Вспышка кишечной палочки в Уокертоне стала результатом заражения питьевой воды Уокертона, Онтарио , Канада, бактериями E. coli и Campylobacter jejuni . Водоснабжение было загрязнено в результате неправильной очистки воды после сильных дождей в конце апреля и начале мая 2000 года, которые перенесли бактерии из навоза близлежащего скота, используемого для удобрения сельскохозяйственных культур, в неглубокий водоносный горизонт близлежащего колодца. Первый зарегистрированный случай был 17 мая. Загрязнение вызвало гастроэнтерит и заболело более 2000 человек, семь человек умерли, а другие получили хронические заболевания.
Впоследствии заместитель главного судьи Онтарио Деннис О'Коннор возглавил расследование вспышки, названное расследованием Уолкертона . Операторы Комиссии по коммунальным услугам Уолкертона Стэн и Фрэнк Кобели, ни один из которых не имел формального образования, были приговорены 20 декабря 2004 года после признания себя виновными в нарушении общественного порядка , вызванном загрязнением: Стэна — к одному году тюрьмы, а Фрэнка — к девяти месяцам домашнего ареста. В результате правительство ввело более строгие правила очистки воды.
Walkerton, Ontario — небольшой городок в муниципалитете Броктон , в 180 километрах (110 миль) к северо-западу от Торонто . Он служит административным центром Броктона, в который он был включен в 1999 году, [ 1] и окружным центром округа Брюс . Население Walkerton в 1996 году составляло 5036 человек на площади 6,4 квадратных километра (2,5 квадратных миль). [2] Во время событий 2000 года питьевая вода в городе бралась из трех хлорированных скважин к западу и юго-западу от города. [3] Скважины принадлежали и эксплуатировались Комиссией по коммунальным услугам Walkerton (PUC), которой руководил Стэн Кобель и которой руководил бригадир Фрэнк Кобель. [4]
В 2000 году Комиссия по коммунальным услугам Уолкертона находилась под руководством двух мужчин, братьев Стэна и Фрэнка Кёбеля. [5] Оба мужчины работали в Комиссии по коммунальным услугам Уолкертона (PUC) с 1970-х годов, когда они были подростками [6], а их отец работал в PUC. [7] Ни один из них не имел формального образования в области эксплуатации коммунальных служб или управления водными ресурсами, но к 2000 году оба были повышены до руководящих должностей на основе своего опыта. Оба брата имели сертификаты операторов систем распределения воды 3-го класса, лицензии, полученные по программе дедушкиного обучения, проводимой Министерством охраны окружающей среды (MOE) и основанные на их опыте работы на своих должностях. Хотя закон Онтарио требовал, чтобы операторы систем водоснабжения получали 40 часов непрерывного образования в год, Стэн Кёбель интерпретировал это как включающее виды деятельности, лишь косвенно связанные с системами водоснабжения, такие как сертификация CPR , и в результате ни один из братьев не использовал время непрерывного образования для получения или поддержания знаний в области безопасности воды. [6]
Из-за отсутствия формального обучения и самоконтроля братья Кобель были относительно неосведомлены о безопасности воды. Оба позже свидетельствовали, что не были знакомы с разделами документации стандартов питьевой воды Онтарио (ODWS), которые касались задач, которые им необходимо было знать для адекватного выполнения своей работы: менеджер Стэн Кобель не читал раздел ODWS об определении загрязненной воды, а бригадир Фрэнк Кобель не читал главу о химическом тестировании воды в целях безопасности. Ни один из них не имел более чем поверхностного знакомства с E. coli или опасностью, которую бактерии представляют для систем водоснабжения, а также со стандартами хлорирования и передовыми методами. [6]
Скважины, из которых брали воду для Уокертона, были известны как скважина 5, скважина 6 и скважина 7, причем скважина 5 была и самой южной, и самой близкой к жилой части поселка. [3] Скважина 5, извлекающая воду с глубины 5,5–5,8 метров (18,0–19,0 футов) и 7,0–7,3 метров (23,0–24,0 футов) через мягкий известняк, была подключена к системе водоснабжения Уокертона в 1978 году после гидрологической оценки, заказанной PUC. Поскольку водоносный горизонт скважины 5 частично черпал воду из питаемых родниками, гравийно-почвенных зон, которые были склонны к поглощению поверхностного стока , гидрологическая оценка рекомендовала регулярно контролировать скважину 5, чтобы убедиться, что вода берется из скважин с меньшей глубины, а не с большей. Также было рекомендовано ограничить использование земли в непосредственной близости от скважины в свете того, что в воде скважины можно обнаружить сток сельскохозяйственных отходов. Ни одна из этих рекомендаций не была реализована в качестве условий эксплуатации, когда скважина 5 получила Сертификат одобрения в 1979 году. Многочисленные последующие испытания скважины между 1979 и 2000 годами продолжали приходить к выводу, что из-за небольшой глубины, на которой была пробурена скважина 5, и тенденции ее уровня воды и состава напрямую зависеть от поверхностного стока, рекомендуется проявлять осторожность в отношении уровней загрязнения в скважине. [8] Кроме того, скважины 6 и 7 были пробурены глубже и извлекались из участков земли со значительно менее трещиноватыми коренными породами, чем скважина 5. [9]
