Открытый перелом , также называемый сложным переломом , представляет собой тип перелома кости (сломанной кости), при котором имеется открытая рана на коже около сломанной кости. Кожная рана обычно возникает из-за того, что кость прорывает поверхность кожи. Открытый перелом может быть опасным для жизни или конечности (человек может быть подвержен риску потери конечности) из-за риска глубокой инфекции и/или кровотечения. Открытые переломы часто вызваны высокоэнергетической травмой, такой как дорожно-транспортные происшествия, и связаны с высокой степенью повреждения кости и близлежащих мягких тканей. [1] Другие потенциальные осложнения включают повреждение нервов или нарушение заживления кости, включая неправильное сращение или несращение . Тяжесть открытых переломов может быть разной. Для диагностики и классификации открытых переломов наиболее часто используемым методом является классификация открытых переломов Густило-Андерсона . [2] Эта система классификации также может использоваться для руководства лечением и прогнозирования клинических результатов. Расширенная поддержка жизнедеятельности при травмах является первой линией действий при открытых переломах и для исключения других опасных для жизни состояний в случаях травмы. Человеку также вводят антибиотики в течение как минимум 24 часов, чтобы снизить риск инфекции. [1]
Цефалоспорины , иногда с аминогликозидами, как правило, являются антибиотиками первой линии и обычно используются в течение как минимум трех дней. [3] Терапевтическое орошение , хирургическая обработка ран , раннее закрытие ран и фиксация костей являются основными принципами лечения открытых переломов. [4] Все эти действия направлены на снижение риска инфекций и содействие заживлению костей. Костью, которая чаще всего травмируется, является большеберцовая кость, и молодые мужчины трудоспособного возраста являются группой людей, которая подвергается наибольшему риску открытого перелома. Пожилые люди с остеопорозом и проблемами мягких тканей также подвергаются риску.
Раздавливание является наиболее распространенной формой травм, за которой следуют падения с высоты собственного роста и дорожно-транспортные происшествия. Открытые переломы, как правило, чаще случаются у мужчин, чем у женщин, в соотношении 7 к 3, а возраст начала составляет 40,8 и 56 лет соответственно. С точки зрения анатомической локализации, переломы фаланг пальцев являются наиболее распространенными с частотой 14 на 100 000 человек в год среди населения в целом, за ними следует перелом большеберцовой кости с частотой 3,4 на 100 000 населения в год и перелом дистального отдела лучевой кости с частотой 2,4 на 100 000 населения в год. [5] Уровень инфицирования переломов I степени по Густило составляет 1,4%, затем следует 3,6% для переломов II степени, 22,7% для переломов IIIA степени и 10–50% для переломов IIIB и IIIC степени. [6]
Существует ряд характеристик открытых переломов, поскольку тяжесть травмы может сильно различаться. Большинство открытых переломов характеризуются сломанной костью, которая торчит из кожи, но также может быть сломанная кость, связанная с очень маленькой раной в виде «дырки» на коже. Обе эти травмы классифицируются как открытые переломы. [7] Некоторые открытые переломы могут сопровождаться значительной потерей крови. Большинство открытых переломов имеют обширные повреждения мягких тканей вблизи и вокруг кости, таких как нервы, сухожилия, мышцы и кровеносные сосуды. [1]
Открытые переломы могут возникнуть из-за прямых воздействий, таких как высокоэнергетические физические силы ( травмы ), дорожно-транспортные происшествия, огнестрельное оружие и падения с высоты. [8] Косвенные механизмы включают скручивание ( торсионные травмы) и падение из положения стоя. [8] Эти механизмы обычно связаны со значительным отслоением мягких тканей, но могут также иметь более тонкий вид с небольшим проколом и скоплением свернувшейся крови в тканях. В зависимости от характера травмы она может вызывать различные типы переломов: [9] [10]
Переломы костей возникают в результате значительной травмы кости. Эта травма может быть вызвана различными силами — прямым ударом, осевой нагрузкой, угловыми силами, крутящим моментом или их комбинацией. [11] Существуют различные типы переломов, включая закрытые, открытые, стрессовые, простые, оскольчатые, по типу зеленой ветки, смещенные, поперечные, косые. [12] [13]
Результат незначительной травмы пораженной кости. Эти ранее существовавшие процессы включают метастатические поражения, костные кисты, прогрессирующий остеопороз и т. д. [10]
Тяжелая травма, при которой одновременно происходят перелом и вывих. [9]
