Сосудистый доступ относится к быстрому, прямому методу введения или удаления устройств или химических веществ из кровотока . При гемодиализе сосудистый доступ используется для удаления крови пациента, чтобы ее можно было профильтровать через диализатор . Для получения доступа к крови используются три основных метода: внутривенный катетер, артериовенозная фистула (АВ) или синтетический трансплантат. В последних двух методах иглы используются для прокола трансплантата или фистулы каждый раз, когда проводится диализ.
Тип сосудистого доступа, создаваемого для пациентов на гемодиализе, зависит от таких факторов, как ожидаемое время течения почечной недостаточности у пациента и состояние его или ее сосудистой сети. Пациенты могут иметь несколько доступов, обычно потому, что фистула или трансплантат созревают, а катетер все еще используется. Создание всех этих трех основных типов сосудистого доступа требует хирургического вмешательства. [1]
Катетерный доступ, иногда называемый ЦВК ( центральный венозный катетер ), состоит из пластикового катетера с двумя просветами (или иногда двух отдельных катетеров), который вводится в крупную вену (обычно в полую вену , через внутреннюю яремную вену или бедренную вену ), чтобы обеспечить отвод больших потоков крови из одного просвета, поступление в диализный контур и возврат через другой просвет. Однако кровоток почти всегда меньше, чем у хорошо функционирующей фистулы или трансплантата.
Катетеры обычно встречаются в двух основных разновидностях: туннелированные и нетуннелированные. [2]
Нетуннелируемый катетерный доступ предназначен для краткосрочного доступа (примерно до 10 дней, но часто только для одного сеанса диализа), и катетер выходит из кожи в месте входа в вену.
Туннельный катетерный доступ подразумевает более длинный катетер, который туннелируется под кожей от точки введения в вену до места выхода на некотором расстоянии. Обычно он помещается во внутреннюю яремную вену на шее, а место выхода обычно находится на грудной стенке. Туннель действует как барьер для проникновения микробов, и как таковые туннельные катетеры предназначены для краткосрочного и среднесрочного доступа (только от нескольких недель до нескольких месяцев), поскольку инфекция по-прежнему является частой проблемой.
Помимо инфекции, венозный стеноз является еще одной серьезной проблемой катетерного доступа. Катетер является инородным телом в вене и часто провоцирует воспалительную реакцию в стенке вены. Это приводит к рубцеванию и сужению вены, часто вплоть до окклюзии. Это может вызвать проблемы с тяжелым венозным застоем в области, дренируемой веной, а также может сделать вену и дренируемые ею вены бесполезными для создания фистулы или трансплантата в более позднем возрасте. Пациенты, находящиеся на длительном гемодиализе, могут буквально «исчерпать» доступ, поэтому это может быть фатальной проблемой.
Катетерный доступ обычно используется для быстрого доступа при немедленном диализе, для туннельного доступа у пациентов, которые, как считается, с большой вероятностью выздоровеют от острого повреждения почек , и у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности , которые либо ждут альтернативного доступа, либо не могут получить альтернативный доступ.
Катетерный доступ часто популярен среди пациентов, поскольку присоединение к диализному аппарату не требует игл. Однако серьезные риски катетерного доступа, отмеченные выше, означают, что такой доступ следует рассматривать только как долгосрочное решение в самой отчаянной ситуации доступа.
AV (артериовенозные) фистулы признаны предпочтительным методом доступа. Для создания фистулы сосудистый хирург соединяет артерию и вену вместе посредством анастомоза . Поскольку это обходит капилляры , кровь быстро течет через фистулу. Это можно почувствовать, поместив палец на зрелую фистулу. Это называется ощущением «дрожания» и производит отчетливое ощущение «жужжания» над фистулой. Можно также послушать через стетоскоп звук крови, «проносящейся» через фистулу, звук, называемый bruit .
Свищи обычно создаются в недоминантной руке и могут быть расположены на кисти (свищ « табакерка »), предплечье (обычно радиоцефальный свищ или так называемый свищ Брешиа-Чимино , в котором лучевая артерия анастомозируется с головной веной ) или локте (обычно плечеголовной свищ, в котором плечевая артерия анастомозируется с головной веной ). Хотя это встречается реже, свищи также могут быть созданы в паху, хотя процесс создания отличается. Размещение в паху обычно делается, когда варианты в руке и кистях недоступны из-за анатомии или неэффективности свищей, ранее созданных в руках/кистях. Для созревания свища потребуется несколько недель, в среднем, возможно, 4–6 недель.
Во время лечения в вену вставляются две иглы: одна для забора крови, другая для ее возврата. Ориентация игл учитывает нормальный ток крови. «Артериальная» игла забирает кровь из «вышестоящего» места, а «венозная» игла возвращает кровь «нижестоящего». Такая последовательность предотвращает частичную рециркуляцию той же крови через диализный аппарат, что привело бы к снижению эффективности лечения.