В 2000 году закон Онтарио указал, что в населенном пункте размером с Уокертон не менее тринадцати образцов воды в месяц должны быть представлены для микробиологического тестирования, причем образцы должны быть взяты из «точки, в которой очищенная вода поступает в распределительную систему». [10] Однако давний стандарт в Уокертон PUC заключался в том, чтобы соответствовать более раннему правительственному требованию о девяти образцах в месяц. [11] Сотрудникам было поручено собирать четыре еженедельных образца из каждой из трех скважин, обслуживающих Уокертон. [12] Это означало, что даже в идеальный месяц PUC обычно представлял на один образец меньше, чем требуется по закону; на практике чаще представлялось восемь или девять образцов, чем тринадцать. [11] Кроме того, на представленных образцах часто неправильно указывались места происхождения; Для удобства сотрудники, проводящие тестирование, могли брать два образца из одного места, но маркировать бутылки как взятые из двух мест, или брать образец воды из водопровода собственного дома, а не из распределительных точек системы. В результате не все источники воды проверялись должным образом, и не было никакой регулярности в том, какие из них когда проверялись. [12] В многочисленных документах Министерства охраны окружающей среды (MOE), датируемых 1990-ми годами, отмечается, что практика отбора проб в Уокертоне была недостаточной. В 1997 году Уокертон был включен в список муниципалитетов, не соответствующих требованиям, но вскоре после этого был исключен из него после заверений Стэна Кобеля, что соответствие требованиям улучшится. Тем не менее, проверка 1998 года подтвердила, что восемь или девять образцов по-прежнему являются стандартом сбора в Уокертоне. PUC снова предупредили о несоответствии требованиям, и Стэн Кобель снова согласился улучшить практику тестирования. [11]
В отчетах MOE на протяжении 1990-х годов также отмечалось, что PUC недостаточно хлорировала воду, проходившую через систему Walkerton. Передовая практика предписывала, чтобы остаточный уровень хлора после пятнадцати минут контакта хлора с водой поддерживался на уровне 0,5 мг/л, причем этот уровень проверялся путем ежедневного тестирования; это означало бы, что вода адекватно очищается от потенциально опасных микроорганизмов. Инспекции системы Walkerton в 1991, 1995 и 1998 годах показали остаточный уровень хлора в системе Walkerton от 0,12 мг/л до 0,4 мг/л, со средним уровнем 0,27 мг/л. Согласно более позднему расследованию Walkerton , «Стэн Кобель показал, что он обычно устанавливал хлоратор на уровень чуть ниже 0,5 мг/л, и что Фрэнк Кобель понижал его примерно до 0,3 мг/л несколько раз в месяц». Оба мужчины считали, что вода Walkerton была достаточно чистой и безопасной без остаточного хлора 0,5 мг/л — они были известны тем, что охотно пили сырую воду из колодцев — и они получили жалобы от членов сообщества на то, что вода в системе казалась чрезмерно хлорированной. [13] Оценка PUC остаточного уровня хлора обычно проводилась еженедельно, а не ежедневно, и фактическое тестирование часто избегалось в пользу визуального осмотра «пузырька» на хлораторе для «приблизительной оценки» остаточного уровня. Эти «приблизительные оценки» отмечались в ежедневных рабочих листах PUC, как если бы они были фактическими проверенными уровнями. Когда проводилось фактическое тестирование, 15-минутный временной интервал теста часто сокращался, что приводило к более высоким, чем в действительности, показаниям остаточного хлора. [14]
Тестирование фекальной кишечной палочки и кишечной палочки на скважине 5 в период с 1990 по 2000 год показало продолжающееся ухудшение качества воды из скважины. [8] В середине 1990-х годов в Цели питьевой воды Онтарио (ODWO) было добавлено положение о более интенсивном мониторинге скважин, подверженных загрязнению грунтовых вод; однако Министерство охраны окружающей среды (MOE) не применило это положение к переклассификации существующих скважин. В результате, несмотря на то, что тесты неоднократно показывали, что скважина 5 подвержена загрязнению, у нее не было никаких сигналов тревоги о загрязнении или механизмов аварийного отключения. [8] В апреле 2000 года отбор проб воды из скважин 5 и 6 показал наличие фекальной кишечной палочки в воде скважины 5, как сырой, так и очищенной, но не в воде скважины 6. Скважина 7 в этот период времени не работала и не тестировалась. Тесты 1 мая 2000 года показали схожие результаты, причем скважина 5 была единственным очевидным источником загрязненной воды. [15]
15 мая тестирование воды на проекте строительства водопроводной магистрали шоссе 9 в Уокертоне дало положительные результаты на фекальные колиформные и кишечную палочку . [16] Из-за неточной маркировки источников образцов персоналом PUC испытательной лаборатории было неясно, какие образцы воды были получены из сырой воды Уокертона, а какие из ее очищенной воды, или какая вода была получена из какого источника скважины; [17] однако 17 мая лаборатория уведомила Стэна Кобеля о том, что представленные образцы дали положительный результат на кишечную палочку и фекальные колиформные. Персонал испытательной лаборатории, не зная, что Цели по питьевой воде Онтарио предписывают уведомление Министерства окружающей среды в таком случае, не уведомил ни одно агентство, кроме PUC, о неудовлетворительных результатах тестирования. [16]