Вызываемые высокоскоростными снарядами, они вызывают повреждение тканей при прохождении через них посредством вторичной ударной волны и кавитации. [10]
Первоначальная оценка открытых переломов заключается в исключении любых других опасных для жизни травм. Advanced Trauma Life Support (ATLS) является первоначальным протоколом для исключения таких травм. После стабилизации пациента можно оценить ортопедические травмы, включая определение тяжести травмы с использованием системы классификации. Механизм травмы важен для определения количества энергии, переданной пациенту, и уровня загрязнения. Каждая конечность должна быть обнажена для оценки любых других скрытых травм. Характеристики раны должны быть подробно отмечены. Неврология и сосудистый статус пораженной конечности важны для исключения любых повреждений нервов или кровеносных сосудов. Высокий индекс подозрения на синдром сдавления должен поддерживаться для переломов ног и предплечья. [5]
Существует ряд систем классификации, пытающихся классифицировать открытые переломы, такие как классификация открытых переломов Густило-Андерсона , классификация Черне и классификация переломов Мюллера AO . Однако классификация открытых переломов Густило-Андерсона является наиболее часто используемой системой классификации. [1] Система Густило классифицирует перелом в соответствии с энергией травмы, повреждением мягких тканей, уровнем загрязнения и раздробленность переломов. Чем выше класс, тем хуже исход перелома. [5]
Однако система Gustilo не лишена своих ограничений. Система имеет ограниченную межисследовательскую надежность на уровне 50–60%. [5] Размер повреждения на поверхности кожи не обязательно отражает степень глубокого повреждения мягких тканей. Поэтому истинная оценка Gustilo может быть сделана только в операционной. [5]
Срочные вмешательства, включая терапевтическое орошение и хирургическую обработку раны , часто необходимы для очистки области травмы и минимизации риска инфекции. [16] Другие риски отсроченного вмешательства включают долгосрочные осложнения, такие как глубокая инфекция, сосудистые нарушения и полная потеря конечности. [16] После орошения раны на рану следует наложить сухую или влажную марлю, чтобы предотвратить бактериальное загрязнение. Фотографирование раны может помочь уменьшить необходимость в нескольких осмотрах разными врачами, которые могут быть болезненными. Конечность следует вправить и поместить в хорошо проложенную шину для иммобилизации переломов. Пульс следует документировать до и после вправления. [5]
Раневые культуры положительны в 22% случаев дооперационного культивирования и в 60% случаев послеоперационного культивирования инфицированных случаев. Поэтому предоперационные культуры больше не рекомендуются. Ценность послеоперационных культур неизвестна. Профилактика столбняка обычно проводится для усиления иммунного ответа против Clostridium tetani . Противостолбнячный иммуноглобулин показан только тем, у кого сильно загрязненные раны с неопределенным анамнезом вакцинации. Для обеспечения немедленного иммунитета вводится однократная внутримышечная доза от 3000 до 5000 единиц противостолбнячного иммуноглобулина. [5]
Другое важное клиническое решение во время неотложного лечения открытых переломов включает усилия по предотвращению предотвратимых ампутаций, когда функциональное спасение конечности явно желательно. [16] Необходимо позаботиться о том, чтобы это решение основывалось не только на оценке тяжести травмы, но и на решении, принятом после всестороннего обсуждения вариантов между врачами и пациентом, а также его семьей и командой по уходу. [16]
Введение антибиотиков широкого спектра действия внутривенно как можно скорее (в идеале в течение часа) необходимо для снижения риска инфекции. [1] Однако антибиотики могут не обеспечить необходимых преимуществ при открытых переломах пальцев и ранениях от низкоскоростного огнестрельного оружия. Цефалоспорин первого поколения ( цефазолин ) рекомендуется в качестве антибиотика первой линии для лечения открытых переломов. Антибиотик полезен против грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, таких как Escherichia coli , Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniae . Чтобы расширить охват антибиотиками большего количества бактерий при переломах Gustilo типа III, рекомендуется комбинация цефалоспорина первого поколения и аминогликозида ( гентамицина или тобрамицина ) или цефалоспорина третьего поколения для защиты от внутрибольничных грамотрицательных бацилл, таких как Pseudomonas aeruginosa . Добавление пенициллина для покрытия газовой гангрены , вызванной анаэробными бактериями Clostridium perfringens, является спорной практикой. Исследования показали, что такая практика может быть необязательной, поскольку стандартного режима антибиотикотерапии достаточно для покрытия инфекций Clostridial. Устройства, пропитанные антибиотиками, такие как пропитанные тобрамицином полиметилметакрилатные (ПММА) шарики и антибиотический костный цемент , полезны для снижения уровня инфекции. [5] Использование абсорбируемых носителей с имплантационными покрытиями во время хирургической фиксации также является эффективным средством доставки местных антибиотиков. [17]
