Медицинская транскрипция , также известная как MT , является смежной медицинской профессией , занимающейся процессом транскрибирования записанных голосом медицинских отчетов, которые диктуются врачами, медсестрами и другими работниками здравоохранения . Медицинские отчеты могут быть голосовыми файлами, заметками, сделанными во время лекции, или другими устными материалами. Они диктуются по телефону или загружаются в цифровом виде через Интернет или через приложения для смартфонов.
Медицинская транскрипция в том виде, в каком она известна сейчас, существует с начала 20-го века, когда стандартизация медицинских записей и данных стала критически важной для исследований. [1] [2] В то время медицинские стенографисты записывали медицинскую информацию, принимая диктовку врачей в стенографии. С созданием устройств для аудиозаписи врачи и их транскрибаторы получили возможность работать асинхронно. [3]
За эти годы оборудование для транскрипции изменилось с ручных пишущих машинок на электрические пишущие машинки , текстовые процессоры и, наконец, на компьютеры. Методы хранения также изменились: от пластиковых дисков и магнитных ремней до кассет, бесконечных циклов, [ необходимо разъяснение ] и цифровых записей. Сегодня распознавание речи (SR), также известное как распознавание непрерывной речи (CSR), все чаще используется в медицинских транскрипциях и, в некоторых случаях, «редакторах», предоставляющих дополнительные редакционные услуги. Обработка естественного языка выводит «автоматическую» транскрипцию на шаг дальше, предоставляя интерпретативную функцию, которую само по себе распознавание речи не обеспечивает.
В прошлом эти медицинские отчеты состояли из очень сокращенных рукописных заметок, которые добавлялись в файл пациента для интерпретации основным врачом, ответственным за лечение. В конечном итоге эти рукописные заметки и напечатанные отчеты были объединены в один файл пациента и физически хранились вместе с тысячами других записей пациентов в отделе медицинских записей. Всякий раз, когда возникала необходимость просмотреть записи конкретного пациента, файл пациента извлекался из картотеки и доставлялся запрашивающему врачу. Для улучшения этого ручного процесса многие медицинские документы создавались в двух или трех экземплярах с помощью копирки.
В последние годы [ когда? ] медицинские записи значительно изменились. Хотя многие врачи и больницы по-прежнему ведут бумажные записи, большинство из них хранятся в электронном виде. [4] Этот цифровой формат позволяет любому врачу, уполномоченному просматривать информацию о пациенте, получить немедленный удаленный доступ. Отчеты хранятся в электронном виде и распечатываются выборочно по мере необходимости. Многие поставщики медицинских услуг сегодня [ когда? ] работают с помощью карманных ПК или персональных ассистентов по обработке данных (КПК) и теперь используют программное обеспечение на них для записи диктовки.
Медицинская транскрипция является частью отрасли здравоохранения, которая обрабатывает и редактирует продиктованные врачом отчеты, процедуры и заметки в электронном формате для создания файлов, представляющих историю лечения пациентов. Врачи диктуют, что они сделали после проведения процедур на пациентах, а MT транскрибируют устную диктовку, редактируют отчеты, прошедшие через программное обеспечение распознавания речи, или и то, и другое. [5]
Соответствующая, актуальная и конфиденциальная информация о пациенте преобразуется в письменный текстовый документ медицинским транскрибатором (MT). [6] Этот текст может быть распечатан и помещен в карту пациента, сохранен только в электронном формате или помещен в карту пациента и также сохранен в электронном формате. Медицинская транскрибация может быть выполнена MT, которые являются сотрудниками больницы или которые работают дома в качестве удаленных сотрудников для больницы; MT, работающими в качестве удаленных сотрудников или независимых подрядчиков для аутсорсинговой службы, которая выполняет работу за пределами офиса по контракту с больницей, клиникой, группой врачей или другим поставщиком медицинских услуг; или MT, работающими непосредственно на поставщиков услуг (врачей или их групповые практики) либо на месте, либо удаленно в качестве сотрудников или подрядчиков. Больничные учреждения часто предпочитают электронное хранение медицинских записей из-за огромного количества пациентов больницы и сопутствующей документации. Электронное хранилище в их базе данных обеспечивает немедленный доступ к последующим отделениям или поставщикам относительно лечения пациента на сегодняшний день, записей о предыдущих или текущих лекарствах, уведомлений об аллергиях , а также создает историю болезни пациента для облегчения оказания медицинской помощи независимо от географического расстояния или местоположения.