Используя знания о типичных инкубационных периодах бактерий E. coli O157:H7 (в среднем 3–4 дня) и Campylobacter (в среднем 2–5 дней) [18] и работая в обратном направлении от первого появления симптомов в сообществе, исследователи определили, что большинство инфицированных членов сообщества подверглись воздействию бактерий в период с 13 по 16 мая, и, таким образом, заражение, вероятно, попало в инфекционный колодец около 12 мая. [19]
Весной 2000 года система Уокертона обычно забирала большую часть воды из одной скважины за раз, неравномерно чередуя скважины 5, 6 и 7. Скважина 7 была отключена в период с 10 марта по 2 мая, работала отдельно со 2 по 9 мая, прежде чем снова отключиться, а затем снова использовалась в период с 15 по 19 мая. С 9 по 13 мая скважина 5 обеспечивала большую часть воды Уокертона, дополняемую с 10 по 13 мая скважиной 6. [20] [примечание 1] Хотя скважина 7 работала без хлорирования в период с 3 по 9 мая, [21] экспертная оценка графика откачки воды из скважины 7 и отсутствия физической уязвимости к загрязнению пришла к выводу, что ее участие в вспышке крайне маловероятно. Скважина 6, которая, согласно записям, была выведена из эксплуатации с 13 мая [22], также была определена как маловероятная в качестве источника загрязнения на основании ее местоположения и характеристик. [9]
Непосредственно к югу и западу от скважины 5 лежали сельскохозяйственные угодья, используемые в качестве скотоводческой операции, занимающие четыре участка (18–21, с запада на восток). 22 апреля 2000 года, после сильных дождей 20–21 апреля, навоз от крупного рогатого скота был использован для удобрения сельскохозяйственных культур, растущих на участке 20 собственности, ближайший край которого находился примерно в 81 метре (266 футов) от скважины 5. Навоз впоследствии был внесен в почву участка 20 с помощью дисковой бороны . [23]
Апрельское внесение навоза, зараженного кишечной палочкой , в прохладную, влажную почву около скважины 5 означало, что бактерии находились в идеально подходящей среде для долголетия. [23] Последующие сильные дожди общим количеством осадков 134 миллиметра (5,3 дюйма) выпали в период с 8 по 12 мая, затянув бактерии глубже в почву около скважины 5. [24] В ходе более поздних расследований вспышки эксперты из Экспертной группы Комиссии Уолкертона определили, что вода, зараженная навозом, вероятно, просочилась в водоносный горизонт, который залегает под скважиной 5, хотя вполне возможно, что источником бактерий был поверхностный сток, а не загрязненные грунтовые воды. [9]
Навоз крупного рогатого скота, даже при соблюдении наилучших методов, обычно содержит фекальные колиформные бактерии, включая E. coli . Последующий правительственный отчет пришел к выводу, что скотоводческая операция следовала всем передовым методам безопасности и животноводства в отношении хранения и использования навоза, и что хотя заражение E. coli почти наверняка произошло из-за использования навоза на ферме, оператор фермы не был виноват в загрязнении колодца. [23]
Начиная с 17 мая 2000 года, прогулы в школьной системе Уокертона резко возросли. В тот день в больнице Уокертона лечили семерых детей, страдающих желудочно-кишечными заболеваниями, включающими спазмы и диарею. Первоначально эти заболевания не были признаны частью закономерности, и в Bruce-Grey-Owen Sound Health Unit, [25] который отвечал за общественное здравоохранение в округах Грей и Брюс, не было направлено никаких сообщений. [26]
18 мая двадцать учеников отсутствовали в школе Матери Терезы в Уокертоне; на следующий день их было двадцать пять, еще четверых отправили домой из школы Матери Терезы, а восемь отправили домой из государственной школы Уокертона. [4] Рост числа заболеваний в обществе стал еще более заметным 19 мая, когда педиатр [4] и дом престарелых [25] сообщили о вспышках гастроэнтерита среди своих подопечных. К 20 мая больница Уокертона приняла звонки от более чем ста человек о случаях гастроэнтерита в городе и оказала помощь десяткам других в своем отделении неотложной помощи. [27] Лечащие врачи и работники здравоохранения, зная, что симптомы гастроэнтерита, которые они наблюдали, соответствовали возможной инфекции E. coli , начали собирать образцы стула у пораженных пациентов. [4]
Когда должностные лица здравоохранения собрали общие отчеты, они обнаружили, что три районные больницы зарегистрировали случаи пациентов, страдающих симптомами гастроэнтерита. Больница Уолкертона зарегистрировала наибольшее количество таких пациентов, по меньшей мере двадцать пациентов обратились в отделение неотложной помощи с кровавой диареей 20 мая, и еще два пациента были госпитализированы с обезвоживанием, связанным с диареей. В больницах двух соседних городов было зафиксировано по одному случаю кровавой диареи. [28]
