Глазной протез , искусственный глаз или стеклянный глаз — это тип черепно-лицевого протеза , который заменяет отсутствующий естественный глаз после энуклеации , эвисцерации или экзентерации орбиты . Протез устанавливается поверх орбитального имплантата и под веками . Хотя его часто называют стеклянным глазом, глазной протез примерно имеет форму выпуклой оболочки и изготавливается из медицинского акрила . Несколько глазных протезов сегодня изготавливаются из криолитового стекла. Вариант глазного протеза — это очень тонкая твердая оболочка, известная как склеральная оболочка, которую можно носить на поврежденном или эвисцерированном глазу. Производители глазных протезов известны как окуляристы . Глазной протез не обеспечивает зрения; это был бы визуальный протез . Человек с глазным протезом полностью слеп на пораженной стороне и имеет монокулярное (одностороннее) зрение .
Самым ранним известным свидетельством использования глазного протеза является протез женщины, найденный в Шахр-и-Сохта , Иран [1], датируемый 2900–2800 гг. до н. э. [2]. Он имеет полусферическую форму и диаметр чуть более 2,5 см (1 дюйм). Он состоит из очень легкого материала, вероятно, битумной пасты. Поверхность искусственного глаза покрыта тонким слоем золота, на котором выгравирован центральный круг (представляющий радужную оболочку) и золотые линии, узорчатые как солнечные лучи. По обеим сторонам глаза просверлены крошечные отверстия, через которые золотая нить могла удерживать глазное яблоко на месте. Поскольку микроскопические исследования показали, что на глазнице были видны четкие отпечатки золотой нити, глазное яблоко, должно быть, носили при жизни. В дополнение к этому, в раннем еврейском тексте упоминается женщина, которая носила искусственный глаз, сделанный из золота. [3] Известно, что римские и египетские жрецы изготавливали искусственные глаза еще в пятом веке до нашей эры из окрашенной глины, прикрепленной к ткани и носившейся вне глазницы. [4]
Первые искусственные глаза, вставляемые в глазницу, были сделаны из золота с цветной эмалью, позже переросшей в использование стекла (отсюда и название «стеклянный глаз») венецианцами в конце шестнадцатого века. Они были грубыми, неудобными и хрупкими, а методология производства оставалась известной только венецианцам до конца XVIII века, когда парижане стали центром изготовления искусственных глаз. Но центр снова сместился, на этот раз в Германию из-за их превосходных методов выдувания стекла. Вскоре после того, как искусство изготовления стеклянных глаз появилось в Соединенных Штатах, немецкие товары стали недоступны из-за Второй мировой войны. В результате США вместо этого производили искусственные глаза из акрилового пластика. [4]
Производство современных глазных протезов расширилось от простого использования стекла до множества различных типов материалов. В Соединенных Штатах большинство индивидуальных глазных протезов изготавливаются с использованием ПММА (полиметилметакрилата) или акрила. В некоторых странах, особенно в Германии, протезы по-прежнему чаще всего изготавливаются из стекла. [4]
Хирурги-окуляристы всегда работали вместе, чтобы искусственные глаза выглядели более реалистично. Десятилетиями все усилия и инвестиции в улучшение внешнего вида искусственных глаз сводились на нет из-за неподвижности зрачка. Одно из решений этой проблемы было недавно продемонстрировано в устройстве на основе ЖК-дисплея, которое имитирует размер зрачка в зависимости от окружающего освещения. [5]
Существует множество различных типов имплантатов, классификация которых варьируется по форме (сферические против яйцевидных (овальных)), стандартные против индивидуальных, [4] пористые против непористых, по определенному химическому составу и наличию штифта или подвижного штифта. Самым простым упрощением может быть разделение типов имплантатов на две основные группы: неинтегрированные (непористые) и интегрированные (пористые). [6]
Хотя есть доказательства того, что глазные имплантаты существуют уже тысячи лет, [2] современные неинтегрированные сферические внутриконусные имплантаты появились около 1976 года (не только стеклянные глаза). [4] [7] Неинтегрированные имплантаты не содержат уникального аппарата для прикрепления к экстраокулярным мышцам и не допускают врастания органической ткани в их неорганическую субстанцию. Такие имплантаты не имеют прямого прикрепления к глазному протезу. [6] Обычно эти имплантаты покрываются материалом, который позволяет фиксировать экстраокулярные прямые мышцы, например, донорской склерой или полиэфирной марлей, что улучшает подвижность имплантата, но не допускает прямого механического соединения между имплантатом и искусственным глазом. [7] Неинтегрированные имплантаты включают акриловые (ПММА), [6] стеклянные и силиконовые сферы. [8]
Полиметилметакрилат (ПММА) [6] , обычно известный как акрил, представляет собой прозрачный термопластик, пригодный для использования в качестве глазного протеза, замены интраокулярных линз, когда исходная линза была удалена при лечении катаракты, и исторически использовался в качестве жестких контактных линз.