Термин «транскрипт» или «отчет» используется для обозначения конкретной встречи медицинского работника с пациентом. Этот отчет также многие называют «медицинской картой». Каждая конкретная транскрибированная запись или отчет с собственной конкретной датой обслуживания затем объединяется и становится частью более крупной записи пациента, обычно известной как история болезни пациента. Эту запись часто называют «картой» пациента в больничных условиях.
Медицинская транскрипция охватывает медицинского транскрипциониста, выполняющего функции набора и форматирования документов в соответствии с установленным критерием или форматом, транскрибирующего устную информацию об уходе за пациентом в письменную, легко читаемую форму. Правильная транскрипция требует правильного написания всех терминов и слов, а также исправления ошибок медицинской терминологии или диктовки. Медицинские транскрипционисты также редактируют транскрибированные документы, распечатывают или возвращают заполненные документы своевременно. Все отчеты о транскрипции должны соответствовать медико-правовым проблемам, политикам и процедурам, а также законам о конфиденциальности пациента.
При транскрибировании непосредственно для врача или группы врачей используются определенные форматы и типы отчетов, в зависимости от специализации практики этого врача, хотя в основном используются история болезни и физические осмотры или консультации. В большинстве мест за пределами больницы независимые медицинские практики проводят консультации в качестве второго мнения, предоперационных осмотров и в качестве IME (независимых медицинских осмотров) для страхования ответственности или претензий по инвалидности . Некоторые частные семейные врачи предпочитают не пользоваться услугами медицинского транскрибатора, предпочитая хранить записи своих пациентов в рукописном формате, хотя это не относится ко всем семейным врачам.
В настоящее время [ когда? ] все большее число медицинских работников отправляют свои диктовки в виде цифровых голосовых файлов, используя метод транскрипции, называемый речевым или голосовым распознаванием. Распознавание речи все еще является зарождающейся технологией, которая сильно теряет в переводе. [7] Чтобы диктаторы могли использовать программное обеспечение, они должны сначала обучить программу распознавать произнесенные ими слова. Диктовка считывается в базу данных, и программа непрерывно «изучает» произнесенные слова и фразы. [8]
Плохие речевые привычки и другие проблемы, такие как сильный акцент и бормотание, усложняют процесс как для МП, так и для ПО распознавания. МП может «пометить» такой отчет как непонятный, но ПО распознавания будет транскрибировать непонятные слова из существующей базы данных «изученного» языка. Результатом часто является «словесный салат» или отсутствующий текст. Можно установить пороговые значения, чтобы отклонить плохой отчет и вернуть его для стандартной диктовки, но эти настройки произвольны. Ниже установленного процентного показателя словесный салат принимается за фактическую диктовку. МП одновременно слушает, читает и «редактирует» правильную версию. Каждое слово должно быть подтверждено в этом процессе. Недостатком технологии является то, что время, потраченное на этот процесс, сводит на нет все преимущества. Качество распознавания может варьироваться от отличного до плохого, при этом в отчете отсутствуют целые слова и предложения. Нередко отрицательные сокращения и слово «не» вообще отбрасываются. Эти недостатки вызывают опасения, что существующая технология может оказать неблагоприятное воздействие на уход за пациентами. Контроль за качеством также может быть снижен, когда поставщики выбирают серверную программу от поставщика услуг приложений (ASP).