20 мая были завершены ранние лабораторные исследования образцов кала, представленных накануне. E. coli O157 была обнаружена по крайней мере в одном образце из больницы Оуэн-Саунд; когда должностные лица здравоохранения связались с другими больницами в системе Брюса-Грея, они обнаружили, что все они лечили пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями, соответствующими инфекции E. coli . [25] Потенциальная инфекция E. coli изменила план лечения пациентов, обращающихся в эти больницы или к местным врачам; препараты, подавляющие моторику , которые обычно назначаются пациентам, страдающим диареей, не связанной с E. coli, на самом деле могли усугубить состояние пациентов, диарея которых была вызвана инфекцией E. coli , и любой пациент, инфицированный E. coli O157, подвергался риску потенциально смертельного гемолитико-уремического синдрома . [27]
Дэвид Паттерсон, помощник директора по охране здоровья в Bruce-Grey-Owen-Sound Health Unit (BGOSHU), немедленно связался с Беверли Миддлтон, инспектором общественного здравоохранения в офисе Owen Sound Health Unit, и два должностных лица начали передавать информацию в местные медицинские учреждения о том, как правильно лечить гастроэнтерит, вызванный E. coli . Позже в тот же день Паттерсон попросил Джеймса Шмидта, коллегу Миддлтона в Walkerton Health Unit, связаться с Walkerton Public Utilities Commission (PUC) и получить информацию об уровнях хлорирования в системе водоснабжения. Стэн Кобель (менеджер PUC) сообщил Шмидту, что остаточное содержание хлора в системе распределения составляет от 0,1 до 0,4 частей на миллион; основываясь на незнании хлорирования воды, Паттерсон пришел к выводу, что наличие остатков хлора на любом уровне указывает на то, что система водоснабжения свободна от загрязнения. Он приступил к исследованию других возможных источников E. coli . В течение 20 мая Паттерсон выражал свое понимание членам сообщества и другим исследователям, что вода Уолкертона не могла быть источником вспышки; [27] Персонал BGOSHU также настоятельно рекомендовал PUC выпустить пресс-релиз, заверяющий общественность в безопасности воды. [28]
К 18 мая уже ходили слухи, что вода Комиссии по коммунальным услугам города Уокертон (PUC) стала причиной болезни, от которой страдало все больше жителей. [25] Сотрудники PUC также начали получать звонки с вопросами о безопасности городской воды. [25] 19 мая должностные лица общественного здравоохранения связались с PUC Уокертона по поводу возможности того, что система водоснабжения может быть связана с передачей гастроэнтерита; им сказали, что питьевая вода города «в порядке». [25] Поговорив с должностными лицами общественного здравоохранения в тот день, Стэн Кобель (менеджер PUC) начал процесс промывки системы и повышения уровня хлорирования, процедуры, которые он описал Дэвиду Паттерсону как «меры предосторожности». [29] Эта промывка продолжалась до 20 мая; записи тестирования Кобеля с того дня отмечают резкое повышение уровня остаточного хлора, хотя позже доказательства показали, что тестирование Кобеля, вероятно, было проведено неправильно и, таким образом, дало результаты хлорирования, превышающие реальные. В тот же день Кобель вернул в эксплуатацию скважину № 5, которая не снабжала водой Уокертон с 15 мая. [27] Затем скважина была отключена в 1:15 ночи 21 мая. [30]
В более позднем отчете главного судьи Онтарио Денниса О'Коннора об этом событии сделан вывод о том, что к 19 мая Кёбель знал, что тестирование воды в системе Уокертона 15 мая дало результаты, указывающие на загрязнение, и его действие по промывке системы сильно хлорированной водой из скважины 7 19 мая было предпринято в надежде искоренить загрязнение до того, как можно будет провести дальнейшие испытания. Примечательно, что Кёбель не раскрыл инспекторам здравоохранения, с которыми он говорил 19 мая [29] или 20 мая [27], никакой информации об известных неблагоприятных результатах тестов или о том, что он знал, что скважина 7 поставляла нехлорированную воду в систему с 15 по 19 мая. Отчет О'Коннора интерпретировал это не как случайный акт упущения, а как преднамеренную попытку Кёбеля скрыть то, что, как он знал, было некачественной и потенциально небезопасной практикой в его департаменте. [29] Однако в то же время Кёбель продолжал потреблять воду, подаваемую PUC, и позволял своей семье делать то же самое, не проявляя видимой обеспокоенности по поводу ее безопасности; О'Коннор пришел к выводу, что, хотя Кёбель знал, что система была загрязнена, он не понимал, что бактерии E. coli, вызывающие загрязнение, были потенциально смертоносными. [29]
Кристофер Джонстон : Я просто хочу узнать и выяснить, что происходит, вот и все.
Стэн Кобель : У нас было довольно много строительных работ, и есть некоторые опасения – я не уверен, мы ничего не находим... но я делаю это [смываю и хлорирую] в качестве меры предосторожности...
Кристофер Джонстон : Значит, у вас не было никаких неблагоприятных образцов?
Стэн Кобель : У нас был один случай, вы знаете, мы находимся в процессе смены компании, потому что другая компания закрылась, поэтому мы сейчас прилагаем некоторые усилия, чтобы это запустить.
