение 10 лет после освобождения запястного канала). [50] В отсутствие других факторов, связанных с заметной вероятностью амилоидоза, неясно, имеет ли биопсия во время освобождения запястного канала подходящий баланс между потенциальным вредом и потенциальной пользой. [50]
Другие специфические патофизиологии, которые могут вызвать срединную нейропатию из-за давления, включают:
Факторы, связанные с работой, которые увеличивают риск CTS, включают вибрацию ( отношение шансов 5,4 ), силу рук (4,2) и повторение (2,3). Воздействие разгибания или сгибания запястья на работе увеличивает риск CTS в два раза. Совокупность данных свидетельствует о том, что использование клавиатуры и компьютера не вызывает CTS. [54]
Международные дебаты о взаимосвязи между CTS и повторяющимся использованием рук (в частности, на работе) продолжаются. Управление по охране труда (OSHA) приняло правила и положения, касающиеся так называемых «кумулятивных травматических расстройств», основанных на опасениях относительно потенциального вреда от воздействия повторяющихся задач, силы, положения тела и вибрации . [55] [56]
Обзор доступных научных данных, проведенный Национальным институтом безопасности и гигиены труда (NIOSH), показал, что рабочие задачи, которые включают в себя часто повторяющиеся ручные действия или определенные положения запястий, были связаны с симптомами CTS, но не было четкого различия парестезии (соответствующее ) от боли (неуместной), причинно-следственная связь не установлена. Отличие от болей в руках, связанных с работой, которые не являются синдромом запястного канала, было неясным. Предполагается, что многократное использование руки может повлиять на биомеханику верхней конечности или вызвать повреждение тканей. Предлагается учитывать оценку осанки и позвоночника наряду с эргономической оценкой, основываясь на наблюдении, что в некоторых исследованиях было обнаружено, что воздействие на эти факторы повышает комфорт, хотя экспериментальные данные отсутствуют, и предполагаемые преимущества могут не быть специфичными для этих вмешательств. [57] [58] Опрос, проведенный в 2010 году NIOSH, показал, что две трети из 5 миллионов запястных туннелей, диагностированных в США в том году, были связаны с работой. [59] У женщин чаще диагностируется синдром запястного канала, связанный с работой, чем у мужчин. [60] Многие, если не большинство пациентов, описанных в опубликованных сериях публикаций по освобождению запястного канала, старше и часто не работают. [61]
Нормальное давление запястного канала определяется как диапазон 2–10 мм (0,079–0,394 дюйма). [62] Сгибание запястья увеличивает давление в восемь раз, а разгибание — в десять раз. [63] Существует предположение, что повторяющиеся сгибания и разгибания запястья могут вызвать утолщение синовиальной ткани, выстилающей сухожилия внутри запястного канала. [64]
К развитию CTS могут привести различные факторы пациента, включая наследственность, размер запястного канала, сопутствующие местные и системные заболевания, а также определенные привычки. [65] Нетравматические причины обычно возникают в течение определенного периода времени и не вызываются одним определенным событием. Многие из этих факторов являются проявлениями физиологического старения. [66]
Не существует единого стандарта диагностики синдрома запястного канала. Сочетание характерных симптомов (как ощущения) и признаков (то, что обнаруживает врач при осмотре) связано с высокой вероятностью ИМНКТ без электрофизиологического тестирования.
Электродиагностическое тестирование (электромиография и скорость нервной проводимости) может объективно измерить и подтвердить срединную нейропатию. [67]
Ультразвук может визуализировать и измерить диаметр поперечного сечения срединного нерва, что имеет некоторую корреляцию с идиопатической срединной нейропатией запястного канала (IMNCT). Роль ультразвука в диагностике, как и электродиагностических исследований, является предметом дискуссий. EDX не может полностью исключить диагноз CTS из-за недостаточной чувствительности.
Роль подтверждающих электродиагностических исследований дискутируется. [5] Целью электродиагностического тестирования является сравнение скорости проводимости срединного нерва со скоростью проводимости других нервов, иннервирующих руку. Когда срединный нерв сдавлен, как при ИМНКТ, он будет проводить медленнее, чем обычно, и медленнее, чем другие нервы. Сдавление приводит к повреждению миелиновой оболочки и проявляется в виде задержки латентного периода и замедления скорости проводимости. [65] Электродиагностика основывается на выявлении нарушения проводимости срединного нерва через запястный канал на фоне нормальной проводимости в других местах.