Понижение ставок оплаты MT за распознавание голоса является спорным. Понятно, что клиент будет искать оптимальную экономию, чтобы компенсировать любые чистые затраты. Тем не менее, поставщики, которые завышают прирост производительности, наносят вред MT, оплачиваемым по строке. Несмотря на новые навыки редактирования, требуемые от MT, сообщалось о значительном снижении компенсации за распознавание голоса. Авторитетные отраслевые источники оценивают средний показатель повышения производительности в диапазоне 30–50%; однако это все еще зависит от нескольких других факторов, вовлеченных в методологию.
С точки зрения эксплуатации, технология распознавания речи (SRT) является взаимозависимым, совместным усилием. Ошибочно [ по мнению кого? ] считать ее совместимой с той же организационной парадигмой, что и стандартная диктовка , в значительной степени «автономной» системой. Новое программное обеспечение вытесняет прежнюю способность МП реализовывать немедленную экономию времени с помощью инструментов программирования, таких как макросы и другие расширители слов/форматов. Запросы на исправление формата клиентом/поставщиком задерживают эту экономию. Если удаленные МП нейтрализуют друг друга разнородными выборами стилей, они и механизм распознавания могут оказаться в ловушке битвы на качелях за контроль. Менеджеры по распознаванию голоса должны позаботиться о том, чтобы наложения на автономность МП не были настолько обременительными, чтобы перевесить ее преимущества.
Медицинская транскрипция по-прежнему является основным механизмом, с помощью которого врач может четко общаться с другими поставщиками медицинских услуг, имеющими доступ к карте пациента, консультировать их о состоянии здоровья пациента и прошлом/текущем лечении, а также обеспечивать непрерывность ухода. Совсем недавно, после изменений в Федеральном и государственном законе об инвалидности, письменный отчет (IME) стал обязательным для документирования медицинского счета или заявления на страховые выплаты по программе Workers' Compensation (или ее продление) на основе требований федеральных и государственных агентств.
Человек, который выполняет медицинскую транскрипцию, известен как медицинский транскрибатор ( MT ) или медицинский языковой специалист ( MLS ). Используемое оборудование называется медицинским транскрибатором, например, кассетный проигрыватель с ножным управлением, управляемый MT для воспроизведения отчета и транскрибации.
Образование и обучение можно получить через программы сертификации или диплома, дистанционное обучение или обучение на рабочем месте, предлагаемое в некоторых больницах, хотя в настоящее время есть страны, где транскрибаторы работают и которым требуется от 18 месяцев до 2 лет специализированного обучения МП. Работа в области медицинской транскрибации приводит к мастерству в медицинской терминологии и редактировании, умению слушать и печатать одновременно, использованию элементов управления воспроизведением на транскрибере (машине) и использованию ножной педали для воспроизведения и корректировки диктантов — все это при сохранении постоянного ритма выполнения. Обучение медицинской транскрибации обычно включает курсовые работы по медицинской терминологии, анатомии, редактированию и корректуре, грамматике и пунктуации, набору текста, типам и форматам медицинских записей и медицинской документации. [5]
Хотя медицинская транскрипция не требует регистрации или сертификации , отдельные специалисты по медицинской транскрипции могут стремиться к регистрации/сертификации по личным или профессиональным причинам. Получение сертификата по программе обучения медицинской транскрипции не дает специалисту по медицинской транскрипции права использовать звание сертифицированного медицинского транскрипциониста. Сертификат сертифицированного специалиста по медицинской документации (CHDS) можно получить, сдав сертификационный экзамен, проводимый исключительно Ассоциацией по целостности медицинской документации (AHDI), ранее Американской ассоциацией по медицинской транскрипции (AAMT), в качестве созданного ими обозначения сертификации. AHDI также предлагает сертификат зарегистрированного специалиста по медицинской документации (RHDS). Согласно AHDI, RHDS является сертификатом начального уровня, в то время как CHDS является продвинутым уровнем. AHDI ведет список одобренных школ медицинской транскрипции. [9] Как правило, сертифицированные медицинские транскрипционисты зарабатывают больше, чем их несертифицированные коллеги. Также следует отметить, что обучение по образовательной программе, одобренной AHDI, увеличит шансы машиниста получить сертификат и трудоустроиться.
Существует множество внутренних споров о том, какая программа обучения лучше всего готовит MT к работе в отрасли. [10] Тем не менее, независимо от того, изучал ли человек медицинскую транскрипцию на онлайн-курсе, в общественном колледже, на вечернем курсе в средней школе или на рабочем месте в кабинете врача или больнице, знающий MT высоко ценится. Вместо этих сертификатов AHDI востребованы MT, которые могут последовательно и точно транскрибировать несколько типов документов и возвращать отчеты в разумные сроки выполнения (TAT). TAT, установленные поставщиком услуг или согласованные транскрипционистом, должны быть разумными, но соответствовать необходимости своевременно возвращать документ в карту пациента.
7 марта 2006 года профессия MT стала приемлемой программой ученичества Министерства труда США , двухлетней программой, ориентированной на работу в учреждениях неотложной помощи (больницах). В мае 2004 года была инициирована пилотная программа для жителей Вермонта , в которой было 737 кандидатов на 20 вакансий пилотной программы в классах. Целью было подготовить кандидатов на MT за более короткий период времени. (См. Vermont HITECH для пилотной программы, созданной Комиссией по здравоохранению и социальным услугам федерального правительства).
Когда пациент посещает врача, последний проводит время с первым, обсуждая свои медицинские проблемы и выполняя диагностические услуги. После того, как пациент покидает кабинет, врач использует устройство для записи голоса, чтобы записать информацию о встрече с пациентом. Эта информация может быть записана на портативный кассетный диктофон или на обычный телефон, набранный на центральном сервере, расположенном в больнице или офисе службы транскрипции, который будет «хранить» отчет для транскрипциониста. Затем этот отчет получает доступ к медицинскому транскрипционисту, который затем прослушивает диктовку и транскрибирует ее в требуемый формат для медицинской карты, и эта медицинская карта считается юридическим документом. В следующий раз, когда пациент посещает врача, врач попросит медицинскую карту или всю карту пациента, которая будет содержать все отчеты с предыдущих встреч. Врач может иногда повторно выписывать пациенту лекарства, просмотрев только медицинскую карту, хотя врачи предпочитают не выписывать рецепты, не посмотрев на пациента, чтобы установить, изменилось ли что-либо.
Очень важно иметь правильно отформатированный, отредактированный и проверенный медицинский документ транскрипции. Если медицинский транскрипционист случайно напечатал неправильное лекарство или неправильный диагноз, пациент может оказаться в опасности, если врач (или назначенное им лицо) не проверит документ на точность. И врач, и медицинский транскрипционист играют важную роль в обеспечении правильности и точности транскрибированной диктовки. Врач должен говорить медленно и кратко, особенно когда диктует лекарства или подробности о заболеваниях и состояниях. Медицинский транскрипционист должен обладать остротой слуха, медицинскими знаниями и хорошим пониманием прочитанного, а также проверять ссылки в случае сомнений.
Однако некоторые врачи не проверяют точность своих транскрибированных отчетов, и компьютер прикрепляет электронную подпись с отказом от ответственности, что отчет « продиктован, но не прочитан ». Эта электронная подпись вполне приемлема в юридическом смысле. [4] [11] Транскрибатор обязан транскрибировать дословно (именно то, что сказано) и не вносить никаких изменений, но имеет возможность отмечать любые несоответствия в отчете. В некоторых случаях врачи говорят нечетко, или голосовые файлы искажаются. Некоторые врачи ограничены во времени и должны быстро диктовать свои отчеты (как в отчетах ER). Кроме того, существует множество региональных или национальных акцентов и (неправильных) произношений слов, с которыми должен бороться MT. Крайне важно и большая часть работы транскрибатора — проверять правильное написание сложных медицинских терминов, лекарств, очевидных ошибок дозировки или диктовки, и в случае сомнений он должен «отметить» отчет. «Флаг» в отчете требует от диктатора (или назначенного им лица) заполнить пробел в готовом отчете, который был возвращен ему, прежде чем он будет считаться завершенным. Транскрипционистам никогда не разрешается угадывать или «просто вставлять что угодно» в транскрипцию отчета. Кроме того, медицина постоянно меняется. Новое оборудование, новые медицинские приборы и новые лекарства появляются на рынке ежедневно, и медицинский транскрипционист должен быть креативным и упорно (быстро) искать эти новые слова. МП должен иметь доступ к актуальной библиотеке или хранить ее в памяти, чтобы быстро облегчить вставку правильно написанного устройства.
Редактирование медицинской транскрипции — это процесс прослушивания файла с голосовой записью и сравнения его с транскрибированным отчетом этого аудиофайла, исправляя ошибки по мере необходимости. Хотя технология распознавания речи стала лучше понимать человеческий язык, редактирование по-прежнему необходимо для обеспечения большей точности. Редактирование медицинской транскрипции также выполняется для медицинских отчетов, транскрибированных медицинскими транскрипционистами.
Недавние [ временные рамки? ] достижения в технологии распознавания речи изменили должностные обязанности медицинских транскрипционистов, переместив их не только с транскрибирования, но и редактирования. Редактирование всегда было частью работы медицинского транскрипциониста; однако теперь [ когда? ] редактирование стало более строгим требованием, поскольку отчеты все чаще транскрибируются в электронном виде. При разных акцентах, артикуляциях и произношении технология распознавания речи все еще может иметь проблемы с расшифровкой слов. Вот тут-то и вступает в дело редактор медицинского транскрипциониста. Редакторы медицинской транскрипции будут сравнивать и корректировать транскрибированный файл с записанным голосом аудиофайлом. Работа похожа на медицинскую транскрипцию, поскольку редактирование будет использовать ножную педаль, а требования к образованию и профессиональной подготовке в основном такие же.
Требования к образованию и обучению для редакторов медицинской транскрипции очень похожи на требования к медицинским транскрипционистам. Многие редакторы медицинской транскрипции начинают как медицинские транскрипционисты и переходят к редактированию. Несколько одобренных AHDI школ медицинской транскрипции увидели необходимость в обучении редактированию медицинской транскрипции и включили редактирование в свои учебные программы. [12] Качественное обучение является ключом к успеху в качестве специалиста по медицинской транскрипции / медицинской документации. Также очень важно получить опыт работы во время обучения, чтобы работодатели были готовы нанимать недавно окончивших вуз студентов. Студенты, прошедшие обучение в «реальном мире», гораздо лучше подходят для отрасли медицинской транскрипции, чем те, кто этого не делает. [5]
Из-за растущего спроса на документирование медицинских записей страны начали передавать на аутсорсинг услуги по медицинской транскрипции. [13] Основной причиной аутсорсинга называют ценовое преимущество из-за дешевой рабочей силы в развивающихся странах и их валютных курсов по сравнению с долларом США. [14] [15]
Существуют острые споры по поводу того, следует ли передавать на аутсорсинг работу по медицинской транскрипции, в основном по трем причинам:
{{cite web}}: CS1 maint: numeric names: authors list (link)Правительство меняет позиционирование Барбадоса, чтобы он стал столицей медицинской транскрипции Карибского бассейна. Это было раскрыто вчера премьер-министром Дэвидом Томпсоном, когда он раскрыл планы по расширению обучения в этой области и привлечению большего числа предприятий, желающих открыть здесь дополнительные учреждения.