Whiplash , формальный термин которого — расстройства, связанные с хлыстовой травмой ( WAD ), представляет собой ряд травм шеи , вызванных или связанных с внезапным искривлением шеи [1], связанным с разгибанием , [2], хотя точные механизмы травмы остаются неизвестными. Термин «whiplash» — разговорное выражение . «Ускорение-замедление шейного отдела позвоночника» (CAD) описывает механизм травмы, в то время как WAD описывает последующие травмы и симптомы.
Хлыстовая травма обычно связана с дорожно-транспортными происшествиями , как правило, когда транспортное средство получает удар сзади ; [3] однако травма может быть получена многими другими способами, включая тряску головой , [4] прыжки с тарзанки и падения. [5] Это одна из наиболее часто заявляемых травм по страховым полисам транспортных средств в некоторых странах; например, в Соединенном Королевстве 430 000 человек подали страховой иск по поводу хлыстовой травмы в 2007 году, что составляет 14% от страховой премии каждого водителя. [6] В Соединенных Штатах, по оценкам, более 65% всех исков о телесных повреждениях связаны с хлыстовой травмой, что эквивалентно примерно 8 миллиардам долларов экономических издержек в год. [7]
До изобретения автомобиля травмы от хлыста назывались « железнодорожным позвоночником », поскольку они были отмечены в основном в связи со столкновениями поездов. Первый случай сильной боли в шее, возникшей в результате столкновения поезда, был задокументирован около 1919 года. [8] Количество травм от хлыста с тех пор резко возросло из-за столкновений с автомобилем сзади. Учитывая большое разнообразие симптомов, связанных с травмами от хлыста, Квебекская целевая группа по расстройствам, связанным с хлыстом, ввела термин «расстройства, связанные с хлыстом». [8]
Хотя существует общее мнение, что острая хлыстовая травма не является редкостью, тема хронической хлыстовой травмы является спорной, при этом исследования, проведенные по крайней мере в трех странах, показывают нулевую или низкую распространенность, а некоторые ученые предполагают связь с финансовыми проблемами. [9]
Симптомы, о которых сообщают пострадавшие, включают: боль и ломоту в шее и спине, отраженную боль в плечах, нарушение чувствительности (например , покалывание ) в руках и ногах и головные боли . Симптомы могут появиться сразу после травмы, но часто не ощущаются в течение нескольких дней после нее. [3] Хлыстовая травма обычно ограничивается позвоночником. [10] [11] Наиболее распространенными областями позвоночника, пораженными хлыстовой травмой, являются шея и середина позвоночника. Боль в «шее» очень распространена между плечом и шеей. «Недостающее звено» хлыстовой травмы может находиться по направлению к плечу или внутри него, и это объясняет, почему терапия шеи сама по себе часто не дает длительного облегчения. [12] [13] [14] [15] [16]
Когнитивные симптомы после хлыстовой травмы, такие как легкая отвлекаемость или раздражительность, по-видимому, распространены и, возможно, связаны с худшим прогнозом. [17]
Точный механизм травмы , который вызывает травмы хлыстовой травмы, заключается в сильном внезапном гиперэкстензии с последующим гиперфлексией шейных позвонков, в основном растяжении выйной связки и передней продольной связки соответственно. Хлыстовая травма может быть результатом импульсивного сокращения позвоночника , в основном связки: передней продольной связки, которая растягивается или рвется, когда голова резко наклоняется вперед, а затем назад, вызывая хлыстовую травму. [18]
Травма шейного отдела позвоночника в результате автомобильной аварии называется шейной травмой ускорения-замедления. Исследования трупов показали, что когда пассажир автомобиля получает удар сзади, силы от спинки сиденья сжимают кифоз грудного отдела позвоночника, что обеспечивает осевую нагрузку на поясничный и шейный отделы позвоночника. Это заставляет шейный отдел позвоночника деформироваться в S-образную форму, при этом нижний шейный отдел позвоночника принудительно сгибается в кифоз, а верхний шейный отдел позвоночника сохраняет свой лордоз . По мере прогрессирования травмы весь шейный отдел позвоночника в конечном итоге оказывается гиперэкстензионным. [ необходима цитата ]
Хлыстовая травма может быть вызвана любым движением, похожим на столкновение сзади в автомобиле , например, на американских горках [19] или других аттракционах в парке развлечений , спортивными травмами, такими как несчастные случаи при катании на лыжах, другими видами транспорта, такими как перелет на самолете, или в результате удара, пинка или тряски. [20] [ необходима ссылка ] .