Часто утверждается, что нормальные электродиагностические исследования не исключают диагноз синдрома запястного канала. Обоснованием этого является то, что порог нейропатии должен быть достигнут до того, как результаты исследования станут аномальными, а также что пороговые значения отклонений варьируются. [68] Другие утверждают, что идиопатическая срединная невропатия запястного канала при нормальных электродиагностических тестах представляет собой очень, очень легкую невропатию, которую лучше всего лечить как нормальный срединный нерв. Еще более важно то, что заметные симптомы легкого заболевания тесно связаны с бесполезными мыслями и симптомами беспокойства и отчаяния. Известный CTS с неизмеримыми IMNCT должен напомнить клиницистам о необходимости всегда учитывать человека в целом, включая его мышление и обстоятельства, в стратегиях, направленных на то, чтобы помочь людям получить и сохранить здоровье. [69]
Совместный отчет, опубликованный Американской ассоциацией нейромышечной и электродиагностической медицины (AANEM), Американской академией физической медицины и реабилитации (AAPM&R) и Американской академией неврологии, определяет практические параметры, стандарты и рекомендации для EDX-исследований CTS на основе обширный критический обзор литературы. В этом совместном обзоре сделан вывод о том, что исследования срединной и сенсорной нервной проводимости достоверны и воспроизводимы в клинических лабораторных условиях, а клинический диагноз CTS может быть поставлен с чувствительностью более 85% и специфичностью более 95%. Учитывая ключевую роль электродиагностического тестирования в диагностике CTS, AANEM выпустила научно обоснованные практические рекомендации, как для диагностики синдрома запястного канала.
Роль МРТ или УЗИ в диагностике ИМНКТ неясна. [70] [71] [72] Их регулярное использование не рекомендуется. [3] Морфологическая МРТ имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность для ИМНКТ. Высокая интенсивность сигнала может указывать на накопление аксонального транспорта, дегенерацию миелиновой оболочки или отек. [62] Однако более поздние методы количественной МРТ, которые позволяют получить повторяемые, надежные и объективные биомаркеры нервов и скелетных мышц, могут иметь полезность, включая диффузионно-взвешенную (обычно диффузионно-тензорную) МРТ, которая имеет очевидные нормальные значения и отклонения при синдроме запястного канала. [73]
Шейная радикулопатия также может вызывать парестезии, аномальную чувствительность кистей и запястий. [5] Распространение обычно следует за нервным корешком, парестезия может быть спровоцирована движением шеи. [5] Электромиография и визуализация шейного отдела позвоночника могут помочь отличить шейную радикулопатию от синдрома запястного канала, если диагноз неясен. [5] Синдром запястного канала иногда называют термином «синдром запястного канала» для тех, кто испытывает боль, онемение, отек или жжение на лучевой стороне рук или запястий. Когда боль является основным симптомом, синдром запястного канала вряд ли может быть источником симптомов. [9]
Когда симптомы и признаки указывают скорее на атрофию и мышечную слабость, чем на онемение, рассмотрите нейродегенеративные заболевания, такие как боковой амиотрофический склероз или зуб Шарко-Мари . [74] [75] [76]
Данных, подтверждающих концепцию о том, что корректировка активности предотвращает синдром запястного канала, мало или совсем нет. [43] Доказательства необходимости упора для запястий обсуждаются. [77] Существует также мало исследований, подтверждающих связь эргономики с синдромом запястного канала. [78]
Учитывая, что биологические факторы, такие как генетическая предрасположенность и антропометрические особенности, более тесно связаны с идиопатическим туннельным синдромом запястья, чем профессиональные/окружающие факторы, такие как использование рук, IMNCT не может быть предотвращено модификациями активности. [43]
Некоторые утверждают, что модификации рабочего места, такие как переключение с раскладки клавиатуры компьютера QWERTY на раскладку Дворжака , полезны, но метаанализ доступных исследований отмечает ограниченные подтвержденные доказательства. [79] [80]
Существует более 50 видов лечения CTS с различными уровнями доказательности и рекомендациями в медицинских руководствах, при этом доказательства наиболее убедительно подтверждают хирургическое вмешательство, стероиды, наложение шин для позиционирования запястья, а также физиотерапевтические вмешательства или эрготерапию. [81] При выборе лечения важно учитывать тяжесть и хронический характер патофизиологии СТС и различать методы лечения, которые могут изменить естественное течение патофизиологии (лечение, модифицирующее заболевание), и методы лечения, которые только облегчают симптомы (паллиативное лечение). Самым убедительным доказательством эффективности лечения, модифицирующего заболевание, в хронических или тяжелых случаях CTS является хирургическое вмешательство по изменению формы запястного канала. [82] [83]
