« Голосовая терапия » или «голосовая тренировка» относится к любой нехирургической методике, используемой для улучшения или изменения человеческого голоса . [1] [2] Поскольку голос является социальным сигналом пола и гендера человека , [3] трансгендерные люди могут часто проходить голосовую тренировку или терапию в рамках гендерного перехода , чтобы сделать свой голос более типичным для своего пола, и, следовательно, повысить вероятность того, что их будут воспринимать как людей этого пола. Соответствие голосовых и речевых характеристик своей гендерной идентичности часто важно для трансгендерных людей, независимо от того, преследуют ли они цель феминизации, нейтрализации или маскулинизации. [4] Голосовую терапию можно рассматривать как акт гендерно- и идентичностно-подтверждающей заботы, чтобы уменьшить гендерную дисфорию и гендерное несоответствие , улучшить самооценку благополучия и здоровья трансгендерных людей и развеять опасения по поводу признания человека трансгендером. [3]
Феминизация голоса относится к восприятию изменения голоса с мужского на женский. Это считается неотъемлемой частью ухода за трансженскими людьми. [4] Трансженщины, пытающиеся феминизировать свой голос, представляют собой самую большую группу, обращающуюся за услугами логопеда, поэтому большинство исследований, касающихся трансгендерного голоса, были сосредоточены на феминизации голоса, а не на маскулинизации голоса. [5]
Терапия показала свою эффективность в феминизации голоса, и изменение определенных характеристик голоса, таких как основная частота , вокальный вес и голосовой резонанс , может помочь в этом эффекте. Основная частота, тесно связанная с высотой тона, изначально считалась наиболее эффективной характеристикой в феминизации голоса. Повышение основной частоты может помочь в феминизации голоса. Однако у каждого человека могут быть разные взгляды на речь и голос, и поэтому основные характеристики и их относительное влияние на женственность могут различаться от человека к человеку, и многие люди не удовлетворены только изменением основной частоты. [6]
То, что считается женским или мужским голосом, зависит от возраста, региона и культурных норм. [5] Изменения с наибольшим влиянием на феминизацию, основанные на текущих доказательствах, - это основная частота, вокальный вес и голосовой резонанс. Другие характеристики, которые были исследованы, включают интонационные паттерны, громкость, скорость речи, артикуляцию речевых звуков и длительность. [5]
Модификации голоса для трансгендерных мужчин обычно включают понижение основной частоты речи. [4] Голосовая терапия, как правило, не требуется трансгендерным мужчинам, поскольку воздействие тестостерона на гортань приводит к более низкому тону голоса. [7] Однако заместительная терапия тестостероном не всегда понижает голос до желаемого человеком уровня, а другие предпочитают вообще не проходить маскулинизирующую гормональную терапию . [4] Терапия маскулинизации голоса может помочь еще больше понизить тон голоса трансгендерных мужчин и решить проблемы с голосом, связанные с гормональной терапией. [4]
При заместительной терапии тестостероном голосовые связки изменяются быстрее, чем гортань. [8] Чрезмерное развитие голосовых складок в неопущенной, маленькой гортани может привести к состоянию, называемому «запертая вокальность» с постоянной хрипотой и отсутствием передачи . [8] Длину гортани можно контролировать с помощью упражнений, что делает опускание гортани полезным инструментом для трансгендерных мужчин для получения передачи голоса. [9] Другие области, в которых трансгендерные мужчины могут извлечь пользу из тренировок, — это амбушюр и поддержание высокого CQ (закрытый коэффициент, коэффициент того, как долго голосовые связки соприкасаются, к тому, как долго длится цикл вибрации), отвечающий за «тяжелое» или «жужжащее» качество голоса. [9]
Логопед (ЛП) может быть вовлечен в помощь трансмакулинным людям в достижении желаемых голосовых целей, при этом обычно отдавая приоритет общему здоровью голоса. [10] Методы терапии могут включать поиск наиболее комфортного для человека диапазона высоты голоса, использование дыхательной поддержки и упражнений на расслабление, введение разминок для укрепления голоса, стабилизацию осанки и увеличение резонанса грудной клетки. [10]
Другим вариантом для трансгендерных мужчин, желающих еще больше понизить тембр голоса, является операция на голосе. [10]
В случае примеров идентификации пола с помощью голоса с помощью искусственного интеллекта , ключевыми характеристиками, влияющими на восприятие пола, были основная частота и частота форманты , а также дополнительные меры, связанные с источником, включая выраженность кепстрального пика (грубая мера гармоничности голоса с низкими значениями, указывающими на более высокую вероятность дисфонии ) и спад энергии между первой и второй гармониками. [11] [12] Исследование 2020 года в Международном журнале общей медицины отметило другие факторы, участвующие в восприятии пола, заявив: «минимальное значение F0 180 Гц, необходимое для того, чтобы голос воспринимался как женский». [13]
Вокальное представление рода может быть назначено говорящими, даже если такие вещи, как основная частота, остаются неизменными, особенно там, где мы видим изменение формантных частот, что отмечается как важное для представления рода наряду с основной частотой. [14]