Выдержка из телефонного разговора от 20 мая между Стэном Кобелем из Комиссии по коммунальному хозяйству Уолкертона и Кристофером Джонстоном из Министерства охраны окружающей среды. [27]
20 мая Роберт Маккей, сотрудник PUC, который в то время находился в отпуске по болезни, анонимно связался с Центром по борьбе с разливами (SAC) Министерства охраны окружающей среды, чтобы сообщить о потенциальных проблемах с водоснабжением Уокертона; после наблюдения за пожарными гидрантами, используемыми для промывки системы, он пришел к выводу, что промывка могла быть связана с продолжающейся вспышкой заболевания в сообществе, и почувствовал, что ему нужно сообщить о своем заключении. Маккей также сообщил в SAC, что вода Уокертона не прошла «лабораторные тесты», но он не смог предоставить подробности о том, какой аспект качества воды стал причиной провала. Позже в тот же день 20 мая Маккей попытался напрямую связаться с Министерством здравоохранения по поводу своих подозрений, но не смог связаться с кем-либо, уполномоченным решать проблемы в Уокертоне; надеясь ускорить время реагирования правительства, он снова позвонил в SAC, чтобы сообщить о своих знаниях о том, что PUC Уокертона использует «нелицензированного оператора». [27]
Сотрудники SAC в ответ на эту информацию связались с Walkerton PUC в тот же день для получения информации о возможных неблагоприятных результатах тестирования воды. Стэн Кобель признал Министерству окружающей среды (MOE), что «у нас были странные [неблагоприятные образцы]» из-за предыдущих строительных работ [27], но что промывка системы проводилась только в качестве «меры предосторожности». [27] Сотрудник MOE, который говорил с Кобелем, считал, что это означало, что все неблагоприятные образцы воды Walkerton были в прошлом, и подал свой последующий отчет о разговоре соответственно; Кобель снова не смог отметить, что ему было известно о текущих результатах тестирования, которые показали наличие кишечной палочки и фекальных колиформных бактерий. [27]
Утренние выпуски новостей на общественном радио 21 мая содержали заявление доктора Мюррея МакКуиджа, медицинского инспектора Уолкертона, отражающее текущее понимание медицинских исследователей, что система водоснабжения Уолкертона предположительно была безопасной и не была вовлечена в вспышку. Цитируемое мнение МакКуиджа также характеризовало E. coli как «маловероятную» для того, чтобы быть источником вспышки гастроэнтерита. [30]
Однако к 12 часам дня [30] 21 мая результаты лабораторных исследований подтвердили достаточное количество случаев E. coli O157 у пациентов с гастроэнтеритом в этом районе, чтобы заслужить заявление Bruce-Grey-Owen-Sound Health Unit (BGOSHU) о том, что где-то произошла инфекционная вспышка, вызванная заражением E. coli O157. Health Unit опубликовал номер вспышки и оповестил соседние медицинские учреждения о ее ситуации, а также уведомил различные правительственные и управленческие органы, расположенные в Уокертоне, включая Walkerton Public Utilities Commission (PUC). [31]
Вскоре после получения окончательных результатов лабораторных исследований Маккуигг, представляющий BGOSHU, связался с Дэвидом Томпсоном, мэром Броктона, родительского муниципалитета Уолкертона. По словам Маккуигг, в ходе разговора Маккуигг предупредил Томпсона о том, что члены сообщества заболевают потенциально смертельными инфекциями E. coli ; по словам Томпсона, E. coli в разговоре не упоминалась, и у него сложилось впечатление, что эти болезни не представляют непосредственной угрозы общественному здоровью. Несмотря на противоречивые воспоминания о разговоре, более поздние показания Маккуигг и Томпсона сошлись во мнении, что мэру не было направлено никакого запроса на принятие мер в ответ на болезни; план Броктона по чрезвычайным ситуациям не был реализован, и Томпсон не обращался ни в какие государственные учреждения за информацией или действиями. [30]
Учитывая, что вспышка продолжалась и что достоверная информация об источнике заражения пока отсутствовала, BGOSHU выпустило для сообщества предостерегающее предупреждение о кипячении воды (BWA), которое должно было распространяться только через местные радиостанции. [31] С местными телевизионными станциями не связались по поводу предупреждения, как и с национальным радио CBC ; в тот день населению не была распространена бумажная версия предупреждения. Местная радиостанция CKNX-FM , под впечатлением того, что BWA носит только предостерегающий характер, передала предупреждение примерно с часовыми интервалами, начиная с 13:30, а не быстрее, как они позже заявили, если бы им было ясно изложено значение объявления в то время. В результате ограниченного распространения информации относительно BWA большая часть сообщества не знала о предупреждении о кипячении воды в течение нескольких дней после его выпуска 21 мая. [31]
Примерно в то время, когда BWA впервые транслировался, Дэвид Паттерсон (помощник директора по охране здоровья в BGOSHU) связался с Центром действий по разливам (SAC) Министерства образования, чтобы официально сообщить о вспышке кишечной палочки в Уокертоне. Пол Уэбб, сотрудник SAC, принявший телефонный звонок Паттерсона, упомянул, что ранее с ними связывался анонимный источник (Роберт Маккей) по поводу качества воды, выходящей из PUC Уокертона. Мужчины обсудили заверения PUC в том, что их вода безопасна, и звонок закончился без каких-либо действий. Вскоре после этого, однако, Паттерсон снова связался со Стэном Кобелем, менеджером PUC Уокертона. Кобелем был высказан ужас по поводу рекомендации кипячения воды и того факта, что PUC не был уведомлен об этом заранее. Он попросил совета у Паттерсона о наилучших дальнейших шагах; Паттерсон предложил увеличить уровень хлорирования в системе. [31]
В тот же день Центр по борьбе с разливами связался со Стэном Кобелем (менеджером PUC) напрямую, чтобы обсудить текущие события; Кобелю снова не удалось упомянуть известные ранее неблагоприятные результаты тестирования. В более поздних показаниях он признал, что это было преднамеренное упущение; в отчете О'Коннора сделан вывод о том, что Кобел надеялся, что когда 23 мая будут собраны новые образцы, они будут чистыми и снимут бремя с его плеч. [31] Стэн и Фрэнк Кобели снова провели часть своего дня 21 мая, промывая систему. [30]
В 14:30 21 мая BGOSHU созвал стратегическую группу реагирования для борьбы со вспышкой. После обсуждения группа решила напрямую уведомить подверженные риску или вовлеченные учреждения, включая больницы, о рекомендации по кипячению воды. Больница Уокертона получила уведомление в 15:30 того же дня. До этого, несмотря на многочисленные контакты с персоналом BGOSHU, персонал больницы не знал о потенциальной опасности воды Уокертона; в некоторых случаях персоналу больницы прямо говорили, что вода не была причиной вспышки. [30]
Министерство охраны окружающей среды номинально получило уведомление о вспышке из сообщения, оставленного на домашнем автоответчике сотрудника Филипа Байя. Бай, однако, не осознал значимости присутствия кишечной палочки в воде Уолкертона и, полагая, что меры, уже принятые должностными лицами здравоохранения, достаточны для борьбы с загрязнением, он не передал новость в отдел экстренного реагирования Министерства охраны окружающей среды в тот день. [30]
В условиях растущих потерь среди населения — к вечеру 21 мая 270 человек обратились в больницу Уокертона после появления симптомов гастроэнтерита, и одного пациента пришлось доставить на самолете в Лондон, Онтарио , для лечения — ситуация воспринималась большинством вовлеченных лиц как все более серьезная. Тем вечером BGOSHU связался с министром здравоохранения и главным врачом здравоохранения Онтарио. В Министерство здравоохранения были направлены запросы на эпидемиолога и персонал для оказания помощи в лечении пациентов с гастроэнтеритом в регионе Уокертона; сотрудники общественного здравоохранения начали изучать возможность приобретения оборудования, которое потребуется для лечения любых пациентов с кишечной палочкой , у которых инфекция перешла в гемолитико-уремический синдром (ГУС). [30]
Дэвид Паттерсон приказал провести дополнительные испытания воды в Уокертоне, отправив Джеймса Шмидта собрать образцы воды из различных источников в Уокертоне, включая «пищевые помещения, больницы и офис медицинского подразделения». [30] Паттерсон получил собранные Шмидтом образцы и отвез их в Лондон на ночь. [30] Образцы были получены Лондонской региональной лабораторией общественного здравоохранения в 12:45 ночи 22 мая; следующий раунд отбора проб было приказано провести на следующий день. [31]
Несмотря на возросшую осведомленность о серьезности вспышки, к началу 22 мая некоторые звенья в цепочке общественной безопасности все еще не были информированы ни о существовании вспышки, ни о том факте, что она представляет реальную и непосредственную опасность для общественного здоровья. Мэр Дэвид Томпсон, сам страдающий симптомами гастроэнтерита, который он принял за грипп , не предпринял никаких следственных или экстренных действий 22 мая, как и Джеймс Киффер, председатель Комиссии по коммунальным услугам Уокертона (PUC), который был предупрежден о вспышке накануне. Сотрудник Министерства окружающей среды (MOE) Филип Бай, которого уведомили по телефону из Bruce-Grey-Owen-Sound Health Unit (BGOSHU) накануне вечером, не понимал, что заражение E. coli является чрезвычайной ситуацией, угрожающей жизни; он не предпринял никаких действий, пока позже 22 мая с ним снова не связался обеспокоенный доктор Маккуигг. В этот момент Бай отправил сотрудника по охране окружающей среды присоединиться к расследованию в Уокертоне. [32]
Сотрудник по охране окружающей среды MOE, отправленный Бай, Джон Эрл, сначала поговорил с Дэвидом Паттерсоном (помощником директора по охране здоровья в BGOSHU), который выразил растущее подозрение, что вода Walkerton PUC была источником загрязнения; Паттерсон попросил Эрла получить дополнительную информацию и записи от Стэна Кобеля, менеджера PUC. Кобелю в его устном интервью с Эрлом снова не удалось предоставить информацию о неблагоприятных результатах тестирования воды и другую потенциально важную системную информацию; он сообщил Эрлу, что на скважине 7 был установлен новый хлоратор, например, но не упомянул, что это произошло после того, как скважина в течение нескольких дней закачивала в систему нехлорированную воду. Эрл запросил и получил документацию относительно тестирования скважин, карты распределения воды и историю откачки для скважин. В эту документацию были включены записи о неблагоприятных результатах тестирования 17 мая образцов 15 мая из строительства водопроводной магистрали «Highway 9»; исключена история откачки для скважины 7. Эрл вернулся в MOE с этими документами и просмотрел их, отметив результаты тестирования от 17 мая, но не уведомил никого другого об этих результатах. [32]
После того, как Эрл покинул PUC, Стэн Кёбель связался со своим братом Фрэнком, чтобы попросить его «очистить» [33] журнал откачки для скважины 7. Стэн Кёбель надеялся получить новый документ для представления Эрлу на следующий день, который не будет отражать, что скважина 7 была без присмотра и не хлорировалась. Фрэнк Кёбель выполнил эту просьбу. Он уничтожил предыдущую версию документа и создал новую с фиктивными данными: новый документ показывал, что скважина 7 не работала в те дни, когда она фактически закачивала нехлорированную воду в систему, и содержал записи об остаточном хлоре для скважины 7, которые были полностью фиктивными. [33] Фрэнк Кёбель позже дал показания, что он сфальсифицировал этот документ, «чтобы он выглядел лучше для MOE». [33]
В то время как Министерство охраны окружающей среды расследовало вспышку с процедурной стороны, должностные лица общественного здравоохранения переключились на медицинское расследование. Раннее эпидемиологическое расследование довольно убедительно продемонстрировало, что риск заражения, по-видимому, коррелирует с физическим присутствием в Уокертоне — даже для пациентов, посещающих другие местные больницы, исследователи обычно обнаруживали, что пациент жил или посещал Уокертон в период своего заражения — [28] и теперь следователи начали звонить пациентам, собирая информацию о появлении симптомов, возможных методах заражения и личную демографическую информацию пациентов. [34]
Компиляция данных этого вторичного исследования показала, что у большинства пациентов симптомы проявились в довольно узком временном интервале, причем самая высокая частота появления симптомов наблюдалась 17 мая. Принимая во внимание инкубационный период инфекции E. coli , медицинская группа определила, что большинство пациентов подверглись воздействию патогена в период с 12 по 14 мая. [32] Исследователи оказались менее удачливы в попытках определить физический источник инфекции; когда места проживания пострадавших пациентов были нанесены на карту, их распределение по карте Уокертона не показало немедленной очевидной закономерности, [34] при этом пострадавшее население присутствовало во всех районах, обслуживаемых системой водоснабжения Уокертона. [32]
К вечеру того же дня следователи общественного здравоохранения пришли к выводу на основе опросов пациентов и демографического картирования, что система водоснабжения была наиболее вероятным источником инфекции, несмотря на то, что они не знали о подтверждающих документах, собранных Джоном Эрлом. [32] Они начали уведомлять филиалы BGOSHU о вспышке и ее причине. [34]
Предполагаемое заключение Bruce-Grey-Owen-Sound Health Unit (BGOSHU) от 22 мая о воде Walkerton было подтверждено в 8:45 следующего утра, когда Лондонская региональная лаборатория общественного здравоохранения сообщила о результатах тестирования воды, которую Шмидт собрал 21 и 22 мая: результаты как на E. coli , так и на фекальные колиформные бактерии оказались положительными в образцах от 21 мая, и хотя тестирование образцов от 22 мая не было завершено, свидетельства роста колиформных бактерий уже были очевидны. [33] [35]
Джон Эрл (сотрудник по охране окружающей среды Министерства охраны окружающей среды (MOE)) вернулся в Комиссию по коммунальным услугам Уолкертона (PUC) тем утром, чтобы продолжить расследование. Стэн Кобель, менеджер PUC, передал ему документы, связанные со скважиной 7, которые он и Фрэнк Кобель, бригадир PUC, сфальсифицировали, и Эрл начал анализировать документацию, которую он собрал за последние несколько дней. Он отметил явные нарушения в истории откачки всех трех скважин, а также маловероятные уровни хлорирования, зарегистрированные для скважины 5. Он сообщил об этих нарушениях Филиппу Байю из MOE, но ни один из них не сообщил о них за пределами своей организации. [33]
В 9:45 утра 23 мая Дэвид Паттерсон (помощник директора по охране здоровья в BGOSHU) связался со Стэном Кобелем в Walkerton PUC и сообщил ему о результатах теста от 21 мая. Кобел, понимая, что его попытки очистить систему, начиная с 19 мая, оказались недостаточными, признался Паттерсону, что знал о загрязнении воды в Walkerton с 17 мая. Сообщается, что Кобел был «расстроен» [33] в этот момент разговора. Закончив разговор с Кобелем, Паттерсон немедленно передал информацию о результатах теста от 15 мая председателю Совета по здравоохранению и доктору Мюррею Маккуигге, местному медицинскому инспектору здравоохранения. [33]
Вскоре после 11 утра в больнице Уокертона прошла пресс-конференция. Под руководством Маккуигге и при участии персонала больницы, сотрудников BGOSHU и СМИ эта пресс-конференция стала первым достоверным отчетом для общественности о существовании и причинах вспышки кишечной палочки в обществе. [33] [35]
Больница Уокертона провела круглый стол в 13:00 того же дня, чтобы проинформировать местных врачей о надлежащем лечении гастроэнтерита, связанного с E. coli O157:H7 , особенно в отношении инфицированных детей, которые подвергаются повышенному риску почечной недостаточности из-за гемолитико-уремического синдрома. [35] Вскоре после этого сотрудники BGOSHU встретились с городским советом Броктона в палатах совета. На этой встрече присутствовали представители Министерства окружающей среды и Комиссии по коммунальным услугам, а также BGOSHU и городского совета. Участники встречи рассмотрели то, что было известно на данный момент о временной шкале вспышки, обсудили, какие шаги можно предпринять в будущем, и попытались проанализировать адекватность их реакции на кризис на данный момент. Представитель MOE Филип Бай объявил, что MOE будет расследовать, каким образом система водоснабжения Уокертона могла стать причиной вспышки. Маккуигге, отвечая на вопросы, заявил, что, по его мнению, общественность не могла быть уведомлена о необходимости кипячения воды раньше, чем это было сделано; до 21 мая ни распределение госпитализаций, ни текущие результаты тестирования не позволяли публично заявлять о проблеме в Уокертоне. [33]
Встреча стала жаркой, МакКуигг призвал Стэна Кобеля «высказаться», Кобел отказался раскрыть неблагоприятные результаты тестов, а МакКуигг и мэр Томпсон обменялись агрессивными словами, когда встреча закончилась. Позже МакКуигг заявил, что он призвал Томпсона «рассказать общественности то, что он знает»; Томпсон утверждал, что МакКуигг угрожал ему, если он «настучит на меня или Броктона». [33]
Позже днем Томпсон и совет провели закрытое совещание без сотрудников BGOSHU, чтобы решить, какие дальнейшие действия им предпринять. Стэн Кобель сообщил участникам совещания, что тестирование показало наличие бактериологических проблем в скважинах 5 и 7; объяснив, что хлоратор скважины 7 не функционировал должным образом, он не раскрыл, что скважина 7 фактически работала вообще без хлоратора. С участием Кобеля и Стива Бернса, инженера консалтинговой фирмы проекта шоссе 9, было решено, что фирма Бернса разработает план действий по устранению загрязнения воды. На основе этого плана устранения участники совещания решили, что в Уокертоне не будет необходимости объявлять чрезвычайное положение. [33]
Несмотря на это заявление, огласку эпидемии и рекомендации по кипячению воды, местные больницы продолжали лечить пациентов с гастроэнтеритом в течение последней недели мая в количестве, более чем в два раза превышающем типичную пропускную способность отделения неотложной помощи. Персонал больницы был вынужден принять экстренные меры, при этом плановые и отсроченные процедуры были перенаправлены в другие больницы, а медицинский персонал из других городов был вынужден работать. К 24 мая было зафиксировано четыре смерти пациентов, а больница Уокертона и BGOSHU принимали трех эпидемиологов из различных подразделений Министерства здравоохранения Канады . [36] У 27 человек развился ГУС , серьезное и потенциально смертельное осложнение инфекции кишечной палочки . [28] Первоначально сообщалось о семи погибших в результате вспышки, но позже их число было пересмотрено до шести. [37]
Пока сообщество пыталось оправиться от событий мая 2000 года, гнев и обвинения нарастали. 25 мая доктор Маккуигге сделал публичное заявление, в котором сказал, что, по его мнению, распространение информации в сообществе было затруднено из-за отсутствия раскрытия неблагоприятных результатов тестирования Комиссии по коммунальному обслуживанию Уолкертона (PUC), и смерти пациентов можно было бы предотвратить, если бы раскрытие информации было сделано раньше; [примечание 2] [36] к 29 мая членами сообщества был подан коллективный иск на сумму 1 миллиард долларов [38], в котором также утверждалось, что местные власти не выполнили свою обязанность уведомить сообщество. [39]
25 мая по просьбе мэра Томсона органы власти Агентства по чистой воде Онтарио взяли под контроль деятельность Комиссии по коммунальному хозяйству Уолкертона. [40] На следующий день полиция провинции Онтарио начала расследование причин вспышки, [40] за которым в течение нескольких дней последовало коронерское расследование и экологическое расследование. [41]
Во время вспышки и Стэн, и Фрэнк Кобель отрицали какие-либо правонарушения и твердо считали, что вода в Уокертоне безопасна для питья. Однако, поскольку вспышка становилась все серьезнее, они в конечном итоге стали частью уголовного расследования инцидента, и в результате оба в конечном итоге признали себя виновными в нарушении общественного порядка через сделку о признании вины . В своем признании они признали фальсификацию отчетов, а Фрэнк признался в употреблении спиртного на работе, поскольку на предприятии действительно имелся холодильник для пива. [42]
Стэн и Фрэнк Кёбель были официально приговорены 20 декабря 2004 года: Стэн — к одному году тюремного заключения, а Фрэнк — к девяти месяцам домашнего ареста . [43]
Агентство по очистке воды Онтарио было назначено ответственным за очистку системы водоснабжения Уолкертона после вспышки. [44] Инцидент привел к более широкому осознанию экологических проблем в Онтарио, что было связано с изменением политики в области электроэнергетики Онтарио в сторону постепенного отказа от угля . [45]
Расследование, известное как Комиссия Уолкертона, возглавляемое заместителем главного судьи Апелляционного суда Онтарио Деннисом О'Коннором , в 2002 году подготовило отчет из двух частей.
Часть 1 была выпущена в январе 2002 года. [46] В первой части отчета Уокертона описывались события в сообществе и ряд ошибок, как человеческих, так и системных, которые привели к загрязнению водоснабжения. В отчете давались рекомендации, основанные на обстоятельствах вспышки. По оценкам, загрязнение воды в Уокертоне обошлось минимум в 64,5–155 миллионов канадских долларов , и большая часть вины была возложена на Комиссию по коммунальным услугам Уокертона:
Операторы Комиссии по коммунальным услугам Уокертона занимались множеством ненадлежащих методов работы, включая неиспользование адекватных доз хлора , невыполнение ежедневного контроля остатков хлора, внесение ложных записей об остатках в ежедневные рабочие записи и неправильное указание мест, в которых брались микробиологические образцы. Операторы знали, что эти методы были неприемлемы и противоречили рекомендациям и директивам Министерства охраны окружающей среды . [46]
Правительство Онтарио Майка Харриса также обвинялось в том, что оно не регулировало качество воды и не обеспечивало соблюдение действующих правил. Тестирование воды было приватизировано в октябре 1996 года. [47]
Часть 2 отчета содержит множество рекомендаций по улучшению качества воды и общественного здравоохранения в Онтарио. [47] Часть 2 посвящена безопасности воды по всей провинции и шагам, необходимым для предотвращения подобных трагедий. Она содержит девяносто три рекомендации. Все рекомендации были приняты последующими правительствами провинции. Рекомендации также повлияли на политику провинций по всей Канаде.
Ключевые рекомендации касались защиты источника воды как части комплексного многобарьерного подхода , обучения и сертификации операторов, системы управления качеством для поставщиков воды и более компетентного правоприменения. В Онтарио эти требования были включены в новое законодательство. [48]
Уроки, извлеченные из этого инцидента, были описаны Кимом Висенте в его книге «Человеческий фактор» . [56]
В эпизоде 2002 года «Диагноз неизвестен: в сердце человеческого кризиса», первом сезоне, шестой серии, под названием «Невероятный источник», была описана вспышка и взяты интервью у многих врачей и должностных лиц общественного здравоохранения, участвовавших в контроле источника и управлении этой вспышкой, а также представлены архивные кадры. [57]
Документальная драма CBC Television 2005 года под названием «Преданные» была основана на истории вспышки кишечной палочки в Уокертоне . [58]
11 мая 2018 года Toronto Star сообщила, что после 18 лет страданий Робби Шнурр обратился к врачам с просьбой помочь ему покончить с собой из-за болезни, вызванной вспышкой. Они также сообщили, что двадцать два ребенка, заболевших в 2000 году, получили постоянное повреждение почек. [59]
{{cite encyclopedia}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )44°08′с.ш. 81°09′з.д. / 44,133°с.ш. 81,150°з.д. / 44,133; -81,150