PMMA имеет хорошую степень совместимости с тканями человека, гораздо большую, чем стекло. Хотя в прошлом для изготовления неинтегрированных имплантатов использовались различные материалы, полиметилметакрилат является одним из имплантатов выбора. [6]
Пористая природа интегрированных имплантатов допускает фиброваскулярное врастание по всему имплантату и, таким образом, также вставку штифтов или штифтов. [9] Поскольку считается, что прямое механическое соединение улучшает подвижность искусственного глаза, были предприняты попытки разработать так называемые «интегрированные имплантаты», которые напрямую соединены с искусственным глазом. [7] Исторически имплантаты, которые напрямую прикреплялись к протезу, были безуспешными из-за хронического воспаления или инфекции, возникающей из-за открытого непористого материала имплантата. [9] Это привело к разработке квазиинтегрированных имплантатов со специально разработанной передней поверхностью, которая, как утверждается, лучше передавала подвижность имплантата к искусственному глазу через закрытую конъюнктиву и тенонову капсулу . [7] В 1985 году считалось, что проблемы, связанные с интегрированными имплантатами, в значительной степени решены с введением сферических имплантатов, изготовленных из пористого гидроксиапатита кальция. Этот материал допускает фиброваскулярное врастание в течение нескольких месяцев. [7] Пористые имплантаты для энуклеации в настоящее время изготавливаются из различных материалов, включая природный и синтетический гидроксиапатит , оксид алюминия и полиэтилен .
Хирург может изменить контур пористых имплантатов перед установкой, а также возможно изменить контур на месте, хотя иногда это затруднительно. [9]
Имплантаты гидроксиапатита имеют сферическую форму и изготавливаются в различных размерах и из разных материалов (коралловых/синтетических). [8] [9]
С момента их появления в 1989 году, когда имплантат из гидроксиапатита получил одобрение Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами, сферические имплантаты из гидроксиапатита приобрели широкую популярность в качестве энуклеационного имплантата [7] [9] и в какой-то момент были наиболее часто используемым орбитальным имплантатом в Соединенных Штатах. [10] [11] Пористая природа этого материала обеспечивает фиброваскулярное врастание по всему имплантату и позволяет вставлять соединительное устройство (ПЭГ) с пониженным риском воспаления или инфекции, связанными с более ранними типами открытых интегрированных имплантатов. [9]
Гидроксиапатит ограничен предварительно сформированными (запасными) [4] сферами (для энуклеации) или гранулами (для наращивания дефектов). [12]
Одним из главных недостатков ГА является то, что его необходимо покрывать экзогенным материалом, таким как склера, полиэтилентерефталат или викриловая сетка (недостатком которой является создание грубого интерфейса имплантата и ткани, что может привести к техническим трудностям при имплантации и последующей эрозии вышележащей ткани, а конечным этапом является экструзия), поскольку прямое наложение швов для прикрепления мышц невозможно. Покрытие склеры несет с собой риск передачи инфекции, воспаления и отторжения. [10]
Исследование 2008 года показало, что HA имеет более высокую скорость фиброваскуляризации, чем MEDPOR [10], имплантат из пористого полиэтилена высокой плотности [9], изготовленный из линейного полиэтилена высокой плотности. [13]
Развитие полимерной химии позволило внедрить новый биосовместимый материал, такой как пористый полиэтилен (ПП), в область хирургии орбитальных имплантатов. [10] Имплантаты для энуклеации из пористого полиэтилена используются по крайней мере с 1989 года. [9] Он доступен в десятках готовых сферических и несферических форм и в различных размерах или простых блоках для индивидуальной интраоперационной настройки. [9] Материал твердый, но податливый и позволяет напрямую пришивать мышцы к имплантату без обертывания или дополнительных шагов. Кроме того, гладкая поверхность менее абразивна и раздражает, чем другие материалы, используемые для аналогичных целей. [12] Полиэтилен также становится васкуляризированным, что позволяет размещать титановый подвижный штифт, который соединяет имплантат с протезом таким же образом, как штифт используется для имплантатов из гидроксиапатита. [9]
Было показано, что PP имеет хороший результат, и в 2004 году это был наиболее часто используемый орбитальный имплантат в Соединенных Штатах. [10] [14] Пористый полиэтилен соответствует нескольким критериям успешного имплантата, включая малую склонность к миграции и восстановление дефекта анатомическим образом; он легко доступен, экономически эффективен и может быть легко модифицирован или индивидуально подобран для каждого дефекта. [12] Имплантат PP не требует покрытия и, следовательно, позволяет избежать некоторых проблем, связанных с имплантатами гидроксиапатита. [10]
Биокерамические протезы изготавливаются из оксида алюминия ( Al
2О
3). Оксид алюминия — это керамический биоматериал, который используется уже более 35 лет в ортопедической и стоматологической областях для различных протезных применений из-за его низкого трения, долговечности, стабильности и инертности. [15] Глазные имплантаты из оксида алюминия могут быть сферическими и несферическими (в форме яйца) и разных размеров [9] для использования в анофтальмологической глазнице. Он получил одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами США в апреле 2000 года и был одобрен Министерством здравоохранения и социального обеспечения Канады в феврале 2001 года. [15]
Ранее было показано, что оксид алюминия более биосовместим, чем HA в исследованиях клеточных культур, и был предложен в качестве стандартного справочного материала, когда требуются исследования биосовместимости для изучения новых продуктов. Уровень воздействия, ранее связанный с биокерамическим имплантатом (2%), был ниже, чем в большинстве отчетов об имплантате HA или пористом полиэтилене (от 0% до 50%). [15]
Безопасная и эффективная сфера (все еще популярная и простая в использовании) была дополнена пирамидой или имплантатом COI. [12] COI имеет уникальные элементы дизайна, которые были включены в общую коническую форму, включая плоскую переднюю поверхность, верхнюю проекцию и предварительно сформированные каналы для прямых мышц. Иглы для швов Vicryl 5-0 можно с небольшим трудом провести прямо через имплантат, чтобы завязать на передней поверхности. Кроме того, этот имплантат имеет слегка утопленный паз для верхней прямой мышцы и выступ для заполнения верхнего свода. [12]
По состоянию на 2005 год новейшей моделью [ требуется обновление ] является многоцелевой конический орбитальный имплантат (MCOI), который был разработан для решения проблем послеоперационной анофтальмической орбиты, подверженной риску развития аномалий глазницы, включая энофтальм, ретракцию верхнего века, углубление верхней борозды, наклон протеза назад и растяжение нижнего века после эвисцерации или энуклеации. Эти проблемы, как правило, считаются вторичными по отношению к дефициту объема орбиты, который также устраняется с помощью MCOI. Коническая форма MCOI более точно соответствует анатомической форме орбиты, чем сферический имплантат. Более широкая передняя часть в сочетании с более узкой и длинной задней частью позволяет