Преимущества использования артериовенозной фистулы заключаются в более низкой частоте инфицирования, поскольку в ее формировании не участвует инородный материал, более высокой скорости кровотока (что приводит к более эффективному диализу) и более низкой частоте тромбозов . Осложнений меньше, чем при других методах доступа. Если в фистуле очень высокий кровоток, а сосудистая сеть, снабжающая остальную часть конечности, плохая, может возникнуть синдром обкрадывания , при котором кровь, поступающая в конечность, втягивается в фистулу и возвращается в общий кровоток, не попадая в капилляры конечности. Это приводит к холодным конечностям этой конечности, спазматическим болям и, в тяжелых случаях, повреждению тканей. Одним из долгосрочных осложнений артериовенозной фистулы может быть развитие аневризмы, выпячивания стенки вены, где она ослабевает из-за многократного введения игл с течением времени. Риск развития аневризмы можно в значительной степени снизить, осторожно вращая места игл по всей фистуле («веревочная лестница» [3] ) или используя технику «петли» (постоянное место); петли безопасно, когда используется фистула, но сопряжены с риском инфицирования или деградации артериовенозного трансплантата. [3] Аневризмы могут потребовать корректирующей операции и могут сократить срок службы фистулы. Фистулы также могут блокироваться из-за свертывания крови или инфицироваться, если не соблюдаются меры предосторожности в отношении стерильности при введении иглы в начале диализа. Из-за большого объема крови, протекающей через фистулу, также может возникнуть чрезмерное кровотечение. Это чаще всего происходит вскоре после процедуры диализа. Необходимо приложить давление к отверстиям иглы, чтобы вызвать свертывание. Если это давление снимается преждевременно или пациент начинает заниматься физической активностью слишком рано после диализа, отверстия иглы могут открыться.
Чтобы предотвратить повреждение свища и образование аневризмы или псевдоаневризмы , рекомендуется вводить иглу в разных точках поочередно. Другой подход заключается в канюлировании свища тупой иглой в одном и том же месте. Это называется подходом «петлички». Часто на свище имеется два или три места петли. Это также может продлить жизнь свища и помочь предотвратить его повреждение.
Недавнее исследование, опубликованное в The American Journal of Pathology , предоставляет информацию о механизмах, лежащих в основе отказа наиболее распространенного типа сосудистого доступа для гемодиализа, артериовенозной фистулы. Несмотря на то, что артериовенозная фистулы является одним из наиболее предпочтительных методов сосудистого доступа, исследователи отметили, что до 60% вновь созданных фистул никогда не становятся пригодными для диализа, поскольку они не созревают (то есть сосуды не увеличиваются в достаточной степени, чтобы поддерживать диализный кровоток). Это исследование предполагает, что нарушение реакции на оксид азота, которое возникает у некоторых пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, может привести к гиперплазии (чрезмерному росту) внутреннего слоя кровеносных сосудов или снижению способности сосудов к расширению. Любая аномалия может ограничить созревание и жизнеспособность артериовенозной фистулы. Это исследование повышает вероятность того, что терапевтическое восстановление чувствительности к оксиду азота посредством манипуляции местными медиаторами может предотвратить нарушение созревания фистулы у пациентов и потенциально способствовать их способности оставаться на гемодиализе. [4]
AV (артериовенозные) трансплантаты во многом похожи на фистулы, за исключением того, что для соединения артерии и вены используется искусственный сосуд. Обычно трансплантат изготавливается из синтетического материала, часто из ПТФЭ , но иногда используются химически обработанные, стерилизованные вены животных. Трансплантаты вставляются, когда собственная сосудистая система пациента не позволяет сделать фистулу. Они созревают быстрее, чем фистулы, и могут быть готовы к использованию через несколько недель после формирования (некоторые новые трансплантаты могут использоваться даже раньше). Однако AV-трансплантаты подвержены высокому риску развития сужения, особенно в вене, расположенной сразу ниже по течению от того места, где трансплантат был пришит к вене. Сужение часто приводит к тромбозу (свертыванию). Как инородный материал, они подвержены большему риску инфицирования. Доступно больше вариантов мест для размещения трансплантата, поскольку трансплантат можно сделать довольно длинным. Таким образом, трансплантат можно разместить в бедре или даже в шее («ожерелье-трансплантат»).
AV-фистулы имеют гораздо лучшую проходимость доступа и выживаемость, чем венозные катетеры или трансплантаты. Они также обеспечивают лучшую выживаемость пациентов и имеют гораздо меньше осложнений по сравнению с трансплантатами или венозными катетерами. По этой причине Центры Medicare и Medicaid (CMS) создали Инициативу Fistula First, [5] целью которой является увеличение использования AV-фистул у пациентов на диализе. Эта инициатива имела много успехов, но фистула не всегда является лучшей стратегией, когда дело касается пожилых людей. [6]
Продолжаются исследования по созданию биоинженерных кровеносных сосудов, которые могут иметь огромное значение для создания АВ-фистул для пациентов на гемодиализе, у которых нет хороших кровеносных сосудов для создания одного. Это включает выращивание клеток, которые производят коллаген и другие белки на биоразлагаемой микросетчатой трубке, с последующим удалением этих клеток, чтобы сделать «кровеносные сосуды» пригодными для хранения в холодильниках. [7]
Медиа, связанные с сосудистым доступом на Wikimedia Commons