Хотя заместительная гормональная терапия (ЗГТ) и хирургия по смене пола могут придать трансгендерным женщинам более женственный внешний вид , они, как правило, не делают ничего, чтобы изменить высоту голоса взрослого человека или сделать голос более женственным, [15] если ЗГТ не начинается сразу после приема блокаторов полового созревания в подростковом возрасте. Существующая структура голоса может быть изменена хирургическим путем для повышения высоты голоса путем укорочения голосовых связок, уменьшения всей массы складок или увеличения натяжения складок. [5] Трансгендерные женщины могут пройти операцию по повышению высоты голоса, измеряемой по основной частоте (F0), для увеличения диапазона высоты голоса и устранения доступа к более низким диапазонам частот в голосе. [5] Современные операции по повышению высоты голоса можно разделить на несколько категорий:
Кроме того, в настоящее время используются некоторые другие процедуры в попытке обеспечить пациенту более женственный резонанс или тембр в его голосе. К ним относятся тиреогиоидная элевация (обычно выполняется как часть феминизирующей ларингопластики), которая поднимает гортань в шее, и сужение глотки, при котором удаляется полоска ткани из задней части рта, чтобы уменьшить размер полости глоточного резонанса. [24]
Обычно трансгендерные женщины рассматривают возможность вокальной хирургии, когда они чувствуют неудовлетворенность результатами голосовой терапии или когда они хотят более аутентично звучащий женский голос. Однако вокальная хирургия сама по себе не может создать голос, который звучит полностью по-женски, и голосовая терапия все равно может потребоваться. [25] Хотя есть доказательства, показывающие, что все эти операции могут быть эффективны для повышения высоты голоса, измеряемой F0, результаты были неоднозначными. [15] Тем не менее, многие пациенты сообщают, что удовлетворены результатами. [15] Были отмечены отрицательные эффекты от этих операций, включая снижение качества голоса, снижение громкости голоса, отрицательное влияние на глотание и/или дыхание, боль в горле, инфекции и рубцы. Положительным эффектом операции может быть защита голоса от повреждения из-за напряжения постоянного повышения высоты голоса во время разговора. Из-за рисков вокальная хирургия часто считается последним средством после проведения вокальной терапии. [5]
Что касается трансгендерных мужчин, то обычно предполагается, что гормональная терапия успешно маскулинизирует голос и понижает высоту голоса. [26] Однако это может быть не так для всех трансгендерных мужчин. Хотя это встречается гораздо реже, хирургическое вмешательство по снижению высоты голоса существует и может быть рассмотрено, если традиционная гормональная терапия не смогла адекватно снизить его. Медиализация ларингопластики (или маскулинизирующая ларингопластика) — это процедура, при которой контуры голосовых складок увеличиваются в медиальной части с помощью инъекции силастиковых имплантатов. Это имитирует изменения, которые голосовые связки нетрансгендерных мужчин претерпевают в период полового созревания, что приводит к более низкому звучанию голоса. [27]
Терапия может проходить в индивидуальном или групповом режиме. Наиболее распространенным направлением в трансгендерной голосовой терапии является повышение или понижение высоты тона; однако, другие гендерные маркеры могут быть более важными для человека, над которыми нужно работать. [5] Клиенты и врачи должны обсуждать цели терапии, чтобы убедиться, что они работают вместе над голосом, который больше всего соответствует гендерной идентичности человека . [4]
В обзоре литературы по речевой терапии Дэвис и Голдберг (2006) не смогли найти четких протоколов для голосовой терапии трансгендерных мужчин. На основе протоколов, которые они нашли для лечения голосов трансгендерных женщин, они предложили следующие терапевтические методы как для феминизации голоса, так и для маскулинизации: [4]
Хотя есть некоторые доказательства эффективности голосовой терапии для трансгендерных людей, они все еще слабы. В обзоре литературы по голосовой терапии трансгендеров, проведенном Оутсом в 2012 году (на который ссылаются в Davies, Papp, and Antoni, 2015), было обнаружено, что 83% исследований находятся на самом низком уровне иерархии доказательств для практики, основанной на доказательствах , а остальные 17% также находятся на низком уровне. [5] Однако исследования показывают, что трансгендерные люди, прошедшие голосовую терапию, испытывают высокую удовлетворенность результатами, и среди логопедов (SLP) существует прочный консенсус относительно того, что является сильными маркерами пола говорящего в голосе. [5]
Наиболее распространенной проблемой для трансгендерных женщин является их высота тона и основная частота речи (SFF) (средняя частота, воспроизводимая в связанном образце речи), поскольку они обычно воспринимают женский голос как использующий более высокую высоту. Хотя высота тона не является самым важным элементом изменения голоса для этих людей, необходимо повысить SFF до высоты, соответствующей гендеру, чтобы помочь с вокальной феминизацией. [ 10] Логопед будет работать с человеком, чтобы повысить его высоту тона и предоставить терапевтические упражнения.