Расстройства, связанные с хлыстовой травмой, иногда включают повреждение головного мозга. При тяжелом синдроме шейного ускорения-замедления происходит повреждение мозга, известное как повреждение от удара-контруда . Повреждение от удара-контруда происходит, когда мозг ускоряется в черепную коробку, когда голова и шея переразгибаются, а затем ускоряется в другую сторону, когда голова и шея отскакивают в гиперфлексию или нейтральное положение. [ необходима цитата ]
«Исследования с участием добровольцев, принимавших участие в экспериментальных столкновениях сзади на низкой скорости, показали, что у определенного процента испытуемых наблюдались кратковременные симптомы», [21]
На основании этого типа исследований был сделан вывод, что симптомы хлыстовой травмы не всегда могут иметь патологическое (травматическое) объяснение. [ необходима цитата ]
Однако за последнее десятилетие ученые-хирурги в Великобритании и США пытались разгадать загадку хлыстовой травмы. Четырехлетнее наблюдательное исследование, опубликованное в 2012 году, показало, что «недостающим звеном» при хлыстовых травмах является трапециевидная мышца , которая может быть повреждена из-за эксцентричного сокращения мышц во время механизма хлыстовой травмы, описанного выше и ниже. [12] Другое исследование [22] предположило, что «боль в шее» возникает в близлежащей надостной мышце , и это является результатом, казалось бы, бессимптомной формы плечевого ущемления. Плечевое ущемление обычно протекает бессимптомно [23] , и плечо может быть повреждено вместе с шеей в автомобильной аварии. Хлыстовая травма, вызванная синдромом отраженного плечевого ущемления, успешно лечилась с помощью традиционных методов лечения плечевого ущемления, включая противовоспалительные стероиды и нестероиды, а также путем избегания положения плеча над головой в течение дня и ночи. [24] [ как? ] Все эти работы показывают, что исторически и в настоящее время источники боли у пациентов с хлыстовой травмой могут быть пропущены, если они находятся вне шеи. Следовательно, патология при хлыстовой травме могла быть пропущена, а лечение неэффективным. [ необходима цитата ]
Хлыстовой удар можно описать как внезапное напряжение мышц, костей и нервов шеи. Шея состоит из семи позвонков, называемых шейными позвонками. Первые два шейных позвонка, аксис и атлант, имеют форму, отличную от оставшихся пяти. Атлант и аксис отвечают за движение черепа из стороны в сторону (вращение шейного отдела позвоночника вправо и влево), а также за движение вперед и назад (сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника). Чрезмерное разгибание и сгибание могут нарушить функционирование позвонков. [ необходима цитата ]
Существует четыре фазы, которые происходят во время «хлыстовой травмы»: исходное положение (до столкновения), втягивание, разгибание и отскок. В исходном положении на шею не действует сила, она стабильна из-за инерции. [25] Повреждения передней продольной связки при хлыстовой травме могут привести к нестабильности шейного отдела позвоночника. [26] Они объясняют, что во время фазы втягивания, то есть когда происходит фактическая «хлыстовая травма», поскольку возникает необычная нагрузка на мягкие ткани. Следующая фаза — это разгибание, вся шея и голова переключаются на разгибание, и оно останавливается или ограничивается подголовником. Фаза отскока происходит в результате упомянутых фаз. [ необходима цитата ]
В фазе ретракции позвоночник образует S-образную кривую, и это вызвано сгибанием в верхних плоскостях и гиперэкстензией в нижних плоскостях, и это превышает их физиологические пределы; в этой фазе травмы происходят в нижних шейных позвонках. В фазе экстензии все шейные позвонки и голова полностью выпрямляются, но не превышают свои физиологические пределы. Большинство травм происходит в C-5 и C-6. [27]
Хотя время, связанное с конкретным столкновением, может различаться, ниже приведен пример последовательности взаимодействия пассажира и сиденья для столкновения, длящегося приблизительно 300 миллисекунд. [ необходима цитата ]
Диагностика проводится на основании истории болезни пациента, осмотра головы и шеи, рентгенографии для исключения переломов костей и может включать использование медицинской визуализации для определения наличия других травм. [28]
Рабочая группа Квебека ( QTF ) разделила расстройства, связанные с хлыстовой травмой, на пять степеней. [29]
