Стронгилоидоз — это паразитарное заболевание человека, вызываемое нематодой Strongyloides stercoralis , а иногда и близкородственным видом S. fülleborni . Эти гельминты относятся к группе нематод, называемых круглыми червями . Эти кишечные черви могут вызывать у людей ряд симптомов, в основном кожные симптомы, боли в животе , диарею и потерю веса , но также и множество других специфических и неопределенных симптомов при распространенном заболевании и тяжелых угрожающих жизни состояниях из-за гиперинфекции. У некоторых людей, особенно тех, кому требуются кортикостероиды или другие иммунодепрессанты, Strongyloides может вызывать синдром гиперинфекции , который может привести к смерти, если его не лечить. Диагноз ставится на основании анализов крови и кала. Лекарство ивермектин широко используется для лечения стронгилоидоза.
Стронгилоидоз — это тип гельминтоза, передающегося через почву . По самым низким оценкам, он поражает 30–100 миллионов человек во всем мире, [1] в основном в тропических и субтропических странах, в то время как по более высоким оценкам консервативно экстраполируется, что инфицировано до 370 миллионов человек или более. [2] Он относится к группе забытых тропических болезней , и всемирные усилия направлены на искоренение этой инфекции. [3]
Инфекция Strongyloides встречается в пяти формах. По мере развития инфекции и созревания личинок могут возникнуть респираторные симптомы ( синдром Леффлера ). Затем инфекция может стать хронической с преимущественно пищеварительными симптомами. При повторном заражении (когда личинки мигрируют по телу) из кожи в легкие и, наконец, в тонкий кишечник могут возникнуть респираторные, кожные и пищеварительные симптомы. Наконец, синдром гиперинфекции вызывает симптомы во многих системах органов, включая центральную нервную систему . [4] [5]
Часто протекает бессимптомно . Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта включают боль в животе и диарею и/или, наоборот, запор. Легочные симптомы (включая синдром Леффлера) могут возникать во время легочной миграции филяриевидных личинок. Легочный инфильтрат может быть обнаружен при рентгенологическом исследовании. Дерматологические проявления включают крапивницу в области ягодиц и талии , а также личиночные ходы . [ 6 ] Обычно присутствует эозинофилия . Стронгилоидоз может стать хроническим, а затем полностью бессимптомным. [ необходима ссылка ]
Диссеминированный стронгилоидоз возникает, когда у пациентов с хроническим стронгилоидозом снижается иммунитет . Следует различать диссеминацию и гиперинфекцию. Это в основном семантическое различие. Может быть легкая диссеминация, когда нагрузка червей относительно ниже, но вызывает скрытые симптомы, или экстремальная диссеминация, для описания которой используется термин гиперинфекция. Таким образом, гиперинфекция различной степени тяжелой диссеминации может проявляться болью в животе, вздутием, шоком , легочными и неврологическими осложнениями , сепсисом , кровотечением , мальабсорбцией и в зависимости от комбинации, степени, количества и тяжести симптомов является потенциально смертельной. Черви попадают в кровоток через стенку кишечника, одновременно позволяя проникнуть кишечным бактериям, таким как Escherichia coli . Это может вызвать такие симптомы, как сепсис (инфекция кровотока), [7] , и бактерии могут распространяться в другие органы, где они могут вызывать локализованную инфекцию, такую как менингит . [8] Распространение без гиперинфекции может в меньшей степени проявляться вышеперечисленными и многими другими симптомами. [ необходима цитата ]
Распространение может произойти через много десятилетий после первичной инфекции [9] и было связано с высокими дозами кортикостероидов , трансплантацией органов , любыми другими случаями и причинами иммуносупрессии, ВИЧ , [10] [11] лепроматозной проказой , третичным сифилисом , апластической анемией , недоеданием, прогрессирующим туберкулезом и радиационным отравлением . [12] Часто рекомендуется, чтобы пациенты, начинающие иммуносупрессию, проходили скрининг на хронический стронгилоидоз; однако это часто непрактично (скрининговые тесты часто недоступны), и в развитых странах распространенность хронического стронгилоидоза очень мала, поэтому скрининг обычно не является экономически эффективным, за исключением эндемичных районов. Реальность глобальных путешествий и потребность в современном передовом здравоохранении, даже в так называемом «развитом мире», требуют, чтобы в неэндемичных районах было легкодоступное тестирование и скрининг на забытые тропические болезни, такие как стронгилоидоз. [ необходима цитата ]
При диссеминированном заболевании не обязательно присутствует эозинофилия. Отсутствие эозинофилии при инфекции, ограниченной желудочно-кишечным трактом, может указывать на плохой прогноз. [13] Эозинофилия часто отсутствует при диссеминированной инфекции. Стероиды также подавляют эозинофилию, одновременно приводя к диссеминации и потенциальной гиперинфекции. [ необходима цитата ]
Обостренные диссеминированные инфекции, вызванные иммуносупрессией, могут привести к широкому разнообразию и различной степени разрозненных симптомов в зависимости от состояния и других биологических аспектов человека, которые могут имитировать другие заболевания или диагнозы. В дополнение к многочисленным ощутимым желудочно-кишечным и разнообразным другим симптомам часто присутствует резкая кахексия на фоне усталости, хотя тяжелые диссеминированные инфекции могут возникать у людей без потери веса независимо от индекса массы тела . [ необходима цитата ]
Диагностика основывается на микроскопическом выявлении личинок (рабдитовидных и иногда филяриевидных) в стуле или дуоденальной жидкости. Исследование многих образцов может быть необходимым, но не всегда достаточным, поскольку прямое исследование стула относительно нечувствительно , и один образец способен обнаружить личинки только в 25% случаев. [14] От первоначального заражения до перехода личинок в стул может пройти 4 недели. [ требуется цитата ]
Кал можно исследовать во влажном препарате : [ необходима ссылка ]
Методы культивирования являются наиболее чувствительными, но не являются рутинно доступными на Западе. В Великобритании культивирование доступно в школах тропической медицины в Ливерпуле или Лондоне. Прямое исследование должно проводиться на свежесобранном стуле, который не должен был остыть, поскольку яйца анкилостом вылупляются при охлаждении, а личинки очень трудно отличить от Strongyloides . [ требуется цитата ]
Обнаружение Strongyloides в стуле отрицательно в 70% тестов. Важно проводить частые заборы кала, а также дуоденальную биопсию, если есть подозрение на тяжелую инфекцию. Дуоденальную жидкость можно исследовать с помощью таких методов, как струна Enterotest или дуоденальная аспирация. [15] Личинки могут быть обнаружены в мокроте у пациентов с диссеминированным стронгилоидозом. [ необходима цитата ]
Учитывая плохую способность исследования кала диагностировать Strongyloides , обнаружение антител с помощью ELISA может быть полезным. [16] Серология может перекрестно реагировать с другими паразитами, оставаться положительной в течение многих лет после успешного лечения или быть ложно отрицательной у пациентов с ослабленным иммунитетом. [14] [17] Инфицированные пациенты также часто будут иметь повышенное количество эозинофилов , со средним абсолютным количеством эозинофилов 1000 в одной серии. [18] Эозинофилия желудочно-кишечной инфекции может колебаться в ответ на личиночный выход или может постоянно отсутствовать при некоторых распространенных инфекциях. Следовательно, отсутствие эозинофилии не является доказательством отсутствия инфекции. Сочетание клинического подозрения, положительного антитела и периферической эозинофилии может быть сильным признаком инфекции. [ необходима цитата ]
Было бы очень полезно иметь значительные достижения в чувствительности средств диагностики, поскольку это также решило бы сложную проблему доказательства излечения. Если окончательный диагноз будет решен, то само собой разумеется, что доказательство излечения станет легко реализуемым. [19]
Консенсусным препаратом выбора для лечения неосложненного стронгилоидоза является ивермектин . Однако, даже если он считается основным препаратом выбора, недавние исследования проиллюстрировали проблемы лечения стронгилоидоза ивермектином. [20] Ивермектин не убивает личинки Strongyloides , а только взрослых червей, поэтому для надлежащего искоренения инфекции может потребоваться повторная дозировка. Существует аутоинфекционный цикл примерно из двух недель, в течение которых следует повторно вводить ивермектин; однако дополнительная дозировка все еще может быть необходима, поскольку он не убьет Strongyloides в крови или личинки глубоко в кишечнике или дивертикулах. [21] Другими препаратами, которые могут быть эффективными, являются альбендазол и тиабендазол (25 мг/кг два раза в день в течение 5 дней — максимум 400 мг (обычно)). [11] Все пациенты, которые подвержены риску диссеминированного стронгилоидоза, должны проходить лечение. Оптимальная продолжительность лечения пациентов с распространенными инфекциями не ясна. [10]
Лечение стронгилоидоза может быть сложным, и если прекратить лечение до полного выздоровления, Strongyloides через аутоинфекционный цикл, как известно, живет у людей в течение десятилетий; [22] даже после первоначального или неадекватного постоянного лечения. Таким образом, может потребоваться дальнейшее лечение, мониторинг крови и кала, даже если симптомы временно исчезают. Как упоминалось ранее, из-за того, что некоторые инфекции коварно протекают бессимптомно, а относительно дорогостоящие анализы крови часто не дают окончательных результатов из-за ложноположительных или ложноотрицательных результатов, [23] так же, как образцы кала могут быть ненадежными при постановке диагноза, [24] к сожалению, до сих пор нет настоящего золотого стандарта для доказательства излечения, что отражает отсутствие эффективной и надежной методологии диагностики. [4] [19] [25] Объективный стандарт искоренения стронгилоидоза неуловим, учитывая высокую степень подозрения, необходимую для начала лечения, иногда сложность единственного окончательного диагностического критерия обнаружения и изоляции личинок или взрослых особей Strongyloides , важность ранней диагностики, особенно перед лечением стероидами, [26] и очень широкую изменчивость и исключение/включение различных наборов диффузных симптомов. Игнорируя неправильное приписывание добросовестных бредовых паразитарных расстройств, [27] [28] [29] стронгилоидоз должен быть более известен среди медицинских работников и серьезно рассматриваться для широких образовательных кампаний в затронутых географических регионах как в полутропическом развитом мире, так и за его пределами, а также в тропическом развивающемся мире, где, среди многих других забытых тропических болезней, он является эндемичным. [30] [31]
Необходимы государственные программы по оказанию помощи в дезактивации эндемичных территорий и оказанию помощи пострадавшему населению от инфекции. [32] Кроме того, необходим прогресс в установлении финансовой поддержки для содействия и покрытия доступных лекарств для лиц в пострадавших регионах и сообществах, подверженных риску, чтобы помочь продолжить лечение. [33]
Существуют противоречивые сообщения об эффективном лечении с помощью лекарств. Неэффективность ивермектина и рост резистентности к препаратам были задокументированы. [34] [35] Альбендазол отмечен ВОЗ как наименее эффективный. [36] Тиабендазол может иметь серьезные побочные эффекты и недоступен во многих странах. [37] Необходимы серьезные достижения для продвижения разработки успешных лекарств и протоколов лечения стронгилоидоза и других забытых тропических болезней. [38]
