Социальные детерминанты психического здоровья ( SDOMH ) — это общественные проблемы, которые нарушают психическое здоровье , увеличивают риск психических заболеваний среди определенных групп и ухудшают результаты для людей с психическими заболеваниями . [1] Подобно социальным детерминантам здоровья (SDOH), SDOMH включают немедицинские факторы, которые играют роль в вероятности и тяжести последствий для здоровья, такие как уровень дохода, уровень образования, доступ к жилью и социальная интеграция. [2] Различия в результатах психического здоровья являются результатом множества факторов и социальных детерминант, включая фиксированные характеристики на индивидуальном уровне — такие как возраст, пол, раса/этническая принадлежность и сексуальная ориентация — и факторы окружающей среды, которые вытекают из социального и экономического неравенства — такие как недостаточный доступ к надлежащему питанию, жилью и транспорту, а также подверженность загрязнению. [3]
Психическое здоровье , как определено CDC, охватывает эмоциональное, психологическое и социальное благополучие человека, в то время как наиболее распространенные психические расстройства включают тревожные расстройства, такие как генерализованное тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство и паническое расстройство; депрессию ; и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) . [4] [5]
Концепция социальных детерминант вытекает из подхода жизненного цикла. Она опирается на теории, объясняющие социальные, экономические, экологические и физические закономерности, которые приводят к различиям в состоянии здоровья и различаются на разных этапах жизни (например, пренатальный, ранний, трудоспособный и пожилой возраст). [6] Выявление социальных и структурных детерминант психического здоровья, в дополнение к индивидуальным детерминантам, позволяет политикам содействовать психическому здоровью и снижать риск заболеваний путем разработки соответствующих вмешательств и принятия мер за пределами сектора здравоохранения. [7]
В глобальном масштабе в 2019 году 1 из каждых 8 человек (12,5% населения) жил с психическим расстройством; однако в 2020 году из-за пандемии COVID-19 это число резко возросло примерно на 27%. [8] Хотя психические заболевания и расстройства стали более распространенными, исследования показали, что результаты в области психического здоровья хуже для некоторых групп населения и сообществ, чем для других. Одним из таких неравенств является неравенство полов: женщины в два раза чаще страдают психическим заболеванием, чем мужчины. [9] [10] [11]
Фиксированные характеристики относятся к тем, которые являются генетическими и биологическими и/или не подвержены влиянию окружающей среды или социальных условий жизни человека. [12]
Второй по значимости причиной глобальной инвалидности в 2020 году стала униполярная депрессия, и исследования показали, что депрессия в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. [9] [10] [13] Различия в психическом здоровье по признаку пола свидетельствуют о том, что пол является фактором, который может приводить к неравным результатам в отношении здоровья. [14]
Исследования, включенные в серию Lancet Psychiatry Women's Mental Health, фокусируются на понимании того, почему могут существовать некоторые из этих гендерных различий. [15] Кюнер в своей статье «Почему депрессия более распространена среди женщин, чем среди мужчин? » упоминает несколько факторов риска, которые способствуют этому неравенству, включая роль женских половых гормонов и «притупленную реакцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси на стресс». [16] Другие факторы включают повышенную вероятность для женщин стыда за свое тело и размышлений и стрессоров на межличностном уровне, а также сексуальное насилие в детстве. Кроме того, распространенность гендерного неравенства и дискриминации в обществе в отношении женщин также может быть способствующим фактором. Ли и др. обнаруживают, что ежемесячные и жизненные колебания половых гормонов эстрадиола и прогестерона у женщин также могут влиять на гендерный разрыв, особенно в контексте связанных с травмой, стрессом и тревожных расстройств, например, за счет повышения уязвимости к развитию этих расстройств и допуская постоянное сохранение симптомов этих расстройств. [17]
Повышенная вероятность гендерного насилия для женщин по сравнению с мужчинами также является еще одним фактором риска, который изучали Орам и др. Исследователи обнаружили, что женщины имеют более высокий риск подвергнуться домашнему и сексуальному насилию, тем самым увеличивая их распространенность в посттравматическом стрессе, тревожности и депрессии. Также следует учитывать в контексте гендерной травмы женское обрезание, принудительные и ранние браки, торговлю людьми и преступления во имя чести.
В то время как женщины, как сообщается, испытывают более высокие показатели депрессивных и тревожных расстройств, мужчины чаще умирают от самоубийства, чем женщины: в Соединенном Королевстве самоубийство является основной причиной смерти мужчин в возрасте 45 лет и моложе, а по вероятности умереть от самоубийства мужчины в четыре раза чаще в России и Аргентине, в три с половиной раза чаще в Соединенных Штатах и в три раза чаще в Австралии, чем женщины, и это лишь некоторые из стран. [18] Гендерные различия в самоубийствах обычно объясняются давлением гендерных ролей и более рискованным поведением среди мужчин. [19]
В исследованиях, сравнивающих результаты психического здоровья между членами сообщества лесбиянок, геев, бисексуалов, трансгендеров, квир (задающих вопросы), интерсексуалов, асексуалов, аромантиков и агендеров ( ЛГБТК+ ) с гетеросексуалами, первые показали повышенный риск плохого психического здоровья. [20] [21] Фактически, представители ЛГБТК+ в два раза чаще страдают психическими расстройствами по сравнению с их гетеросексуальными коллегами и в два с половиной раза чаще испытывают тревогу, депрессию и злоупотребляют психоактивными веществами. [22] [23]
На основе модели стресса меньшинства эти различия в психическом здоровье среди людей ЛГБТКИА+ обусловлены дискриминацией и стигмой. Фактически, люди ЛГБТКИА+ выразили трудности в доступе к здравоохранению из-за испытанной дискриминации и стигмы, что в результате заставляет их вообще не обращаться за медицинской помощью или скорее откладывать ее. [24] Дальнейшая социальная изоляция и чувство отверженности также могут способствовать распространенности психических расстройств среди этого сообщества. [25] В дополнение к воспринимаемой и испытываемой стигме, ЛГБТКИА+ имеют повышенную вероятность стать жертвами насилия. [26] Эти факторы, наряду с другими, вносят значительный вклад в различия в опыте психического здоровья для членов сообщества ЛГБТКИА+ по сравнению с их гетеросексуальными коллегами, тем самым приводя к неравенству в области психического здоровья по признаку сексуальной ориентации. [27]
Исследования, проведенные в Соединенных Штатах, показали, что у меньшинств такие же или меньшие показатели распространенности расстройств психического здоровья, как и у большинства населения. [28] У чернокожих (24,6%) и латиноамериканцев (19,6%) уровень депрессии ниже, чем у их белых сверстников (34,7%) в Соединенных Штатах. [29] Хотя у групп расовых/этнических меньшинств могут быть схожие показатели распространенности, последствия из-за психических заболеваний более продолжительны, что может быть отчасти объяснено меньшими показателями доступа к лечению психического здоровья. В 2018 году, в то время как 56,7% от общего населения США, страдающего психическим заболеванием, не обращались за лечением, 69,4% и 67,1% чернокожих и латиноамериканцев не обращались за медицинской помощью. [30] Кроме того, в случаях некоторых психических заболеваний, таких как шизофрения , у чернокожих в Соединенных Штатах, как сообщается, наблюдаются более высокие показатели по сравнению с их белыми коллегами, однако исследования показывают, что это может быть связано с чрезмерной диагностикой среди врачей и недостаточной диагностикой других заболеваний, таких как расстройства настроения, для которых у чернокожих были зарегистрированы более низкие показатели распространенности большой депрессии. [31] [32] [33] Эти случаи неправильной диагностики могут быть связаны с «отсутствием культурного понимания со стороны поставщиков медицинских услуг, ... языковыми различиями между пациентом и поставщиком, стигматизацией психических заболеваний среди групп меньшинств и культурным представлением симптомов. Группы меньшинств обычно сообщают о случаях расизма и дискриминации, и они считают эти случаи стрессовыми. В национальной вероятностной выборке групп меньшинств и белых. Афроамериканцы и испаноязычные американцы сообщили о более высоком общем уровне глобального стресса, чем белые. [34]
Согласно метаанализу Пола и Мозера, в странах с высоким неравенством доходов и слабой защитой от безработицы наблюдаются худшие показатели психического здоровья среди безработных. [35]
В дополнение к фиксированным характеристикам, экологические факторы, такие как достаточный доступ к пище, жилью и здравоохранению, а также подверженность загрязнению,
влияет на вероятность и тяжесть последствий для психического здоровья человека. Хотя эти факторы не могут напрямую изменить фиксированные характеристики человека в социальных детерминантах психического здоровья, они могут повлиять на степень, в которой человек находится под влиянием.
