Синкинез — это неврологический симптом, при котором произвольное движение мышц вызывает одновременное непроизвольное сокращение других мышц. Примером может служить улыбка, вызывающая непроизвольное сокращение глазных мышц , заставляющая человека щуриться при улыбке. Чаще всего поражаются лицевые и экстраокулярные мышцы ; в редких случаях руки человека могут совершать зеркальные движения.
Синкинезию обычно вызывает дисфункция определенного нерва . Возможные причины включают неправильное заживление после травмы нерва или нейродегенерацию , как это происходит при болезни Паркинсона . Во врожденных случаях были обнаружены мутации генов, участвующих в росте нервов, в частности, в росте аксонов. Редко это происходит как часть синдромов с нейроэндокринными проблемами, такими как синдром Каллмана . Прогноз обычно хороший при нормальном интеллекте и продолжительности жизни. Лечение зависит от причины, но в основном консервативное с переобучением лица или терапией пантомимой, если необходимо, в то время как ботокс и хирургия используются в качестве крайней меры.
В большинстве случаев поражаются черепные нервы , которые иннервируют множество мелких черепных мышц, таких как лицевые мышцы и экстраокулярные мышцы . Это контрастирует с областями тела, где неправильное расположение крупных мышц менее очевидно из-за размера мышц. Синкинезия может также поражать верхние конечности, особенно руки, что встречается довольно редко, в 1 случае на 1 миллион. [1] В некоторых случаях нервы неправильно регенерируют в железы, такие как слезные железы , что приводит к состоянию, известному как крокодиловы слезы или синдром Богорада .
Лицевая синкинезия является распространенным последствием идиопатического паралича лицевого нерва , также называемого параличом Белла или параличом лица. [2] Паралич Белла, который, как полагают, возникает из-за вирусной реактивации, которая может привести (через неизвестные механизмы) к диффузной демиелинизации аксонов и дегенерации седьмого черепного нерва, приводит к гемифациальному параличу из-за нефункциональности нерва. По мере того, как нерв пытается восстановиться, происходит неправильное расположение нервов (см. Механизм действия ниже). У пациентов с тяжелым параличом лицевого нерва часто развивается лицевая синкинезия. [3] Кроме того, распространенным вариантом лечения лицевого паралича является использование электрической стимуляции. К сожалению, было показано, что это нарушает нормальную реиннервацию и может способствовать развитию синкинезии. [4] Наиболее распространенные симптомы лицевой синкинезии включают: [5]
Шесть мышц вокруг глаза ( экстраокулярные мышцы ) иннервируются тремя различными черепными нервами: отводящим (6-й нерв), блоковым (4-й нерв) и глазодвигательным (3-й нерв). После травмы нерва вокруг глаза было показано, что комбинация любых двух из этих трех черепных нервов участвует в экстраокулярной синкинезией. Более того, в то время как отводящий и блоковый нервы иннервируют по одной определенной мышце, глазодвигательный нерв имеет много функций, включая ретракцию века и сужение зрачка. Таким образом, во время синкинезии может быть задействована одна из этих функций. Вот некоторые примеры:
Другие менее распространенные варианты синкинезий, затрагивающие черепные нервы, включают:
Бимануальная синкинезия возникает, когда левая и правая верхние конечности, особенно руки и пальцы, выполняют совершенно одинаковые движения, даже если намеренно двигается только одна рука. Это также называется «зеркальными движениями рук» и сохраняется на протяжении всей жизни. Когда это происходит само по себе без других сопутствующих признаков и симптомов, это связано с нормальным интеллектом и продолжительностью жизни. Это также может развиться в ходе болезни Паркинсона. [1] В сочетании с другими аномалиями зеркальные движения рук являются отличительной чертой синдрома Каллмана .
Генетические мутации, связанные с (врожденными) зеркальными движениями рук, находятся в гене DCC или гене RAD51 , на долю которых приходится около 35 процентов случаев. [1] При мутации DCC нарушение или отсутствие белка рецептора нетрина 1 нарушает контроль роста аксонов во время развития нервной системы. [1]
Почти все случаи синкинезии развиваются как следствие травмы нерва. (Исключение составляют случаи, когда она является врожденно приобретенной, как при синдроме ретракции Дуэйна и феномене Маркуса Ганна .) Травма нерва может быть вызвана такими случаями, как хирургические процедуры, воспаление нерва, неврома [ 12] и физическая травма [7] .
Существует три предполагаемых механизма синкинезии: аберрантная регенерация нервов, межнейронная эфаптическая передача и ядерная гипервозбудимость.
Гипотеза аберрантной регенерации нервов является наиболее широко принятым механизмом синкинезии. [13] Гипотеза утверждает, что после травмы аксоны проецируются из лицевого ядра в неправильные периферические группы мышц. Эти аберрантные ветви могут одновременно иннервировать различные подотделы лицевого нерва. [3]
Например: сдавление лицевого нерва вызывает повреждение, и набор аксонов, иннервирующих orbicularis oris (ротовую мышцу), дегенерирует. После снятия сдавления начинается регенерация аксонов из места повреждения. Однако на этот раз только 50% набора аксонов, иннервирующих orbicularis oris, успешно реиннервируют исходное место. Другая половина аберрантно ответвилась и иннервировала orbicularis oculi (глазную мышцу). Таким образом, когда пациент сжимает губы, ипсилатеральный глаз будет косить.
Гипотеза предполагает, что дезорганизованная регенерация происходит в месте поражения. Напротив, недавние исследования Чоя и Райсмана [14] дали более полное понимание синкинезии через аберрантную аксональную регенерацию. Их исследование показало, что регенерирующие аксоны становятся дезорганизованными по всей длине нерва, а не только в месте поражения. Ранее многие разработанные стратегии лечения (которые неизбежно терпели неудачу) были изобретены на основе первоначальной гипотезы, сосредоточившись только на месте поражения для улучшения организации регенерации. Новая модификация гипотезы может позволить добиться большего успеха в разработке методов лечения.
Эфаптическая передача — это когда два нерва общаются друг с другом через искусственный синапс между нервами. Здоровые периферические нервы изолированы миелиновой оболочкой, которая помогает как улучшить электрическую передачу, так и предотвратить перекрестные помехи между параллельными нервами. После повреждения было замечено, что регенерирующие нервы могут быть неэффективно миелинизированы. Следовательно, два нервных волокна могут вступать в контакт и обеспечивать средство для импульса, который будет напрямую проведен через нервную мембрану. Аналогией этого является наличие двух неизолированных электрических проводов, расположенных рядом друг с другом. Таким образом, два нерва могут «перекрестно общаться» и посылать потенциалы действия в обоих направлениях. [15]
Основа этой гипотезы заключается в следующем: после повреждения происходит аксональная дегенерация (через валлеровскую дегенерацию ). Постсинаптическая клетка вследствие этого лишается входа и становится более чувствительной к нейротрансмиттерам (например, создавая дополнительные рецепторы). Впоследствии, близлежащие остаточные неповрежденные аксоны могут стать источником нейротрансмиттера для лишенной постсинаптической клетки. Поскольку постсинаптическая клетка является гиперчувствительной, нейротрансмиттеры, которые достигают ее от аксона другого нерва, будут успешно обеспечивать стимуляцию. Это впоследствии создает нежелательное периферическое движение (т. е. синкинезию). [16]
Хотя эти три механизма неоднократно оспаривались и доказывались как «за», так и «против», все большее признание получает мнение, что синкинезия развивается в результате сочетания этих механизмов.
До мая 2007 года не существовало клинической шкалы для измерения синкинезии. Исследование, проведенное Мехтой и др. [5], подтвердило использование недавно разработанного инструмента для оценки лицевой синкинезии, который называется «Опросник оценки синкинезии» (SAQ). Инструмент, состоящий из девяти вопросов, оказался надежным и валидным. Кроме того, он прост, удобен в применении и недорог. Его анализы позволяют оценить варианты лечения.
Экспериментальные исследования по лечению были в основном сосредоточены на лицевой синкинезий из-за ее обильной распространенности по сравнению с экстраокулярной синкинезией. Кроме того, поскольку экстраокулярные мышцы скрыты внутри глазниц, существует ограничение на тип практических методов лечения, которые могут быть установлены (например, массаж). Лечение синкинезии в целом включает в себя лицевую переподготовку, биологическую обратную связь, пантомиму, а также ботокс и хирургию в качестве крайней меры.
Терапия переобучения лица строится на идее, что нейроны постоянно находятся в динамическом состоянии. Другими словами, происходит постоянный рост и регресс нейронных проекций в зависимости от производимых стимулов. Чтобы уменьшить синкинезию, переобучение лица обучает пациента приемам увеличения желаемых движений, фокусируясь на ограничении нежелательных движений. Если, например, рот движется всякий раз, когда глаза произвольно моргают, методы переобучения лица научат пациента медленно закрывать глаза, активно фокусируясь на сохранении неподвижности мышц рта. Переобучение лица оказалось очень успешным, и в среднем через 7 месяцев было отмечено почти 60-70%-ное снижение синкинезии. [18]
Терапия биологической обратной связи при лицевой синкинезии направлена на повышение осведомленности пациента о позе и движении лицевых мышц. Лицевые мышцы содержат мало или вообще не содержат внутренних мышечных сенсорных рецепторов (используемых для проприоцептивной обратной связи), и, кроме того, они не охватывают подвижные суставы и, таким образом, не имеют суставных рецепторов (еще один источник проприоцептивной обратной связи). [18] Таким образом, биологическая обратная связь позволяет пациенту активно ощущать движение своих мышц. Двумя распространенными формами используемой биологической обратной связи являются электромиографическая обратная связь и зеркальная обратная связь. Электромиографическая обратная связь включает визуальные сигналы ЭМГ (поступающие с участков лицевых мышц, отображаемых пациенту с компьютера в виде следов волновой формы) или слуховые сигналы, которые указывают на силу сокращения мышц. [19] Последующая роль пациента заключается в контроле движения нежелательных мышц во время произвольного движения путем включения информации, воспринятой через ЭМГ. Хотя зеркальная обратная связь является гораздо более простым способом предоставления пациенту обратной связи о движении мышц, исследования показали, что оба варианта являются очень эффективными вариантами для уменьшения синкинезий/пареза. [20] Биологическая обратная связь обычно сочетается с методами переобучения лица для достижения максимальной эффективности.
Исследование Накамуры и др. показало, что биологическая обратная связь лучше работает для профилактики синкинезий, чем для лечения синкинезий. Из-за экстремальных усилий, необходимых для достижения улучшений во время синкинезий, Накамура и др. заметили, что пациенты часто не достигают желаемой цели из-за сложности поддержания мотивации во время обучения. Желаемый курс действий - поймать пациента вскоре после травмы лицевого нерва и обучить его методам биологической обратной связи. Экспериментально доказано, что этот курс действий значительно снижает развитие синкинезий. [3]
Мимическая терапия была введена в Нидерландах в 1980 году. [21] Первоначально она была разработана для лечения лицевого паралича путем улучшения симметрии лица как в состоянии покоя, так и во время движения. Позднее было замечено, что люди, у которых была синкинезия после лицевого паралича, также получили пользу от этой терапии. Только в 2003 году Берскенс и Хейманс смогли экспериментально заключить, что мимическая терапия действительно является хорошим выбором лечения синкинезии. Более того, более поздние исследования Берскенса и др. показали, что преимущества, полученные от мимической терапии, остаются стабильными в течение года после терапии. [22] Современная мимическая терапия состоит из комбинации процедур, направленных на улучшение симметрии лица в состоянии покоя и во время движения для контроля синкинезии. Компоненты включают: массаж, упражнения на растяжку, упражнения на координацию обеих половин лица и т. д. [2] Общая цель мимической терапии — развить осознанную связь между использованием лицевых мышц и выражением эмоций. В то время как терапия переобучения лица больше ориентирована на лечение легких синкинетических движений, мимическая терапия направлена на повышение общей силы мышц посредством активных упражнений, одновременно обучая лицо уменьшать нежелательные синкинетические движения.
Ботокс (ботулотоксин) — это новый и универсальный инструмент для лечения синкинезий. Первоначально его использовали для уменьшения гиперкинезии после паралича лицевого нерва, [23] позже ботокс был опробован на пациентах с синкинезией после паралича лицевого нерва для уменьшения нежелательных движений. Эффекты ботокса оказались замечательными: синкинетические симптомы исчезали в течение 2 или 3 дней. Наиболее распространенными целями лечения являются круговая мышца глаза, мышца, опускающая угол рта (DAO), подбородочная мышца, платизма и контралатеральная мышца, опускающая нижнюю губу. [24] Однако из-за короткого периода действия ботокса пациенты должны возвращаться к врачу для повторной инъекции примерно каждые 3 месяца. Более примечательно, что у большинства пациентов различные синкинетические движения полностью исчезали после 2-3 сеансов инъекций ботокса раз в три месяца. [25] Было показано, что более специфическая синкинезия, синдром крокодиловых слез (гиперслезотечение при приеме пищи), чрезвычайно хорошо реагирует на инъекцию ботокса. Ботокс вводится непосредственно в слезную железу и, как было показано, уменьшает гиперслезотечение в течение 24–48 часов. Было показано, что процедура проста и безопасна с очень небольшим риском побочных эффектов (хотя в редких случаях может возникнуть птоз из-за диффузии ботулотоксина). [6] Кроме того, было показано, что уменьшение гиперслезотечения длится дольше, чем ожидаемые 3 месяца (около 12 месяцев). [25] Поскольку ботокс может имитировать паралич лица, была определена оптимизированная доза, которая уменьшает непроизвольную синкинезию мышцы, не влияя на мышечный тонус. [25]
Практические хирургические процедуры, используемые для лечения синкинезии, — это невролиз и селективная миэктомия. Невролиз, как было показано, эффективен для облегчения синкинезии, но только временно, и, к сожалению, симптомы возвращаются гораздо сильнее, чем изначально. [26] Селективная миэктомия, при которой синкинетическая мышца селективно резецируется, является гораздо более эффективной техникой, которая может обеспечить постоянное облегчение и приводит к низкой частоте рецидивов; послеоперационные осложнения могут включать отек , гематому и экхимоз . [3]