Заразность через текстиль, в отличие от Enterobius vermicularis , необоснованна. Как и, вообще говоря, заразность от человека к человеку бессимптомной и диссеминированной инфекции. Она редко передавалась через трансплантацию органов. [39] Женатые ветераны войны во Вьетнаме , которые были инфицированы, но никогда не развивали значительную гиперинфекцию, жили в течение нескольких десятилетий с неизнуряющей диссеминированной инфекцией, без лечения, с женами, которые никогда не заражались инфекцией. [40] Заражение происходит в подавляющем большинстве случаев от контакта кожи с любой загрязненной почвой, загрязненной почвой для горшков, загрязненной водой, отсутствием санитарии или факторами окружающей среды как потенциальными векторами. Почти никогда или чрезвычайно редко документируется передача от человека к человеку (кроме инфицированного гомосексуального секса с мужчиной), за исключением близкого контакта с продуктивным кашлем очень больного гиперинфицированного человека. Было показано, что это возможно в такой ситуации или потенциально других подобных сценариях, предполагается, что это происходит через легочные выделения тяжело гиперинфицированного человека. В этом случае может быть показано лечение других лиц, если это будет сочтено необходимым из-за близости, симптомов, мер предосторожности, вероятного воздействия тех же переносчиков или посредством скрининга серологических исследований и образцов кала, пока инфекция не будет искоренена. [41]
Перед введением стероидов рекомендуется провести хотя бы некоторый скрининг на наличие инфекции даже у отдаленно потенциально восприимчивых лиц, чтобы предотвратить эскалацию инфекции. Поскольку невыполнение этого требования в определенных когортах может привести к чрезвычайно высоким показателям смертности от непреднамеренно вызванной гиперинфекции посредством иммуносупрессии или применения определенных стероидов. Таким образом, чрезвычайная осторожность в отношении ятрогенных рисков имеет решающее значение для предотвращения смертельных исходов или других неблагоприятных последствий при лечении, что, конечно, предвосхищает правильный диагноз. [42] [43] Люди с высоким уровнем воздействия Strongyloides stercoralis могут снизить риск гиперинфекции стронгилоидоза, связанной с лечением кортикостероидами, с предполагаемым использованием ивермектина. Такая гиперинфекция стала предметом особой озабоченности во время пандемии COVID-19 из-за использования кортикостероидов для лечения симптомов COVID-19. CDC и другие международные организации рекомендуют использовать ивермектин для беженцев из районов, где существует риск стронгилоидоза. [44]
В 1940-х годах лечением выбора были покрытые энтеросолюбильной оболочкой таблетки 60 мг генцианвиолета , три раза в день, в течение 16 дней. [45] Сообщалось, что процент излечения составлял всего около 50-70 процентов, что требовало повторных курсов. Возможно, процент излечения был даже ниже, чем опубликовано в литературе, из-за сложности положительной диагностики инфекции. [ необходима цитата ]
Низкие оценки предполагают, что ею заболело 30–100 миллионов человек во всем мире [1] , в основном в тропических и субтропических странах, в то время как более высокие оценки консервативно экстраполируют, что инфицировано до 370 миллионов человек или более. [2] Она относится к группе забытых тропических болезней , и всемирные усилия направлены на искоренение этой инфекции. [3]
Заболевание было впервые обнаружено в 1876 году французским врачом Луи Алексисом Норманом, работавшим в военно-морском госпитале в Тулоне ; он идентифицировал взрослых червей и отправил их Артуру Рене Жану Батисту Бавею, главному инспектору здравоохранения, который заметил, что это были взрослые формы личинок, обнаруженных в стуле. В 1883 году немецкий паразитолог Рудольф Лейкарт сделал первые наблюдения за жизненным циклом паразита, а бельгийский врач Пауль Ван Дурме (основываясь на наблюдениях немецкого паразитолога Артура Лосса ) описал способ заражения через кожу. Немецкий паразитолог Фридрих Фюллеборн описал аутоинфекцию и то, каким образом стронгилоидоз поражает кишечник. Интерес к этому заболеванию возрос в 1940-х годах, когда было обнаружено, что у тех, кто заразился за границей, а затем получил иммуносупрессию, развивался синдром гиперинвазии. [46]
{{cite journal}}
: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на ноябрь 2024 г. ( ссылка ){{cite book}}
: |work=
проигнорировано ( помощь )