Основное внимание профилактических мер на сегодняшний день уделяется конструкции автомобильных сидений , в первую очередь, посредством внедрения подголовников, часто называемых подголовниками . Этот подход потенциально проблематичен, учитывая базовое предположение, что чисто механические факторы вызывают травмы шейного отдела позвоночника — недоказанная теория. До сих пор эффект подголовников по снижению травм, по-видимому, был низким, примерно 5–10%, поскольку автомобильные сиденья стали жестче, чтобы повысить ударопрочность автомобилей при высокоскоростных столкновениях сзади, что, в свою очередь, может увеличить риск получения травмы шейного отдела позвоночника при столкновениях сзади на низкой скорости. Улучшения геометрии автомобильных сидений за счет улучшения конструкции и поглощения энергии могут дать дополнительные преимущества. Активные устройства перемещают тело при столкновении, чтобы переместить нагрузку на автомобильное сиденье. [3]
За последние 40 лет исследователи безопасности транспортных средств занимались разработкой и сбором информации о способности подголовников смягчать травмы, полученные в результате столкновений сзади. В результате различные производители разработали различные типы подголовников для защиты пассажиров от хлыстовой травмы. [30] Ниже приведены определения различных типов подголовников. [31]
Подголовник — относится к устройству, предназначенному для ограничения смещения назад головы взрослого пассажира по отношению к туловищу, чтобы снизить риск травмы шейных позвонков в случае удара сзади. Наиболее эффективный подголовник должен допускать движение назад менее 60 мм, чтобы предотвратить переразгибание шеи во время удара. [32]
Интегрированный подголовник или фиксированный подголовник — относится к подголовнику, образованному верхней частью спинки сиденья, или к подголовнику, который не регулируется по высоте и не может быть отсоединен от сиденья или конструкции транспортного средства, кроме как с помощью инструментов или после частичного или полного снятия обивки сиденья». [ необходима цитата ]
Регулируемый подголовник — относится к подголовнику, который может быть установлен в соответствии с морфологией сидящего пассажира. Устройство может допускать горизонтальное смещение, известное как регулировка наклона, и/или вертикальное смещение, известное как регулировка высоты. [ необходима цитата ]
Активный подголовник — относится к устройству, предназначенному для автоматического улучшения положения и/или геометрии подголовника во время удара». [ необходима цитата ]
Автоматически регулируемый подголовник — относится к подголовнику, который автоматически регулирует положение подголовника при регулировке положения сиденья. [ необходима цитата ]
Основной проблемой в предотвращении хлыстовых травм является отсутствие надлежащей регулировки системы безопасности сиденья как водителями, так и пассажирами. Исследования показали, что хорошо спроектированный и отрегулированный подголовник может предотвратить потенциально травмоопасную кинематику головы и шеи при наезде сзади, ограничивая дифференциальное движение головы и туловища. Основная функция подголовника заключается в минимизации относительного движения головы и шеи назад во время удара сзади. Во время удара сзади наличие эффективного подголовника позади головы пассажира может ограничить дифференциальное движение головы и туловища. Правильно установленный подголовник, где можно достаточно защитить свою голову, снижает вероятность получения травмы головы до 35% во время удара сзади. [33] [34]
В отличие от правильно отрегулированного подголовника, исследования показывают, что может быть повышенный риск травм шеи, если подголовник установлен неправильно. В настоящее время производители и организации по безопасности автомобилей проводят больше исследований, чтобы изучить наилучшие способы снижения травм головы и туловища во время удара сзади с различными геометриями подголовника и спинки сиденья. [ необходима цитата ]
В большинстве легковых автомобилей, где установлены регулируемые вручную подголовники, правильное использование требует достаточных знаний и осведомленности от пассажиров. Во время вождения высота подголовника имеет решающее значение для влияния на риск получения травм. Подголовник должен быть как минимум на уровне центра тяжести головы или примерно на 9 сантиметров (3,5 дюйма) ниже макушки головы. Расстояние между затылком и подголовником должно быть как можно меньше. Расстояние между затылком и подголовником более 10 сантиметров (около 4 дюймов) связано с усилением симптомов травмы шеи при авариях. В положении сидя минимальная высота подголовника должна соответствовать верхней части уха водителя или даже выше. Кроме того, должно быть минимальное расстояние между затылком и точкой, где он впервые соприкасается с подголовником. [ необходима цитата ]