Первым шагом в терапии является определение привычной основной частоты говорения человека с помощью программы акустического анализа. Это достигается с помощью нескольких задач, включая устойчивое фонирование гласных [ i ] , [ a ] и [ u ] , чтение стандартизированного отрывка и создание образца спонтанной речи. Затем терапевт и человек определяют, какой должна быть целевая высота тона, на основе приемлемого для пола диапазона для цис-женщин (т.е. социально приемлемая высота тона, основанная на диапазоне высоты тона голоса средней женщины). Когда начинается терапия, они устанавливают начальную частоту для работы, которая немного выше SFF человека. [10] Суть в том, чтобы выбрать начальную высоту тона, которую можно воспроизводить без напряжения или чрезмерных голосовых усилий. [5] По мере продвижения терапии целевой SFF будет постепенно увеличиваться, пока цель не будет достигнута. Прогресс переходит от использования целевой высоты тона в устойчивой гласной к использованию ее в разговоре продолжительностью 2-5 минут. [10]
Методы полузакрытого вокального тракта (SOVT) могут использоваться для облегчения производства голоса в диапазоне более высоких тонов. Методы SOVT включают фонирование в соломинки, трель губами или языком и производство нескольких речевых звуков, таких как носовые (например, [ m ] и [ n ] ), звонкие фрикативные (например, [ z ] и [ v ] ) и высокие гласные (например, [u] и [i] ). Есть два упражнения, которые часто используются: создание скольжения высоты тона, которое идет от середины диапазона высоты тона к верхнему диапазону высоты тона; и упражнение messa di voce , где голос переходит от тихого к громкому и снова к тихому. Методы SOVT заставляют человека продлевать свой голос на более высоком тоне, что может помочь сделать производство голоса на более высоком, непривычном тоне более легким и эффективным. [5]
Высота тона также может быть изменена посредством модификации резонанса голоса. Длина голосового тракта влияет на резонанс голосового тракта, который, в свою очередь, влияет на высоту тона. У цис-мужчин голосовые тракты, как правило, на 10-20% больше, чем у цис-женщин, и поэтому у цис-мужчин резонанс голосового тракта ниже, а высота тона ниже, чем у цис-женщин. Изменение длины голосового тракта приводит к изменению резонанса и высоты тона, что можно показать, произнеся продолжительный звук [ s ] с выпячиванием и втягиванием губ. Трансгендерные женщины могут использовать такие приемы, как втягивание губ, чтобы укоротить голосовой тракт и звучать более женственно. [28]
Отсутствие обучения использованию своего нового голоса может привести к тому, что у некоторых трансгендерных мужчин увеличится мышечное напряжение. [10] Поэтому логопед может дать людям вокальные упражнения, чтобы помочь им найти оптимальную высоту голоса и поддерживать общее здоровье голоса. [10] Адлер, Хирш и Мордаунт (2012) описывают следующие методы терапии для трансгендерных мужчин:
Невербальная коммуникация может иметь большее влияние на читаемость трансгендерного человека, чем вербальные факторы, такие как высота тона или резонанс. [10] Независимо от того, что является наиболее эффективным, соответствие между визуальным и слуховым представлением пола человека вносит большой вклад в его воспринимаемую аутентичность. [10] Невербальная коммуникация включает позу, жесты, движения и выражения лица. [4] При обсуждении различий между мужским и женским невербальным поведением Хирш и Бунин (2012) описывают женское общение как в целом более плавное и непрерывное. Примеры женского невербального коммуникационного поведения включают более улыбчивое, выразительное и открытое выражение лица, большее движение головы из стороны в сторону и более выразительные движения пальцами, чем у мужчин. [10] Книгу Деборы Таннен « Вы просто не понимаете » (1990) авторы называют основополагающей работой о различиях в невербальном общении мужчин и женщин. [10]
В контексте логопедии невербальная коммуникация может быть направлена посредством поощрения целенаправленного наблюдения, предоставления обратной связи относительно невербальных целей, определенных самим клиентом, предоставления информации о различиях между невербальной коммуникацией мужчин и женщин и/или обращения за поддержкой со стороны сверстников или экспертными услугами. [4]
Хотя некоторые специфические психосоциальные проблемы, с которыми сталкиваются трансгендерные люди, часто решаются с помощью психотерапии , существуют психосоциальные факторы, которые могут влиять на трансгендерную голосовую терапию. Например, некоторые клиенты считают, что гормональная терапия для перехода изменяет концентрацию и эмоциональную стабильность, что может повлиять на восприимчивость к логопедии. [4] Дэвис и Голдберг (2006) также отмечают, что измененный голос может ощущаться неаутентичным, и может потребоваться время, чтобы клиент почувствовал, что его новый голос является выражением его истинного «я». [4]
Трансгендерное стирание описывает систематическую, индивидуальную или организационную дискриминацию в отношении трансгендерных людей. [29] Информационное стирание и институциональное стирание были определены в канадском исследовании 2009 года здравоохранения для трансгендерных людей как наиболее существенные препятствия для получения помощи. [29] Информационное стирание подразумевает отсутствие знаний или предполагаемое отсутствие знаний о трансгендерном медицинском обслуживании. Это может проявляться в том, что поставщики медицинских услуг более неохотно лечат трансгендерных клиентов из-за нежелания находить информацию об их конкретной группе населения. [29] Институциональное стирание описывает политику, которая не учитывает трансгендерную идентичность или тела. Например, формы, тексты или предписания могут ссылаться на человека с помощью неподходящего имени или местоимения. [29] Проблемы стирания могут помешать трансгендерному человеку найти логопедические услуги или могут повлиять на комфорт человека с логопедией.