Не существует единого мнения об оптимальной продолжительности приема антибиотиков. [1] Исследования показали, что нет дополнительных преимуществ в виде риска инфекции при приеме антибиотиков в течение одного дня по сравнению с приемом антибиотиков в течение трех или пяти дней. [5] [18] Однако в настоящее время имеются лишь слабые или умеренные доказательства этого, и необходимы дополнительные исследования. [18] Некоторые авторы рекомендовали назначать антибиотики в трех дозах при переломах Gustilo Grade I, в течение одного дня после закрытия раны при переломах Grade II, в течение трех дней при переломах Grade IIIA и в течение трех дней после закрытия раны при Grade IIIB и IIIC. [5]
Не было достигнуто соглашения по оптимальному решению для орошения ран. Исследования показали, что нет разницы в частоте инфицирования при использовании обычного физиологического раствора или других различных форм воды (дистиллированной, кипяченой или водопроводной). [19] Также нет разницы в частоте инфицирования при использовании обычного физиологического раствора с кастильским мылом по сравнению с обычным физиологическим раствором вместе с бацитрацином при орошении ран. Исследования также показали, что нет разницы в частоте инфицирования при использовании импульсного лаважа низкого давления (LPPL) по сравнению с импульсным лаважем высокого давления (HPPL) при орошении ран. Оптимальное количество жидкости для орошения также не установлено. Рекомендуется, чтобы количество ирригационного раствора определялось тяжестью перелома: 3 литра для переломов I типа, 6 литров для переломов II типа и 9 литров для переломов III типа. [5]
Целью хирургической обработки раны является удаление всех загрязненных и нежизнеспособных тканей, включая кожу, подкожный жир , мышцы и кости. Жизнеспособность костей и мягких тканей определяется их способностью кровоточить. Между тем, жизнеспособность мышц определяется цветом, сократимостью, консистенцией и их способностью кровоточить. Оптимальное время проведения хирургической обработки и закрытия раны является предметом споров и зависит от тяжести травмы, ресурсов и доступных антибиотиков, а также индивидуальных потребностей. [20] [1] Время хирургической обработки может варьироваться от 6 до 72 часов, а время закрытия может быть немедленным (менее 72 часов) или отсроченным (от 72 часов до 3 месяцев). [20] Нет никакой разницы в частоте инфицирования при проведении операции в течение 6 часов после травмы по сравнению с операцией до 72 часов после травмы. [5] [21] Рекомендации NICE предполагают, что хирургическую обработку следует проводить немедленно при открытых переломах, которые сильно загрязнены или при сильном кровотечении (сосудистый компромисс). [22] Для высокоэнергетических открытых переломов, которые не являются сильно загрязненными, рекомендации NICE предполагают хирургическую обработку в течение 12 часов после аварии, а для других открытых переломов — в течение 24 часов. [22]
Ранняя иммобилизация и фиксация перелома помогает предотвратить дальнейшее повреждение мягких тканей и способствует заживлению ран и костей. Это особенно важно при лечении внутрисуставных переломов , когда ранняя фиксация позволяет раннее движение сустава для предотвращения тугоподвижности сустава. Лечение перелома зависит от общего самочувствия человека, характера и местоположения перелома, а также степени повреждения мягких тканей. Как рассверленный, так и нерассверленный интрамедуллярный гвоздь являются общепринятыми хирургическими методами лечения открытого перелома большеберцовой кости. [23] Оба метода имеют схожие показатели послеоперационного заживления, послеоперационной инфекции, отторжения имплантата и синдрома сдавления. [23] Нерассверленный интрамедуллярный гвоздь имеет преимущества, поскольку он имеет более низкую частоту поверхностной инфекции и неправильного сращения по сравнению с внешней фиксацией . [24] Однако нерассверленный интрамедуллярный гвоздь может привести к высоким показателям отказа оборудования, если весовая нагрузка человека после операции не контролируется тщательно. [24] По сравнению с внешней фиксацией, нерассверленный интрамедуллярный гвоздь имеет схожие показатели глубокой инфекции, замедленного сращения и несращения после операции. [24] При открытых переломах большеберцовой кости у детей наблюдается растущая тенденция использования ортопедического гипса вместо внешней фиксации. Костная пластика также полезна при лечении переломов. Однако внутренняя фиксация с использованием пластин и винтов не рекомендуется, поскольку она увеличивает частоту инфицирования. [5] Ампутация является крайней мерой вмешательства и определяется такими факторами, как жизнеспособность и покрытие тканей, инфекция и степень повреждения сосудистой системы . [25]