Американская академия хирургов-ортопедов рекомендует консервативно провести курс нехирургического лечения, прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства. [84] Следует попробовать другое лечение, если текущее лечение не помогает устранить симптомы в течение 2–7 недель. Ранняя операция с освобождением запястного канала показана при наличии признаков денервации срединного нерва или при решении сразу перейти к хирургическому лечению. [84] Рекомендации могут отличаться, если синдром запястного канала обнаруживается в сочетании со следующими состояниями: сахарный диабет , сопутствующая шейная радикулопатия , гипотиреоз , полинейропатия , беременность , ревматоидный артрит и синдром запястного канала на рабочем месте. [84] ССТ, связанный с другой патофизиологией, лечится путем лечения этой патологии. Например, лекарства, модифицирующие заболевание, при ревматоидном артрите или хирургическое вмешательство при травматическом остром синдроме запястного канала. [85] [86] [87]
Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать габапентин , нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), йогу , иглоукалывание , низкоинтенсивную лазерную терапию , магнитотерапию, витамин B6 или другие добавки. [88] [81]
Ортезы на запястье ( шины ) облегчают симптомы, удерживая запястье прямым, что позволяет избежать повышенного давления в запястном канале, связанного с сгибанием или разгибанием запястья. Они используются в первую очередь для того, чтобы помочь людям заснуть. [89]
Многие медицинские работники полагают, что для достижения наилучших результатов следует носить брекеты на ночь. Если это возможно, во время занятий можно носить брекеты, которые в первую очередь вызывают нагрузку на запястья. [90] [91] Как правило, корсет не следует использовать в течение дня, так как необходима активность запястья, чтобы запястье не становилось жестким и не ослаблялось мышц. [92]
Инъекции кортикостероидов могут обеспечить временное облегчение симптомов, хотя они не являются явно более эффективными, чем плацебо. [93] Считается, что эта форма лечения уменьшает дискомфорт у пациентов с CTS благодаря своей способности уменьшать отек срединного нерва. [5] Использование ультразвука при выполнении инъекции обходится дороже, но приводит к более быстрому разрешению симптомов CTS. [5] Инъекции проводятся под местной анестезией. [94] [95] Однако такое лечение не подходит для длительных периодов времени. Как правило, местные инъекции стероидов используются только до тех пор, пока не будет использовано более радикальное лечение. Инъекции кортикостероидов, по-видимому, не замедляют прогрессирование заболевания. [5]
Освобождение поперечной связки запястья известно как операция «освобождение запястного канала». Цель перерезания поперечной связки запястья — уменьшить давление на срединный нерв, и этот вид операции называется декомпрессией нерва . Рекомендуется при наличии статического (постоянного, а не только периодического) онемения, мышечной слабости или атрофии, а также когда наложение шины на ночь или другие паллиативные вмешательства больше не облегчают периодически возникающие симптомы. [96] Операция может проводиться под местной [97] [98] [99] или регионарной анестезией [100] с [101] или без [98] седации или под общим наркозом. [99] [100] Как правило, более легкие случаи можно контролировать в течение месяцев или лет, но тяжелые случаи не ослабевают симптоматически и, вероятно, приведут к хирургическому лечению. [102]
В мануальной терапии пациентов с CTS используется множество различных методов. Некоторыми примерами являются ручная и инструментальная мобилизация мягких тканей, массажная терапия, мобилизация или манипуляции костей, а также нейродинамические методы, ориентированные на скелетную систему или мягкие ткани. [103]