Помимо внимания к проблемам стирания, Адлер и Кристиансон (2012) предполагают, что врач должен быть внимателен к следующим аспектам при работе с трансгендерным клиентом: [10]
Авторы отмечают, что это не исчерпывающий список возможных психосоциальных факторов и что каждый клиент индивидуален. Психосоциальные факторы, подобные этим, могут повлиять на прогресс и прогноз трансгендерного клиента в логопедии.
В немногих исследованиях рассматривалось потенциальное влияние возраста на терапию. В настоящее время нет единого мнения относительно логопедии для подростков. [30] В подростковом возрасте происходит увеличение как размера голосового тракта, так и длины голосовых связок, особенно у тех, кто был рожден мальчиком, что влияет на голос и высоту тона. Из-за этих физических изменений и гормональных изменений сложно сосредоточиться на высоте тона. [31] Предыдущие исследования показали, что терапия, сформированная на основе терапии для взрослых, может быть эффективной. [31]
Немногие исследования изучали переход у пожилых людей. Опрос показал, что многие пожилые члены сообщества ЛГБТ не раскрывают свой статус ЛГБТ своим врачам, включая членов, которые получают логопедическую помощь; они предпочитают не раскрывать эту информацию, потому что боятся, что это негативно повлияет на их доступ к услугам. [32]
Существуют две основные области противоречий для профессионалов, работающих с голосами трансгендерных людей. Первая касается голосовой хирургии, а вторая — гендерфлюидной и бигендерной голосовой терапии.
Профессиональные мнения относительно использования вокальной хирургии неоднозначны. [5] В настоящее время отсутствуют данные о результатах, особенно продольные данные, для хирургии повышения высоты тона, и результаты не были хорошо отслежены с течением времени. [4] Из-за этого некоторые фонохирурги не считают, что фонохирургия является жизнеспособным вариантом лечения. [4] [5] Другие считают, что это так, а третьи полагают, что ее следует рассматривать только как «последнее средство» после того, как желаемое изменение высоты тона не было замечено в терапии. [4] Критики ссылаются на изменчивость результатов, отсутствие данных о результатах и сообщаемые негативные эффекты, такие как ухудшение качества голоса, снижение громкости голоса, неблагоприятное воздействие на глотание/дыхание, боль в горле, раневая инфекция и рубцевание, как на причины избегать вокальной хирургии. [5] Сторонники утверждают, что операция может защитить голос человека от повреждения, вызванного повторяющимся напряжением для повышения высоты тона в терапии. [5] В конечном итоге решение о проведении операции принимается пациентом при участии знающего врача и фонохирурга.
Также существуют некоторые разногласия относительно использования гендерно-текучего голоса. Человек может хотеть иметь как мужской, так и женский голос в своем вокальном репертуаре, возможно, чтобы соответствовать своей собственной гендерно-текучей идентичности или чтобы восприниматься как другой пол в разных контекстах. [5] Некоторые врачи не тренируют гендерно-текучий голос, утверждая, что это уменьшает возможность для практики, и человеку может быть трудно или даже вредно для голосовых связок переключаться с одного голоса на другой. Однако Дэвис, Папп и Энтони (2015) ссылаются на способность актеров использовать разные акценты и диалекты, а также людей изучать разные языки как на признак того, что тренировка гендерно-текучего голоса может быть жизнеспособной целью лечения. [5]