Раннее закрытие раны рекомендуется для снижения частоты внутрибольничных инфекций . При переломах I и II степени рана может быть залечена вторичным натяжением или первичным закрытием. Существуют противоречивые данные, указывающие на эффективность терапии ран отрицательным давлением (вакуумная повязка), при этом несколько источников ссылаются на снижение риска инфекции, [25] [26] а другие не указывают на доказанную пользу. [27]
Ограниченное количество исследований оценило эффективность рекомбинантного человеческого костного морфогенетического белка-2 (rhBMP-2) в заживлении и риске инфекции. Результаты обнадеживают, но на сегодняшний день не было достигнуто окончательного согласия по поводу ответов. [28]
Профилактическая костная пластика, обычно выполняемая после того, как рана была закрыта в течение двух недель, но в течение 12 недель после травмы, может помочь тем, кто лечился с помощью внешней фиксации, быстрее зажить. Костный трансплантат может быть пропитан антибиотиками, чтобы теоретически снизить риск инфекции. [29]
Когда кость сломана и подвергается воздействию внешней среды, вероятность заражения увеличивается. Могут быть инфицированы как окружающие мягкие ткани, так и сама кость, что называется остеомиелитом . Дополнительные осложнения включают в себя несрастание концов сломанной кости, называемое несращением, и срастание концов сломанной кости в неправильной ориентации, называемое неправильным сращением. Открытые переломы длинных трубчатых костей могут вызвать последующее повреждение окружающих тканей, что приводит к синдрому сдавления. Кроме того, существует вероятность развития жировой эмболии, и оба требуют неотложного вмешательства. [7] [30] Наконец, открытые переломы обычно возникают в условиях травматических переживаний, а одновременное возникновение этих событий может привести к хронической боли и расстройствам психического здоровья. [31] [32] Обстановка или механизм травмы открытого перелома могут влиять на риск заражения, например, внешние предметы или грязь в ране увеличивают риск заражения. [33]
Частота инфицирования открытых переломов зависит от характеристик травмы, типа и сроков лечения, а также факторов пациента. [34] Более высокие показатели инфицирования связаны с более высокой классификацией Gustilo, где риск инфицирования при переломе III степени составляет до 19,2%, а перелом I или II степени может иметь 7,2% риск инфицирования. [35] Глубокая инфекция более вероятна с увеличением количества времени между получением травмы и введением антибиотика. [34] Существует повышенный риск инфицирования у пациентов, которые курят или страдают диабетом. [34] Наиболее распространенным патогеном, связанным с инфицированными открытыми переломами, является Staphylococcus aureus . [36]
В Древнем Египте врачи диагностировали и лечили открытые переломы. Лечение состояло из ручной репозиции, когда сломанная кость снова становилась прямой с помощью физических маневров, а затем наложения шин и местных мазей. Шины изготавливались с использованием льна и палок или древесной коры. Затем местная мазь, состоящая из меда, жира и ворса, сделанного из растительного волокна, ежедневно наносилась на открытый перелом. Однако древние египтяне отметили, что открытые переломы имеют плохой прогноз, и были обнаружены могилы пятой династии, в которых находились люди, умершие от открытых переломов. [37]
Во время Крымской войны 19 века было впервые использовано гипсовое крепление для стабилизации открытых и закрытых переломов. Сообщалось, что русский хирург-пионер, который представил новую технику, был вдохновлен наблюдением за скульпторами, создающими произведения искусства. [38]
До 1850-х годов хирурги обычно ампутировали конечности у тех, у кого были открытые переломы, так как это было связано с тяжелым сепсисом и гангреной , которые могли быть опасны для жизни. Только во второй половине 19 века, когда Джозеф Листер принял асептическую технику в хирургии, уровень смертности от открытых переломов снизился с 50% до 9%. [5] [39]
{{cite journal}}
: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на апрель 2024 г. ( ссылка )