stringtranslate.com

Офтальмопатия Грейвса

Офтальмопатия Грейвса , также известная как тиреоидная болезнь глаз ( TED ), является аутоиммунным воспалительным заболеванием глазницы и периорбитальных тканей, характеризующимся ретракцией верхнего века, отставанием века , отеком , покраснением ( эритемой ), конъюнктивитом и выпячиванием глаз ( экзофтальмом ). [1] Чаще всего встречается у людей с болезнью Грейвса , [2] и реже у людей с тиреоидитом Хашимото , [3] или у тех, кто находится в состоянии эутиреоза . [4]

Это часть системного процесса с переменной экспрессией в глазах, щитовидной железе и коже, вызванного аутоантителами , которые связываются с тканями в этих органах. Аутоантитела нацелены на фибробласты в глазных мышцах, и эти фибробласты могут дифференцироваться в жировые клетки ( адипоциты ). Жировые клетки и мышцы расширяются и воспаляются. Вены сжимаются и не могут дренировать жидкость, вызывая отек . [1]

Ежегодная заболеваемость составляет 16/100 000 у женщин, 3/100 000 у мужчин. Около 3–5% имеют тяжелое заболевание с сильной болью и угрожающей зрению язвой роговицы или сдавлением зрительного нерва. Курение сигарет, которое связано со многими аутоиммунными заболеваниями, повышает заболеваемость в 7,7 раз. [1]

Легкая форма заболевания часто проходит и требует лишь мер по уменьшению дискомфорта и сухости, таких как искусственные слезы и отказ от курения , если это возможно. Тяжелые случаи требуют неотложной медицинской помощи и лечатся глюкокортикоидами (стероидами), а иногда и циклоспорином . [5] Испытываются многие противовоспалительные биологические медиаторы, такие как инфликсимаб , этанерцепт и анакинра . [1] В январе 2020 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило тепротумумаб-trbw для лечения офтальмопатии Грейвса. [6]

Признаки и симптомы

При легкой форме заболевания у пациентов наблюдается ретракция века. Фактически, ретракция верхнего века является наиболее распространенным глазным признаком офтальмопатии Грейвса. Это явление связано с задержкой века при инфрадукции ( симптом Фон Грефе ), задержкой глазного яблока при супрадукции ( симптом Кохера ), расширенной глазной щелью во время фиксации ( симптом Дальримпла ) и невозможностью полностью закрыть веки ( лагофтальм , симптом Штельвага ). Из-за проптоза , ретракции века и лагофтальма роговица более склонна к сухости и может проявляться хемозом , точечными эпителиальными эрозиями и верхним лимбическим кератоконъюнктивитом . У пациентов также наблюдается дисфункция слезной железы с уменьшением количества и состава вырабатываемых слез. Неспецифические симптомы при этих патологиях включают раздражение, ощущение песка в глазах, светобоязнь , слезотечение и нечеткость зрения. Боль нетипична, но пациенты часто жалуются на давление в глазнице. Также может наблюдаться периорбитальный отек из-за воспаления. [ необходима цитата ]

Глазные знаки [7]

При умеренной активности заболевания признаки и симптомы являются постоянными и усиливаются и включают миопатию . Воспаление и отек экстраокулярных мышц приводят к аномалиям взгляда. Нижняя прямая мышца является наиболее часто поражаемой мышцей, и пациент может испытывать вертикальную диплопию при взгляде вверх и ограничение подъема глаз из-за фиброза мышцы. Это также может повысить внутриглазное давление глаз. Двоение в глазах изначально прерывистое, но постепенно может стать хроническим. Медиальная прямая мышца является второй по частоте поражаемой мышцей, но могут быть затронуты несколько мышц асимметричным образом. [ необходима цитата ]

При более тяжелом и активном заболевании в орбите возникают массовые эффекты и рубцовые изменения. Это проявляется прогрессирующим экзофтальмом , рестриктивной миопатией, которая ограничивает движения глаз, и оптической нейропатией. При увеличении экстраокулярной мышцы на вершине орбиты зрительный нерв подвергается риску сдавления. Орбитальный жир или растяжение нерва из-за увеличенного объема орбиты также могут привести к повреждению зрительного нерва. У пациента наблюдается потеря остроты зрения, дефект поля зрения , афферентный зрачковый дефект и потеря цветового зрения. Это неотложное состояние, требующее немедленной операции для предотвращения постоянной слепоты. [ необходима цитата ]

Патофизиология

Магнитно-резонансная томография глазниц, показывающая застой в ретроорбитальном пространстве и увеличение экстраокулярных мышц (стрелки), что соответствует диагнозу офтальмопатии Грейвса.

Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание орбиты . Рецептор тиреотропного гормона (ТТГ-Р) — это антиген, обнаруженный в жировой и соединительной ткани орбиты , и является мишенью для аутоиммунного нападения. [ необходима цитата ]

При гистологическом исследовании наблюдается инфильтрация соединительной ткани орбиты лимфоцитами , плазмоцитами и тучными клетками . Воспаление приводит к отложению коллагена и гликозаминогликанов в мышцах, что приводит к последующему увеличению и фиброзу . Также наблюдается индукция липогенеза фибробластами и преадипоцитами , что вызывает увеличение орбитального жира и экстраокулярных мышечных отсеков. Это увеличение объема внутриглазничного содержимого в пределах костной орбиты может привести к дистиреоидной оптической нейропатии (ДОН), повышению внутриглазного давления, экзофтальму и венозному застою, что приводит к хемозу и периорбитальному отеку. [8] [9] Кроме того, расширение объема внутриглазничной мягкой ткани может также ремоделировать костную орбиту и увеличивать ее, что может быть формой аутодекомпрессии. [10]

Диагностический

Офтальмопатия Грейвса диагностируется клинически на основании имеющихся глазных признаков и симптомов, но положительные тесты на антитела (антитиреоглобулиновые, антимикросомальные и антитиреотропиновые рецепторы) и отклонения в уровне гормонов щитовидной железы (Т3, Т4 и ТТГ) помогают подтвердить диагноз. [ необходима цитата ]

Орбитальная визуализация является неотъемлемым инструментом для диагностики офтальмопатии Грейвса и полезна для мониторинга пациентов на предмет прогрессирования заболевания. Однако она не оправдана, когда диагноз может быть установлен клинически. Ультрасонография может обнаружить раннюю орбитопатию Грейвса у пациентов без клинических орбитальных признаков. Однако она менее надежна, чем КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ), для оценки вовлечения экстраокулярных мышц в орбитальной вершине, что может привести к слепоте. Таким образом, КТ или МРТ необходимы, когда подозревается вовлечение зрительного нерва. При нейровизуализации наиболее характерными признаками являются толстые экстраокулярные мышцы с сохранением сухожилий , обычно двусторонние, и экзофтальм. [ необходима цитата ]

Классификация

Мнемоника: «НЕТ СПЕЦИФИКАЦИИ»: [11]

Профилактика

Не курить — это распространенное предложение в литературе. Помимо отказа от курения, в этой области мало определенных исследований. В дополнение к исследованиям селена, приведенным выше, некоторые недавние исследования также предполагают, что использование статинов может помочь. [12] [13]

Уход

Несмотря на то, что у некоторых людей в течение года происходит спонтанная ремиссия симптомов, многим необходимо лечение. Первым шагом является регуляция уровня гормонов щитовидной железы. Местное смазывание глаз используется для предотвращения повреждения роговицы, вызванного воздействием. Кортикостероиды эффективны для уменьшения воспаления орбиты, но преимущества прекращаются после прекращения приема. Лечение кортикостероидами также ограничено из-за их многочисленных побочных эффектов. Лучевая терапия является альтернативным вариантом для уменьшения острого воспаления орбиты. Однако вокруг ее эффективности все еще ведутся споры. Простой способ уменьшения воспаления — бросить курить , так как в сигаретах содержатся провоспалительные вещества. Также можно использовать лекарство тепротумумаб . [14] [15] Имеются предварительные данные о селене при легком заболевании. [16] Тоцилизумаб , препарат, используемый для подавления иммунной системы, также изучался в качестве лечения TED. Однако обзор Cochrane, опубликованный в 2018 году, не обнаружил никаких доказательств (не было опубликовано соответствующих клинических исследований), подтверждающих эффективность тоцилизумаба у людей с TED. [17]

В январе 2020 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило тепротумумаб для лечения офтальмопатии Грейвса. [6]

Операция

Существуют некоторые доказательства того, что полная или частичная тиреоидэктомия может помочь снизить уровень антител к рецепторам ТТГ (TRAbs) и, как следствие, уменьшить глазные симптомы, возможно, после 12-месячной задержки. [18] [12] [19] [20] [21] Однако метаобзор 2015 года не обнаружил таких преимуществ, [22] и есть некоторые доказательства, которые предполагают, что хирургическое вмешательство не лучше, чем медикаментозное лечение. [23]

Операция может быть сделана для декомпрессии глазницы, для улучшения проптоза и для устранения косоглазия, вызывающего диплопию. Операция проводится после того, как болезнь человека стабилизируется в течение по крайней мере шести месяцев. Однако в тяжелых случаях операция становится неотложной, чтобы предотвратить слепоту из-за сдавления зрительного нерва. Поскольку глазница представляет собой кость, отеку глазных мышц негде разместиться, и, как следствие, глаз выталкивается вперед в выпяченное положение. Орбитальная декомпрессия включает удаление части кости из глазницы, чтобы открыть одну или несколько пазух и таким образом освободить место для отекшей ткани и позволить глазу вернуться в нормальное положение, а также снять сжатие зрительного нерва, которое может угрожать зрению. [ необходима цитата ]

Хирургия век является наиболее распространенной операцией, проводимой у пациентов с офтальмопатией Грейвса. Операции по удлинению века могут быть выполнены на верхнем и нижнем веке, чтобы исправить внешний вид пациента и симптомы обнажения поверхности глаза. Краевая миотомия мышцы, поднимающей веко, может уменьшить высоту глазной щели на 2–3 мм. При более серьезной ретракции верхнего века или кератите обнажения рекомендуется краевая миотомия мышцы, поднимающей веко, связанная с латеральной тарзальной кантопластикой . Эта процедура может опустить верхнее веко на целых 8 мм. Другие подходы включают мюллерэктомию (резекцию мышцы Мюллера ), спейсерные трансплантаты века и рецессию ретракторов нижнего века. Блефаропластика также может быть сделана для уменьшения избытка жира в нижнем веке. [24]

Краткое изложение рекомендаций по лечению было опубликовано в 2015 году итальянской рабочей группой [25] , которая в значительной степени поддерживает другие исследования.

Прогноз

Факторами риска прогрессирующей и тяжелой тиреоидной орбитопатии являются: [ необходима ссылка ]

Эпидемиология

Патология в основном поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет. Женщины в четыре раза чаще заболевают болезнью Грейвса, чем мужчины. Когда заболевают мужчины, у них, как правило, более позднее начало и плохой прогноз. Исследование показало, что на момент постановки диагноза 90% пациентов с клинической орбитопатией имели гипертиреоз согласно тестам на функцию щитовидной железы , в то время как 3% имели тиреоидит Хашимото , 1% были гипотиреозом и 6% не имели никаких отклонений в тестах на функцию щитовидной железы. [26] Из пациентов с гипертиреозом Грейвса, у 20-25 процентов есть клинически очевидная офтальмопатия Грейвса, в то время как только у 3-5% разовьется тяжелая офтальмопатия. [27] [28]

История

В медицинской литературе англо-ирландский хирург Роберт Джеймс Грейвс в 1835 году первым описал связь зоба щитовидной железы с экзофтальмом ( проптозом) глаза. [29] Офтальмопатия Грейвса может возникнуть до, во время или после начала явного заболевания щитовидной железы и обычно имеет медленное начало в течение многих месяцев. [ необходима цитата ]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abcd Bahn RS (февраль 2010 г.). «Офтальмопатия Грейвса». The New England Journal of Medicine . 362 (8): 726–738. doi : 10.1056/NEJMra0905750. PMC  3902010. PMID  20181974.
  2. ^ Вирсинга В.М., Барталена Л. (октябрь 2002 г.). «Эпидемиология и профилактика офтальмопатии Грейвса». Щитовидная железа . 12 (10): 855–860. дои : 10.1089/105072502761016476. ПМИД  12487767.
  3. ^ Kan E, Kan EK, Ecemis G, Colak R (2014-08-18). «Наличие тиреоидной офтальмопатии при тиреоидите Хашимото». Международный журнал офтальмологии . 7 (4): 644–647. doi :10.3980/j.issn.2222-3959.2014.04.10. PMC 4137199. PMID  25161935 . 
  4. ^ Solomon DH, Chopra IJ, Chopra U, Smith FJ (январь 1977). «Идентификация подгрупп эутиреоидной офтальмопатии Грейвса». The New England Journal of Medicine . 296 (4): 181–186. doi :10.1056/nejm197701272960401. PMID  576175.
  5. ^ Принципы внутренней медицины Харрисона, 16-е изд., гл. 320, Заболевания щитовидной железы
  6. ^ ab Office of the Commissioner (2020-03-24). "FDA одобряет первое лечение тиреоидной болезни глаз". FDA . Получено 2021-02-06 .
  7. ^ Rao R (2013). "Заболевания щитовидной железы и глаз". Онлайн-ресурсы по офтальмологии . Архивировано из оригинала 2014-04-17 . Получено 2013-09-04 .
  8. ^ Feldon SE, Muramatsu S, Weiner JM (октябрь 1984 г.). «Клиническая классификация офтальмопатии Грейвса. Выявление факторов риска оптической нейропатии». Архивы офтальмологии . 102 (10): 1469–1472. doi :10.1001/archopht.1984.01040031189015. PMID  6548373.
  9. ^ Ohtsuka K (октябрь 1997 г.). «Внутриглазное давление и экзофтальм у 95 пациентов с офтальмопатией Грейвса». Американский журнал офтальмологии . 124 (4): 570–572. doi :10.1016/s0002-9394(14)70883-9. PMID  9323958.
  10. ^ Tan NY, Leong YY, Lang SS, Htoon ZM, Young SM, Sundar G (май 2017 г.). «Рентгенологические параметры ремоделирования орбитальной кости при тиреоидной болезни глаз». Investigative Ophthalmology & Visual Science . 58 (5): 2527–2533. doi : 10.1167/iovs.16-21035 . PMID  28492870.
  11. ^ Cawood T, Moriarty P, O'Shea D (август 2004 г.). «Последние разработки в области тиреоидной глазной болезни». BMJ . 329 (7462): 385–390. doi :10.1136/bmj.329.7462.385. PMC 509348 . PMID  15310608. 
  12. ^ ab De Bellis A, Conzo G, Cennamo G, Pane E, Bellastella G, Colella C и др. (апрель 2012 г.). «Ход болезни Грейвса после тотальной тиреоидэктомии или с последующей терапией радиоактивным йодом: двухлетнее продольное исследование». Endocrine . 41 (2): 320–326. doi :10.1007/s12020-011-9559-x. PMID  22169963. S2CID  8197441.
  13. ^ Kuehn BM (15 декабря 2014 г.). «Хирургия и статины связаны с риском осложнений при заболеваниях нижних отделов сердца». Медицинские новости Medscape.
  14. ^ Шах К, Шариту М (2022-07-01). «Новый случай гипергликемического гиперосмолярного состояния после использования тепротумумаба у пациента с тиреоидным заболеванием глаз». AACE Clinical Case Reports . 8 (4): 148–149. doi :10.1016/j.aace.2022.01.004. PMC 9363510. PMID  35959086 . 
  15. ^ "FDA одобряет первое лечение тиреоидной болезни глаз". FDA . 21 января 2020 г. . Получено 27 января 2020 г. .
  16. ^ Ruchała M, Sawicka-Gutaj N (июль 2016 г.). «Достижения в фармакологическом лечении офтальмопатии Грейвса». Expert Review of Clinical Pharmacology . 9 (7): 981–989. doi :10.1586/17512433.2016.1165606. PMID  26966785. S2CID  9780703.
  17. ^ Хамед Аззам С., Канг С., Сальви М., Эзра Д.Г. и др. (Cochrane Eyes and Vision Group) (ноябрь 2018 г.). «Тоцилизумаб при тиреоидной болезни глаз». База данных систематических обзоров Кокрейна . 2018 (11): CD012984. doi :10.1002/14651858.CD012984.pub2. PMC 6517231. PMID  30480323 . 
  18. ^ Такамура Ю., Накано К., Уруно Т., Ито Ю., Мия А., Кобаяши К. и др. (октябрь 2003 г.). «Изменения значений антител к рецептору ТТГ (TRAb) в сыворотке крови у пациентов с болезнью Грейвса после тотальной или субтотальной тиреоидэктомии». Эндокринный журнал . 50 (5): 595–601. дои : 10.1507/endocrj.50.595 . ПМИД  14614216.
  19. ^ Bhargav PR, Sabaretnam M, Kumar SC, Zwalitha S, Devi NV (декабрь 2017 г.). «Регрессия офтальмопатического экзофтальма при болезни Грейвса после тотальной тиреоидэктомии: проспективное исследование хирургической серии». The Indian Journal of Surgery . 79 (6): 521–526. doi :10.1007/s12262-016-1516-8. PMC 5711711. PMID  29217903 . 
  20. ^ Nart A, Uslu A, Aykas A, Yuzbasioglu F, Dogan M, Demirtas O, Simsek C (июль 2008 г.). «Полная тиреоидэктомия для лечения рецидивирующей болезни Грейвса с офтальмопатией». Asian Journal of Surgery . 31 (3): 115–118. doi :10.1016/S1015-9584(08)60070-6. PMID  18658008.
  21. ^ Лоури А. Дж., Керин М. Дж. (октябрь 2009 г.). «Офтальмопатия Грейвса: случай для хирургии щитовидной железы». The Surgeon . 7 (5): 290–296. doi :10.1016/s1479-666x(09)80007-3. PMID  19848063.
  22. ^ Liu ZW, Masterson L, Fish B, Jani P, Chatterjee K (ноябрь 2015 г.). «Операция на щитовидной железе при болезни Грейвса и офтальмопатии Грейвса». База данных систематических обзоров Cochrane (11): CD010576. doi :10.1002/14651858.CD010576.pub2. PMC 11189635. PMID  26606533 . 
  23. ^ Laurberg P, Wallin G, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Lundell G, Tørring O (январь 2008 г.). «Аутоиммунитет рецепторов ТТГ при болезни Грейвса после терапии антитиреоидными препаратами, хирургического вмешательства или радиоактивного йода: 5-летнее проспективное рандомизированное исследование». European Journal of Endocrinology . 158 (1): 69–75. doi :10.1530/EJE-07-0450. PMID  18166819.
  24. ^ Muratet JM. "Eyelev retraction". Офтальмологическая пластическая хирургия . Le Syndicat National des Ophtalmologistes de France. Архивировано из оригинала 9 июня 2007 года . Получено 2007-07-12 .
  25. ^ Bartalena L, Macchia PE, Marcocci C, Salvi M, Vermiglio F (апрель 2015 г.). «Влияние методов лечения гипертиреоза Грейвса на орбитопатию Грейвса: консенсусное заявление Итальянского общества эндокринологии 2015 г.». Журнал эндокринологических исследований . 38 (4): 481–487. doi :10.1007/s40618-015-0257-z. PMC 4374116. PMID  25722226 . 
  26. ^ Бартли ГБ, Фатуречи В., Кадрмас Э.Ф., Якобсен С.Дж., Ильструп Д.М., Гаррити Дж.А., Горман Калифорния (март 1996 г.). «Клинические особенности офтальмопатии Грейвса в когорте заболеваемости». Американский журнал офтальмологии . 121 (3): 284–290. дои : 10.1016/s0002-9394(14)70276-4. ПМИД  8597271.
  27. ^ Davies TF, Burch HB (сентябрь 2009 г.). Ross DS, Martin KA (ред.). «Патогенез и клинические особенности офтальмопатии Грейвса (орбитопатии)». UpToDate.
  28. ^ Bartalena L, Marcocci C, Pinchera A (апрель 2002 г.). «Офтальмопатия Грейвса: предотвратимое заболевание?». European Journal of Endocrinology . 146 (4): 457–461. doi : 10.1530/eje.0.1460457 . PMID  11916611.
  29. ↑ Роберт Джеймс Грейвс в Who Named It?

Дальнейшее чтение

Внешние ссылки