Психические заболевания распространены среди тех, кто испытывает нехватку продовольствия из-за сопутствующих факторов стресса и более слабой принадлежности к сообществу. [36] Продовольственная безопасность относится к состоянию наличия доступа к достаточному количеству питательных продуктов для поддержания здоровой и активной жизни, и отклонения от этого могут привести к нехватке продовольствия. [37] Хотя отсутствие продовольственной безопасности рассматривается как экономический показатель, оно может увеличить риск возникновения психических заболеваний из-за стресса, делая людей более уязвимыми к ухудшению последствий для психического здоровья.
Другим фактором, который может объяснить эту связь между отсутствием продовольственной безопасности и психическими заболеваниями, является социальная изоляция. Исследования, например, показывают, что большинство людей, испытывающих нехватку продовольствия в Канаде, не имеют доступа к общественным продовольственным программам или продовольственным банкам, что говорит о том, что у этих людей практически нет доступа к социальным ресурсам. [38] [39] Этот фактор может повлиять на способность человека чувствовать поддержку или чувство принадлежности к своему сообществу, тем самым увеличивая его уязвимость к психическим заболеваниям. Влияние отсутствия продовольственной безопасности на психическое здоровье может быть сильнее в странах, где отсутствие продовольственной безопасности встречается реже, поскольку это предполагает более низкий уровень жизни и более низкое социальное положение в этой стране. [40]
Исследования обнаружили сосуществование бездомности и психических заболеваний . Вмешательство «жилье прежде всего» в Канаде — исследование At Home/Chez Soi — направленное на предоставление постоянного жилья отдельным лицам, показало, что для исследуемой группы суицидальные мысли со временем уменьшились. [41] Другое исследование, одно из крупнейших в своем роде, направленное на характеристику здоровья бездомной молодежи Канады, показало, что 85% его участников имели высокий уровень психологического стресса, а 42% пытались покончить жизнь самоубийством по крайней мере один раз. [42]
Помимо страданий от психических заболеваний, бездомные также испытывают трудности с доступом к медицинской помощи: например, 50% бездомных мужчин в приюте Нью-Йорка сообщили, что они явно психически больны, и почти 20–35% психически больных бездомных нуждались в психиатрических услугах. [43] [44] Хотя приюты для бездомных когда-то рассматривались как временные учреждения, они были обременены необходимостью взять на себя роль по предоставлению ухода за большим количеством психически больных бездомных, которые занимают эти приюты. [45] Однако исследование, проведенное в Соединенном Королевстве, показало, что только 27,1% приютов для бездомных считали, что их услуги в области психического здоровья были достаточными для удовлетворения потребностей бездомной молодежи, опрошенной в ходе исследования. [46]
Несмотря на обширную литературу о влиянии загрязнения воздуха на физическое здоровье, исследования воздействия загрязнения воздуха на психическое здоровье ограничены. [47] Данные исследований China Family Panel обнаружили положительную связь между загрязнением воздуха и психическими заболеваниями, где увеличение среднего уровня PM 2.5 на 18,04 мкг/м3 приводит к увеличению вероятности наличия балла, соответствующего тяжелому психическому заболеванию, на 6,67%, что приблизительно соответствует расходам на здравоохранение, связанным с психическими заболеваниями и их лечением, в размере 22,88 млрд долларов США.
Новые данные, хотя и неокончательные, предполагают связь между различными расстройствами психического здоровья и основными загрязнителями окружающей среды, включая загрязнители воздуха, тяжелые металлы и экологические катастрофы, и обнаружили, что эти патогены оказывают прямое и косвенное влияние на мозг и на возникновение уровней стресса. [48] Например, шумовое загрязнение может влиять на благополучие и качество жизни в результате нарушений циркадных ритмов, раздражения шумом и чувствительности к шуму. [49]
Помимо влияния патогенов и загрязняющих веществ на психическое здоровье, неблагоприятные изменения окружающей среды и климата могут привести к миграции и перемещению, связанным с климатом, что обременяет и вызывает последствия для психического здоровья пострадавших лиц. От разрыва социальных связей и систем поддержки в их родных общинах до финансового и эмоционального стресса (часто из-за стигмы, которая затрудняет интеграцию климатических мигрантов ), который возникает из-за переезда, климатические мигранты испытывают негативные последствия для психического здоровья. [50] Вынужденные мигранты, по сравнению с принимающим населением, испытывают более распространенные расстройства психического здоровья, включая посттравматическое стрессовое расстройство, тревожность, тяжелую депрессию, психоз и суицидность из-за стрессоров, с которыми они сталкиваются. [51]
Изменения климата также могут влиять на продовольственную безопасность в регионах, цены на продукты питания и средства к существованию домохозяйств, тем самым влияя на психическое здоровье жителей. [52] [53] [54] [55] В австралийской выборке сообщалось, что засуха повлияла на доступность продуктов питания, в результате чего люди стали пропускать приемы пищи; люди, потребляющие продукты питания в количествах ниже среднего, испытывали более высокий уровень стресса по сравнению с теми, кто потреблял продукты питания в количествах выше среднего. [37]
Социальные факторы, определяющие психическое здоровье, рассматривают роль социальных влияний, таких как дискриминация и стигматизация, которые увеличивают вероятность возникновения расстройств психического здоровья среди определенных меньшинств.
Обширная литература указывает на сильную связь между дискриминацией в отношении психического здоровья и ухудшением психологического благополучия людей, а некоторые исследования даже предполагают, что роль дискриминации в отношении психического здоровья больше, чем в отношении физического здоровья. [56] [57] [58] В области «физического здоровья» исследования показали, что дискриминация в предоставлении медицинской помощи влияет на стандарт ухода для этнических меньшинств: например, афроамериканцы и латиноамериканцы с меньшей вероятностью, чем их белые коллеги, получают достаточное количество обезболивающих при переломах длинных трубчатых костей или камнях в почках. [59]
Однако, сосредоточившись конкретно на психическом здоровье, общественные и лабораторные исследования показали, что дискриминация, такая как расовая/этническая дискриминация, связана с худшими результатами в отношении психического здоровья из-за усиления депрессии, тревожности и психологического стресса. [56] [60] Профессиональная дискриминация — дискриминация в рабочих организациях — также указывает на эту же тенденцию, при которой независимо от расы, те, кто признает, что подвергался дискриминации, имели худшие результаты в отношении психического здоровья. [61] Литература предполагает, что дискриминация, независимо от типа, вредна для психического здоровья.
Исследователи также изучили роль множественных типов дискриминации в риске психического здоровья и указали на две модели риска: во-первых, модель риска, в которой группы, подвергающиеся дискриминации, имеют повышенный риск ухудшения психического здоровья, и, во-вторых, модель устойчивости, в которой эти группы становятся более устойчивыми к различным другим формам дискриминации. [62] Обширный обзор литературы по существующим исследованиям показал, что в целом результаты соответствуют модели риска, в отличие от модели устойчивости. В частности, был более высокий риск симптомов депрессии среди групп, которые подвергались различным формам дискриминации, включая расизм , гетеросексизм . Роль множественных форм дискриминации в других проблемах психического здоровья, таких как тревожность , посттравматическое стрессовое расстройство , употребление психоактивных веществ, меньше, и результаты неоднозначны.
Дискриминация также существует в предоставлении психиатрической помощи среди маргинализированных сообществ. Дискриминация поставщиков может влиять на лечение психического здоровья среди расовых меньшинств, например: в Соединенных Штатах группы меньшинств имеют схожие или более низкие показатели распространенности психических расстройств по сравнению с их белыми коллегами, однако чернокожие были только в два раза менее склонны, чем белые, получать лечение заболеваний схожей степени тяжести. [63] [64] [65]
Исследования показали, что стигма, связанная с проблемами психического здоровья, может влиять на обращение за медицинской помощью и участие. Причины, которые снижают вероятность обращения за медицинской помощью, включают предубеждение против людей с психическими заболеваниями, а также просто ожидание предубеждения и дискриминации для тех, кто обращается за лечением. [66] Кроме того, отсутствие знаний о психических заболеваниях и о том, как получить доступ к лечению, также может влиять на поведение при обращении за медицинской помощью; связанная с этим стигма, окружающая проблемы психического здоровья, может способствовать этому пробелу в знаниях. Корриган и др. 2014 выделяют три уровня стигмы — общественная стигма, которая является результатом избегания ярлыков, самостигма, которая является результатом самостыда, и структурная стигма. [67] Учитывая эти различные структуры стигмы и различные взаимодействия человека с ними, избегание поведения при обращении за медицинской помощью и участии может значительно различаться. Глобальный обзор стигматизации психических заболеваний и дискриминации показал, что «не существует известной страны, общества или культуры, где люди с психическими заболеваниями (диагностированными или признанными таковыми обществом) считались бы имеющими такую же ценность или столь же приемлемыми, как и люди, не страдающие психическими заболеваниями» [66] .
Экономические факторы могут влиять на частоту и тяжесть последствий для психического здоровья у людей всех возрастов. [68] Экономические факторы включают проксимальные факторы, такие как активы, долги, финансовое напряжение, продовольственная безопасность, доход, относительная депривация и безработица, а также дистальные факторы, такие как экономическое неравенство, экономические рецессии, макроэкономическая политика и субъективное финансовое напряжение. Согласно исследованиям, существует сложная и двунаправленная связь между экономическими факторами, такими как безработица, отсутствие продовольственной безопасности, бедность и повышенная распространенность распространенных психических расстройств у взрослых в странах с низким, средним и высоким уровнем дохода. [68] [69] [70] Связь между экономическими факторами и психическим здоровьем актуальна на протяжении всей жизни. [71]
Биологические факторы также могут влиять на вероятность возникновения определенных психических заболеваний у людей. Например, при рассмотрении большой депрессии было обнаружено, что генотип HTR1A −1019C>G в значительной степени связан среди пациентов в штате Юта, США. [72] Кроме того, было обнаружено, что функциональный полиморфизм BDNF Val66Met также является потенциальным генетическим фактором риска депрессии, поскольку он влияет на объем гиппокампа, а вызванная стрессом атрофия гиппокампа связана с возникновением и развитием аффективных расстройств. [73] Обширные исследования и литература в области нейронауки и психологии — и их пересечения — направлены на выявление этих генетических и анатомических факторов риска.
Были проведены исследования по изучению методов лечения и вмешательств в психическое здоровье, которые учитывают эти социальные детерминанты психического здоровья и их роль в результатах психического здоровья. Например, диетологическая психиатрия является новой областью исследований, которая направлена на улучшение психического здоровья людей с помощью диеты и пищи: Adan et al. 2019 подчеркивает, что исследования вмешательств показали, что диета и образ жизни могут потенциально влиять на лечение и профилактику психического здоровья. [74]