Рандомизированное контрольное исследование, опубликованное в 2017 году, было направлено на изучение эффективности методов мануальной терапии для лечения синдрома запястного канала. В исследование были включены в общей сложности 140 человек с диагнозом синдром запястного канала, и пациенты были разделены на две группы. Одна группа получала лечение, которое состояло из мануальной терапии. Мануальная терапия включала в себя применение определенных нейродинамических техник, функционального массажа и мобилизации костей запястья. Другая группа получала лечение только электрофизическими методами. Продолжительность исследования составила 20 сеансов физиотерапии для обеих групп. Результаты этого исследования показали, что в группе, получавшей лечение с помощью мануальных методов и мобилизации, общая боль снизилась на 290% по сравнению с сообщениями о боли до проведения исследования. Общая функция улучшилась на 47%. И наоборот, группа, получавшая электрофизические методы лечения, сообщила о снижении общей боли на 47% при увеличении функции на 9%. [104]
Самостоятельное растяжение миофасциальных связок было предложено в качестве эффективного метода, хотя метаанализ показал, что этот вид терапии не показывает значительного улучшения симптомов или функций. [105] Упражнения для скольжения сухожилий и нервов полезны при синдроме запястного канала. [106]
Кокрейновский обзор иглоукалывания и связанных с ним вмешательств для лечения синдрома запястного канала, проведенный в 2018 году, пришел к выводу, что «иглоукалывание и лазерная акупунктура могут оказывать незначительное влияние или вообще не оказывать никакого влияния в краткосрочной перспективе на симптомы синдрома запястного канала (CTS) по сравнению с плацебо или имитацией иглоукалывания». ." Было также отмечено, что все исследования имели неясный или высокий общий риск систематической ошибки и что все доказательства имели низкое или очень низкое качество. [107]
Естественным течением нелеченной ИМНКТ является постепенное ухудшение нейропатии. Трудно доказать, что это всегда так, но подтверждающие доказательства убедительны.
Атрофия мышц тенара, слабость ладонного отведения и потеря чувствительности (постоянное онемение в отличие от периодических парестезий) являются признаками развитой нейропатии. Развитая невропатия часто является постоянной. Нерв будет пытаться восстановиться после операции более 2 лет, но восстановление может быть неполным. [108]
Парестезия может усилиться после исчезновения развитого синдрома запястного канала, и в течение многих месяцев люди могут чувствовать себя хуже, чем до операции.
Трудное выздоровление, по-видимому, связано с симптомами тревоги или депрессии и бесполезными мыслями о симптомах (например, мышление о худшем случае или катастрофическом мышлении), а также с развитой невропатией с потенциально постоянной невропатией. [109]
Рецидив синдрома запястного канала после успешной операции встречается редко. [110] [111] Следует с осторожностью подходить к рассмотрению вопроса о дополнительной операции для людей, неудовлетворенных результатом освобождения запястного канала, поскольку предполагаемый рецидив чаще может быть связан с возобновлением осознания стойких симптомов, а не с ухудшением патологии. [112]
Впервые ИМНКТ была описана давно, [ когда? ] , но до сравнительно недавнего времени диагностировался нечасто. [ когда? ] Людям часто ставили диагноз акропарестезия. [113] Клиницисты часто приписывали это «плохому кровообращению» и не занимались этим дальше. [114]
Сэр Джеймс Пэджет описал компрессию срединного нерва в запястном канале у двух пациентов после травмы в 1854 году . Второй был связан с переломом дистального отдела лучевой кости. В первом случае Пейджет выполнил ампутацию руки. Во втором случае Пейджет рекомендовал наложить шину на запястье.
Первыми, кто заметил связь между патологией запястных связок и компрессией срединного нерва, были Пьер Мари и Шарль Фуа в 1913 году . [117] Они описали результаты вскрытия 80 -летнего мужчины с двусторонним синдромом запястного канала. . Они предположили, что в таких случаях излечением может оказаться разделение запястной связки. Путман ранее описал серию из 37 пациентов и предположил вазомоторное происхождение. [118] Связь между атрофией мышц тенара и компрессией была отмечена в 1914 году. [119] Название «синдром запястного канала», по-видимому, было придумано Мёршем в 1938 году. [120]
Врач Джордж С. Фален из Кливлендской клиники обратил внимание на патологию IMNCT как на причину большинства CTS после работы с группой пациентов в 1950-х и 1960-х годах. [121] [122]
В 1933 году сэр Джеймс Лирмонт изложил метод декомпрессии нерва запястья. [123] Эта процедура, судя по всему, была впервые предложена канадскими хирургами Гербертом Галлоуэем и Эндрю Маккинноном в 1924 году в Виннипеге, но не была опубликована. [124] Эндоскопический высвобождение было описано в 1988 году. [125]
{{cite journal}}
: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на январь 2024 г. ( ссылка )