Из-за низкой осведомленности общественности о последствиях неправильного расположения подголовников некоторые производители легковых автомобилей разработали и внедрили в свои модели ряд устройств для защиты пассажиров. [ необходима цитата ]
Некоторые современные системы:
Институт страхования безопасности дорожного движения (IIHS) и другие испытательные центры по всему миру были вовлечены в тестирование эффективности систем подголовников и сидений в лабораторных условиях, чтобы оценить их способность предотвращать или смягчать травмы хлыста. Они обнаружили, что более 60% новых автомобилей на рынке имеют подголовники с рейтингом «хорошо». Существуют различные организации, которые составляют списки таких автомобилей [ необходима цитата ]
Симптомы, сохраняющиеся более шести месяцев после травмы, называются синдромом хлыста. Основная цель ранней реабилитации — снизить риск развития синдрома хлыста. Ранняя реабилитация при хлыстовой травме зависит от категории степени. Ее можно отнести к степени 0 (отсутствие боли) и степени 4 (перелом или вывих шейных позвонков). Степень 4, очевидно, требует госпитализации, в то время как степени 0–3 можно лечить амбулаторно. Симптомы потенциальной травмы шейного отдела позвоночника могут быть изнурительными, а боль, как сообщается, является одним из самых сильных стрессовых событий, испытываемых в повседневной жизни, поэтому важно немедленно начать реабилитацию, чтобы предотвратить будущую боль. [38]
Текущие исследования подтверждают, что активная мобилизация, а не мягкий воротник, приводит к более быстрому восстановлению как в краткосрочной [39], так и в долгосрочной [40] перспективе. Кроме того, Шнабель и коллеги заявили, что мягкий воротник не является подходящим средством для реабилитации, и лучшим способом восстановления является включение активной программы реабилитации, которая включает физиотерапевтические упражнения и постуральные изменения. [39] Другое исследование показало, что у пациентов, которые принимали участие в активной терапии вскоре после травмы, увеличилась мобилизация шеи со значительно меньшей болью в течение четырех недель по сравнению с пациентами, использующими шейный воротник. [41]
Активные процедуры — это легкие повторяющиеся упражнения, которые прорабатывают область для поддержания нормального состояния. Также дается основная информация, чтобы научить пациента, что упражнения в соответствии с инструкциями не нанесут никакого вреда его шее. Эти упражнения выполняются дома или под наблюдением медицинского работника. [42] При начале режима реабилитации важно начинать с медленных движений, которые включают в себя вращение шеи до болевого порога три-пять раз в день, сгибание и разгибание плечевого сустава, перемещая руки вверх и вниз два-три раза, и сочетание подъемов плеч на вдохе и отпускание поднятых плеч на выдохе. [38] Содерлунд и коллеги также рекомендуют выполнять эти упражнения каждый день, пока боль не начнет рассеиваться. [38] Ранняя мобилизация важна для предотвращения хронической боли, но боль, испытываемая при этих упражнениях, может вызывать психологические симптомы, которые могут оказать негативное влияние на выздоровление. [43] Розенфельд обнаружил, что выполнение активных упражнений так часто, как один раз в час бодрствования в течение одного месяца после травмы, снижает необходимость в отпуске по болезни через три года после травмы с 25% до 5,7%. [40]
Пассивные методы лечения, такие как иглоукалывание , массажная терапия и стимуляция, иногда могут использоваться в качестве дополнения к активным упражнениям. [44] Возвращение к нормальной повседневной деятельности должно быть поощрено как можно скорее, чтобы максимизировать и ускорить полное выздоровление. [45] [ необходима цитата ]
Для пациентов с хронической хлыстовой травмой рекомендуется реабилитация. Пациенты, которые вошли в программу реабилитации, заявили, что они смогли контролировать свою боль, они продолжали использовать стратегии, которым их научили, и смогли вернуться к своей повседневной деятельности. [46] Обзор Cochrane, опубликованный в 2007 году, показал, что доказательства не подтверждают и не опровергают эффективность консервативных методов лечения, включая физиотерапию, иглоукалывание или воротник для лечения 1 или 2 степени . [47]
Согласно рекомендациям, разработанным Quebec Task Force, лечение лиц с расстройствами, связанными с хлыстовой травмой 1–3 степени, может включать ненаркотические анальгетики. Нестероидные противовоспалительные препараты также могут быть назначены в случае WAD 2 и WAD 3, но их использование должно быть ограничено максимум тремя неделями. Ботулинический токсин типа А используется для лечения непроизвольного сокращения мышц и спазмов. Ботулинический токсин типа А является лишь временным, и для того, чтобы почувствовать эффект, необходимо делать повторные инъекции. [48]