более полно и естественно замещать утраченный объем орбиты. Такая форма снижает риск деформации верхней борозды и вводит больше объема в мышечный конус. [16] С помощью этих имплантатов мышцы можно размещать в любом месте, которое пожелает хирург. Это выгодно в случаях поврежденных или утраченных мышц после травмы, а оставшиеся мышцы транспонируются для улучшения послеоперационной подвижности. В ожидании будущего размещения штифта имеется плоская поверхность диаметром 6 мм (0,24 дюйма), что устраняет необходимость брить плоскую переднюю поверхность перед размещением штифта. [12]
Оба имплантата (COI и MCOI) состоят из взаимосвязанных каналов, которые позволяют врастать соединительной ткани хозяина. Полная васкуляризация имплантата снижает риск инфекции, выдавливания и других осложнений, связанных с неинтегрированными имплантатами. Кроме того, оба имплантата обеспечивают превосходную подвижность и послеоперационный косметический эффект. [12]
В гидроксиапатитовых имплантатах вторичная процедура может вставить в имплантат выведенный наружу штифт с круглой головкой или винт. Протез модифицируется для размещения штифта, создавая шаровидный сустав. [9] После завершения врастания фиброваскулярных сосудов в переднюю поверхность имплантата можно просверлить небольшое отверстие. После конъюнктивализации этого отверстия в него можно вставить штифт с закругленной вершиной, который вставляется в соответствующую ямку на задней поверхности искусственного глаза. Таким образом, этот штифт напрямую передает подвижность имплантата искусственному глазу. [7] Однако подвижный штифт устанавливается у меньшинства пациентов. Это может быть частично связано с проблемами, связанными с размещением штифта, тогда как гидроксиапатитовые имплантаты, как предполагается, обеспечивают превосходную подвижность искусственного глаза даже без штифта. [7]
Полиэтилен также становится васкуляризированным, что позволяет разместить титановый подвижный штифт, который соединяет имплантат с протезом таким же образом, как штифт используется для имплантатов из гидроксиапатита. [9]
Движение имплантата и протеза являются важными аспектами общего косметического вида после энуклеации и имеют важное значение для цели создания реалистичного глаза, похожего во всех аспектах на нормальный парный глаз. [6] [17] Существует несколько теорий улучшенного движения глаза, таких как использование интегрирующего протезного материала, фиксация имплантата, покрытие имплантата (например, склеральной тканью) или пришивание глазных мышц непосредственно к протезному имплантату. Эффективность передачи движения от имплантата к протезу определяет степень протезной подвижности. Движение передается от традиционных непористых сферических имплантатов через поверхностное натяжение на конъюнктивально-протезном интерфейсе и движение сводов. Квазиинтегрированные имплантаты имеют поверхности неправильной формы, которые создают косвенный механизм сцепления между имплантатом и протезом, который придает протезу большее движение. Ожидается, что прямая интеграция имплантата в протез через внешний механизм сцепления еще больше улучшит подвижность. [9]
Несмотря на рассуждения о том, что гидроксиапатитовые орбитальные имплантаты без подвижного штифта дадут превосходную искусственную подвижность глаза, [18] при использовании аналогичных хирургических методов, не прикрепленные пористые (гидроксиапатитовые) энуклеационные имплантаты и покрытые донорской склерой непористые (акриловые) сферические энуклеационные имплантаты дают сопоставимую искусственную подвижность глаза. [7] [9] В двух исследованиях [7] [19] не было различий в максимальной амплитуде между гидроксиапатитовыми и акриловыми или силиконовыми сферическими энуклеационными имплантатами, [7] таким образом, указывая на то, что сам материал имплантата может не иметь отношения к движению имплантата, пока мышцы прикреплены напрямую или косвенно к имплантату, а имплантат не прикреплен штифтом. [6] Подвижность неинтегрированного искусственного глаза может быть вызвана по крайней мере двумя силами:
Традиционно считалось, что наложение прямых мышц на неинтегрированный имплантат придает движение имплантату и протезу. Подобно шаровому шарниру, когда имплантат движется, протез движется. Однако, поскольку так называемые шар и гнездо разделены слоями теноновой капсулы, наложенными мышцами и конъюнктивой, механическая эффективность передачи движения от имплантата к протезу неоптимальна. Более того, существует опасение, что наложение прямых мышц на неинтегрированные имплантаты может фактически привести к миграции имплантата. [20] Недавняя миоконъюнктивальная техника энуклеации является альтернативой наложению мышц. [6] [19] [21]
Хотя общепризнанно, что интеграция протеза в пористый имплантат с помощью штифта улучшает движение протеза, в литературе мало доступных доказательств, которые документируют степень улучшения. [9] В дополнение к этому, хотя сообщалось, что пористые имплантаты обеспечивают улучшенное движение имплантата, [22] они более дороги и инвазивны, требуют обертывания и последующей визуализации для определения васкуляризации и закрепления штифтом для обеспечения лучшей передачи движения имплантата на протез, и склонны к обнажению имплантата. [6]
Возраст и размер имплантата также могут влиять на подвижность, так как в исследовании, сравнивающем пациентов с имплантатами из гидроксиапатита и пациентов с непористыми имплантатами, подвижность имплантата, по-видимому, уменьшалась с возрастом в обеих группах. Это исследование также продемонстрировало улучшенную подвижность более крупных имплантатов независимо от материала. [9]
Операция по энуклеации и имплантации орбиты выполняется следующим образом: [9]
Также под наркозом:
Операция проводится под общим наркозом с добавлением дополнительных субконъюнктивальных и/или ретробульбарных анестетиков, вводимых местно в некоторых случаях. Ниже приводится описание хирургической процедуры, выполненной Кастером и др .: [9]
Конъюнктивальная перитомия выполняется на роговичном лимбе, сохраняя как можно больше здоровой ткани. Передняя тенонова фасция отделяется от склеры. Тупым путем в четырех квадрантах между прямыми мышцами отделяется глубокая тенонова фасция.
Швы могут быть проведены через прямые мышцы до их отделения от глазного яблока. Некоторые хирурги также сшивают одну или обе косые мышцы. Тяговые швы или зажимы могут быть наложены на горизонтальные места прикрепления прямых мышц, чтобы помочь вращать и поднимать глазное яблоко во время последующего рассечения. Тенонова капсула может быть открыта сзади, чтобы обеспечить визуализацию зрительного нерва. Вихревые вены и задние цилиарные сосуды могут быть прижжены до разделения нерва и удаления глаза. В качестве альтернативы зрительный нерв может быть локализован с помощью зажима перед транссекцией. Гемостаз достигается либо прижиганием, либо пальцевым давлением.
Орбитальный имплантат вставляется во время энуклеации. Имплантат соответствующего размера должен заменить объем глазного яблока и оставить достаточно места для глазного протеза. Имплантаты для энуклеации доступны в различных размерах, которые могут быть определены с помощью имплантатов для определения размера или рассчитаны путем измерения объема глазного яблока или осевой длины контралатерального глаза.
В прошлом сферические непористые имплантаты помещались в интракональное пространство, а экстраокулярные мышцы либо оставались неприкрепленными, либо привязывались поверх имплантата. Обертывание этих имплантатов позволяет прикрепить мышцы к покрывающему материалу, что, по-видимому, улучшает движение имплантата и снижает частоту миграции имплантата. Пористые имплантаты могут быть пропитаны раствором антибиотика перед установкой. Поскольку хрупкая природа гидроксиапатита препятствует прямому пришиванию мышц к имплантату, эти имплантаты обычно покрываются каким-либо оберточным материалом. Мышцы прикрепляются к имплантату с помощью техники, аналогичной той, которая используется для сферических непористых имплантатов. Мышцы могут быть напрямую пришиты к пористым полиэтиленовым имплантатам либо путем пропускания шва через материал имплантата, либо с помощью имплантата с изготовленными шовными туннелями. Некоторые хирурги также обертывают пористые полиэтиленовые имплантаты либо для облегчения прикрепления мышц, либо для снижения риска обнажения имплантата. Для покрытия пористых имплантатов использовались различные упаковочные материалы, включая сетку из полиглактина или полигликолевой кислоты, гетерологичную ткань (бычий перикард), гомологичную донорскую ткань (склера, дерма) и аутогенную ткань (широкая фасция бедра, височная фасция, задняя ушная мышца, влагалище прямой мышцы живота).
В местах прикрепления экстраокулярных мышц в обертывающем материале создаются фенестрации, что позволяет прикрепленным мышцам контактировать с имплантатом и улучшает васкуляризацию имплантата. Сверление отверстий диаметром 1 мм в имплантате в местах прикрепления мышц выполняется для облегчения васкуляризации гидроксиапатитовых имплантатов. Тенонова фасция натягивается на имплантат и закрывается одним или двумя слоями. Затем конъюнктива зашивается.
По завершении процедуры вставляется временный глазной конформер, который носится до тех пор, пока пациенту не будет установлен протез через 4–8 недель после операции.
Для установки соединительного штифта или штифта у пациентов, желающих улучшить подвижность протеза, требуется факультативная вторичная процедура. Эта процедура обычно откладывается как минимум на 6 месяцев после энуклеации, чтобы дать время для васкуляризации имплантата. Магнитно-резонансная томография с использованием технеция или гадолиния в настоящее время не используется повсеместно, но она использовалась для подтверждения васкуляризации перед установкой штифта. Под местной анестезией в месте установки штифта делается конъюнктивальный разрез. В пористом имплантате создается отверстие, позволяющее установить штифт или штифт. Затем протез модифицируется для установки штифта или штифта. Некоторые хирурги предварительно устанавливают соединительные штифты в пористые полиэтиленовые имплантаты во время энуклеации. Штифт может спонтанно обнажаться или выводится наружу в ходе более поздней процедуры через конъюнктивальный разрез.
Независимо от процедуры, после нее всегда требуется какой-либо тип глазного протеза. Хирург вставит временный протез в конце операции, известный как стандартный глаз, [23] и направит пациента к окулисту , который не является врачом, но сертифицированным окулистом Американского общества окулистов. [24] Процесс изготовления глазного протеза или индивидуального глаза начнется, как правило, через шесть недель после хирургической процедуры, и обычно занимает до трех визитов до окончательной подгонки протеза. В большинстве случаев пациенту подгонят протез во время первого визита, вернут для ручной покраски протеза и, наконец, вернутся для окончательной подгонки. Методы, используемые для подгонки, формирования и покраски протеза, часто различаются в зависимости от потребностей как окулиста, так и пациента.
Жизнь с глазным протезом требует ухода, но часто пациенты, у которых были неизлечимые заболевания глаз, такие как микрофтальмия , анофтальмия или ретинобластома , достигают лучшего качества жизни с их протезами. Обычно рекомендуется оставлять протез в гнезде как можно дольше, хотя это может потребовать некоторой очистки и смазки, а также регулярной полировки и осмотров у окулистов. [25]
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ), попавшим в аварию, был 21-летний Пумипон Адульядет, назначенный королем Таиланда. Будущий монарх потерял глаз в аварии в Во и с тех пор вынужден был жить со стеклянным глазом и некоторым параличом лица.
{{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite book}}: |journal=проигнорировано ( помощь ){{cite book}}: |journal=проигнорировано ( помощь ){{cite book}}: |journal=проигнорировано ( помощь )