Согласно результатам годичного наблюдения, проведенного в 2008 году с участием 186 пациентов, классификация WAD и режим Квебекской целевой группы не были связаны с лучшими клиническими результатами. [49]
Последствия хлыстовой травмы варьируются от легкой боли в течение нескольких дней (что характерно для большинства людей), [50] до тяжелой инвалидности . Кажется, что около 50% будут иметь некоторые остаточные симптомы. [40] [51]
Изменения в состоянии покоя мозгового кровотока были продемонстрированы у пациентов с хронической болью после хлыстовой травмы. [52] Имеются данные о постоянном воспалении в шее у пациентов с хронической болью после хлыстовой травмы. [53]
Долгое время предполагалась связь между травмами хлыстовой травмы и развитием дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Недавний обзор пришел к выводу, что, хотя в литературе есть противоречия, в целом имеются умеренные доказательства того, что ВНЧС может иногда следовать за травмой хлыстовой травмы, и что частота этого явления низкая или умеренная. [54]
Термин «хлыстовая травма» обычно используется для описания гиперфлексии и гиперэкстензии [55] и является одной из наиболее распространенных нефатальных травм при автомобильных авариях. Ежегодно в результате автомобильных аварий происходит более миллиона травм хлыстовой травмы. Это оценка, поскольку не все случаи хлыстовой травмы регистрируются. В определенном году, по оценкам, 3,8 человека из 1000 испытывают симптомы хлыстовой травмы. [56] «Фриман и соавторы подсчитали, что 6,2% населения США имеют поздний синдром хлыстовой травмы». [57] Большинство случаев происходит у пациентов в конце четвертого десятилетия. Если только не произошло растяжение шейных мышц с дополнительной травмой головного или спинного мозга, смертность редка. [56]
Хлыстовая травма может произойти на скорости пятнадцать миль в час или меньше; это внезапный толчок, когда один автомобиль сталкивается с другим, который заставляет голову резко откидываться назад и вбок. Чем более резкое движение, тем больше костей, дисков, мышц и сухожилий в шее и верхней части спины будет повреждено. Травмы спинного мозга являются причиной около 6000 смертей в США каждый год, а 5000 травм хлыстовой травмы в год приводят к квадриплегии . [55]
Через 12 месяцев только у 1 из 5 пациентов сохраняются симптомы, только 11,5% людей смогли вернуться к работе через год после травмы, и только 35,4% смогли вернуться к работе с аналогичным уровнем производительности через 20 лет. Оценочные косвенные издержки для промышленности составляют 66 626 долларов в год в зависимости от уровня и тяжести. Наконец, общие издержки в год составили 40,5 млрд долларов в 2008 году, что на 317% больше, чем в 1998 году. [55]
В целом следует отметить, что, особенно во многих западных странах, после столкновения транспортных средств участники обращаются за медицинской помощью для оценки травм и оформления страховой документации. Напротив, во многих менее богатых странах доступ к медицинской помощи может быть ограничен, а страховка может быть доступна только богатым. На этом фоне «синдром (позднего) хлыстовой травмы» (МКБ-10: S13.4) стал одним из особых направлений непрерывных и противоречивых научных исследований с 1950-х годов [58] [59] , поскольку во всем мире частота таких травм сильно варьируется, от 16 до 2000 на 100 000 населения, а поздний хлыстовой синдром в этих случаях варьируется от 18% до 40%. [60] Таким образом, важная работа Шрейдера и др. В журнале The Lancet было показано, что поздний синдром хлыстовой травмы после столкновения транспортного средства встречается в Литве редко или нечасто [61] , а вывод Кэссиди и др. в журнале New England Journal of Medicine заключается в том, что «устранение компенсации за боль и страдания связано с уменьшением частоты и улучшением прогноза хлыстовой травмы». [62]
Более того, экспериментальное исследование 2001 года помещало участников в неподвижный автомобиль с занавеской, закрывающей им вид сзади, и подвергало их имитации столкновения сзади. У двадцати процентов пациентов симптомы проявлялись через 3 дня, несмотря на то, что никакого столкновения на самом деле не произошло. [63]
С точки зрения натуралистической аналитики поисковых систем в Интернете в 2017 году было показано, что ожидания получения компенсации могут влиять на поведение при поиске в Интернете информации о травмах, связанных с хлыстом. [64]
{{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )